Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1402 - файл
.pdf
Чтобы можно было судить о недостатках и преимуществах
Пол
Всего
из них в возрасте
абс.ч.
%
до 20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
>70
Жен
50
73,5 1 6 7 14
12 7 3
Муж
18
26,5 - - 7 2 4 4
1
Всего
абс.ч
68 1 6 14
16
16
11
4
% 100,0
1,5
8,8
20,6
23,5
23,5
16,2
5,9
Заболевания
Всего
абс.ч.
%
https://t.me/medicina_free
симультанных операций при использовании их в лечении вентральных грыж в
сочетании с ЖКБ, острым и хроническим холециститом, мы выполнили
анализ результатов лечения 68 больных, оперированных по поводу ЖКБ, их
распределение по возрасту и полу представлены в таблице 4.2.1.
Таблица 4.2.1 – Распределение по полу и возрасту больных с ЖКБ
(контрольная группа)
Чаще госпитализированы женщины в сравнении с мужчинами и их
соотношение составило 2,7:1,0 и возраст поступивших колебался от 17 до 73
лет, но чаще поступали в возрасте старше 40 лет (47 чел. из 68). Острый
холецистит явился основанием для выполнения операции у 8 больных, а у 60
пациентов показанием для операции был хронический калькулезный
холецистит. В возрасте до 30 лет поступило 7 женщин и ни одного мужчины.
Мы также учли структуру и частоту сопутствующих заболеваний, которые
даны в таблице 4.2.2.
Таблица 4.2.2 – Структура сопутствующих заболеваний у больных ЖКБ
(контрольная группа)
81
Гипертоническая болезнь
6
8,8
КБС 7 10,3
Общий атеросклероз
7
10,3
Бронхолегочные заболевания
3
4,4
Сахарный диабет
3
4,4
Ожирение
4
5,9
Хронический гепатит
1
1,5
Зоб узловой
1
1,5
Всего
32
47,1
Тип доступа
Всего
абс.ч.
%
По Федорову
30
44,1
Верхне-срединный
18
26,5
Трансректальный
20
29,4
Итого
68
100,0
https://t.me/medicina_free
Наиболее часто обнаруживали гипертоническую болезнь, КБС и общий
атеросклероз. Сахарный диабет был у 3х больных и у 3х ожирение 2-3 степени
и по одному наблюдению выявлены гепатит и узловой зоб. В целом
сопутствующие заболевания обнаружены у 32 больных, что составило 47,1%.
Все поступившие были оперированы под эндотрахеальным наркозом. Из
верхне-срединного у 18 и трансректального доступа у 24, а у остальных
доступом по Федорову (табл. 4.2.3).
Таблица 4.2.3 – Доступы при выполнении холецистэктомии
82
У всех больных выполнена холецистэктомия в основном от шейки и
Типы операции
всего
из них возникли
осложнения
всего
абс.ч.
%
наг
ное
ние
инф
иль
трат
жел
чеи
стеч
ени
е
Холецистэктомия
66
97,1 1 2 1 4
Холецистэктомия в сочетании
с холедохолитотомией и
наружным дренированием
2
2,9 - - - -
Итого
68
100,0
1 2 1
4
(5,9%)
https://t.me/medicina_free
лишь у единичных больных (4 чел.) от дна. Типы выполненных операций
представлены в таблице 4.2.4.
Таблица 4.2.4 – Типы операций при желчнокаменной болезни,
осложненной холециститом (контрольная группа)
Анализ течения послеоперационного периода показал, что осложнения
наблюдались у 4 больных, что составило 5,9%, из них нагноение раны у одного
и у двух инфильтрат области операционной раны. Желчеистечение отмечено
в сроки до 5 суток, которое прекратилось самостоятельно. Повторная операция
не потребовалась, но более длительно находилась больная на стационарном
лечении (12 дней).
Мы оценили продолжительность операции, и она при остром
холецистите составила 72,4±1,18 минут, а при хроническом 69,7±1,27 минут,
т.е. практически продолжительность операции была одинаковой. При анализе
кровопотери также не отметили различий, она не превышала 100-150 мл.
83
также не обнаружены достоверные различия в сроках стационарного лечения.
https://t.me/medicina_free
Так, при остром холецистите пребывание в стационаре составило 7,8±0,21, а
при хроническом 6,9±0,27 койко-дней. Различия не достоверны.
Необходимо отметить, что подходы к показанию и выполнению, выбору
доступа и использование мер профилактики были одинаковыми в 2 лечебных
учреждениях (ГКБ №1 г. Бишкек и хирургическое отделение ЧООБ).
Таким образом, анализ контрольной группы оперированных по поводу
ЖКБ показал, что на оперативное лечение чаще поступали женщины, а возраст
оперированных у большинства превышал 40 лет. У всех произведена
холецистэктомия, а у двух холецистэктомия с холедохотомией и наружным
дренированием. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 4 из
68 оперированных, что составило 5,9%. Сроки пребывания в стационаре
составили при остром холецистите 7,8±0,21 и при хроническом 6,9±0,27
койко-дней.
4.3. Сравнительная оценка основных клинических показателей больных
основной и контрольной групп
РЕЗЮМЕ
Контрольную группу составили 145 больных, из них оперировано по
поводу вентральных грыж 77 человек и ЖКБ 68. Анализ продолжительности
операции при грыжесечении показал, что она составляла от 51,9±2,11 до
81,6±1,41 минут, а при ЖКБ при остром холецистите 72,4±1,41 минут, а при
хроническом 69,7±1,18 минут Кровопотеря при грыжесечении и
холецистэктомии не превышала 50-100 мл. Сроки стационарного лечения
после грыжесечении составляли от 5,7±0,31 до 7,1±0,36 койко-дней, а после
холецистэктомии при остром холецистите 7,8±0,21, а при хроническом
6,9±0,27 койко-дней. Осложнения после грыжесечения отмечены у 5 из 77
оперированных, что составило 6,4%. Полученные нами результаты были
сопоставлены с клиническими показателями больных, у которых были
произведены симультанные и изолированные операции (табл. 4.2.5).
84
Таблица 4.2.5- Продолжительность операции при симультанных
Тип операции
Симультанные
Изолированные
Холецистэктомия
84,2±1,12
61,5±2,12
Холецистэктомия
+дренирование холедоха
91,5 и 84 минут
86 и 79 минут
Группы
Симультанные
Изолированные
продолжитель
ность
сроки
стационар
ного
лечения
продолжитель
ность
сроки
стационар
ного
лечения
Пупочные
93,2±1,57
7,1±0,23
84,2±1,41
6,1±0,32
Послеоперацио
нные
97,2±1,12
7,4±0,32
72,1±1,45
6,6±0,52
Паховые
83,5±1,17
6,1±0,23
68,5±1,13
5,8±0,51
Грыжи белой
линии живота
74,2±1,12
5,1±0,17
61,4±1,52
5,2±0,13
https://t.me/medicina_free
вмешательствах и изолированных при ЖКБ.
В процессе выполнения симультанных и изолированных операций мы
сопоставили основные клинические показатели- это продолжительность
операции, кровопотеря, сроки стационарного лечения и частота возникших
осложнений. При этом рассматриваем группу больных, которым выполнены
операции по поводу сочетанных заболеваний и изолированных это-
грыжесечение и холецистэктомия. Обращает внимание то, что
продолжительность операции и сроки стационарного лечения при выполнении
симультанных операций увеличивались незначительно (табл.4.2.6).
Таблица 4.2.6- Основные показатели при симультанных операциях и
изолированных.
85
Выполненный анализ основных показателей, которые могли оценить
https://t.me/medicina_free
симультанные операции и изолированные показал, что при равнозначных
клинических показателях различия получены только в исходах оперативного
вмешательства. Так, отмечено, что продолжительность операции
увеличивалась при пупочных грыжах незначительно и сроки стационарного
лечения мало отличались и лишь при послеоперационных грыжах была более
продолжительная операция и срок оперативного лечения. Основными
преимуществами симультанной операции является то обстоятельство, что
больные однократно обследуются перед операцией, но в момент
вмешательства больные избавляются от 2-3х заболеваний и кроме того,
симультанные операции не только не увеличивают частоту осложнений, но
даже в ряде случаев частота осложнений ниже чем при выполнении
изолированных операций. Необходимо отметить, что выполнение
симультанной операции не требует длительного стационарного лечения, а
если изолированная операция выполняется последовательно из-за выявления
2-3х заболеваний, то это увеличивает существенно пребывание в стационаре,
повторное обследование и увеличение материальных затрат.
Кроме того, при анализе симультанных операций и последовательных,
где мы в выборе пластики использовали рекомендации Хитарьяна и соавт.
[142], и ни в одном случае не наблюдали повышения внутрибрюшного
давления, т.к. мы очень тщательно анализировали полученные результаты
сонографии и антропометрии, сопоставляли их с размерами грыж и общим
состоянием больных. Полученные нами данные подтверждают ценность этого
метода и является основанием для рекомендации использовать его в
герниопластике.
86
https://t.me/medicina_free
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние годы многие исследователи отмечают существенный рост
сочетанных заболеваний, особенно среди лиц пожилого и старческого
возраста. Так, вентральные грыжи различной локализации занимают одно из
ведущих мест среди хирургических больных, подлежащих оперативному
лечению, а также наблюдается рост заболеваемости желчнокаменной
болезнью, которая увеличивается почти вдвое каждые 10 лет. Немаловажное
значение имеет сочетание этих двух патологий, которые наиболее часто
выявляются у лиц пожилого и старческого возраста. Оба заболевания требуют
оперативного лечения и риск операции повышается с увеличением возраста и
многие исследователи на довольно частое сочетание этих патологий, а
симультанные операции у этой группы больных не превышают 3-6%. Рост
заболеваемости и частота осложнений обусловлены тем, что увеличивается
продолжительность жизни населения, растет число сопутствующих
заболеваний и имеет место нарушение иммунологической защиты среди
населения. Симультанные операции ранее чаще выполнялись при экстренных
заболеваниях, когда случайно обнаруживали сочетанную патологию, а в
последние годы всё чаще и чаще стали выполнять симультанные операции в
плановом порядке при сочетании двух и более болезней. Чаще всего этот вид
операции выполняли при сочетании гинекологических заболеваний,
желчнокаменной болезни, урологических, а также при хирургических. А что
касается вентральных грыж, то они как правило у каждого исследователя
составляли малочисленную группу, и судить об эффективности этих
вмешательств затруднительно.
В своей работе мы попытались дать оценку симультанных операций, в
основе которых было сочетание вентральных грыж различной локализации с
желчнокаменной болезнью. Под нашим наблюдением находилось 238
больных с сочетанными заболеваниями. Из них сочетание грыж и
желчнокаменной болезни, которым выполнены симультанные операции было
87
93 пациента. Для оценки результатов симультанных операций нами
https://t.me/medicina_free
обследованы и выполнены изолированные операции у 77 больных с
вентральными грыжами и 68 пациентов оперированы по поводу
желчнокаменной болезни. В обследовании больных использованы результаты
анамнеза болезни, данных объективного исследования, лабораторных
показателей и инструментального обследования. Выполнение МРТ
желчевыводящих путей перед планированием ЛХЭ позволило предотвратить
резидуальный холедохолитиаз.
Чтобы оценить результаты и эффективность симультанных операций мы
сопоставляли клинические показатели изолированных операций, такие как
характер сопутствующих заболеваний, продолжительность операции,
кровопотеря, сроки стационарного лечения и частота послеоперационных
осложнений.
Симультанные операции выполнены у 93 больных. При этом
преобладала частота пупочных и послеоперационных вентральных грыж и
реже наблюдали паховые грыжи и грыжи белой линии живота. Показанием
для операции служило наличие жалоб и объективных данных вентральных
грыж, а для выполнения холецистэктомии служило указание на частые
приступы печеночных колик, а при ультразвуковом исследовании выявляли
признаки хронического калькулезного холецистита и реже острого. На
оперативное лечение больные поступали в основном с жалобами на наличие
вентральных грыж, а при обследовании и тщательном сборе анамнеза
обнаруживали патологию желчного пузыря, и реже поступали больные по
поводу желчнокаменной болезни, а при обследовании выявляли вентральные
грыжи. И только 12 больных поступили с клиникой острого холецистита, и
при обследовании выявлены были вентральные грыжи и показания к их
оперативному лечению.
При выполнении симультанных операций мы отдавали предпочтение на
первом этапе выполнить холецистэктомию, а затем грыжесечение, хотя
88
многие исследователи рекомендуют начинать симультанную операции с
https://t.me/medicina_free
менее инфицированной операции. Но в нашем наблюдении этот принцип
выполнить оказалось невозможным. Холецистэктомию выполняли из трех
доступов: по Федорову, трансректальный и лапароскопический в зависимости
от расположения желчного пузыря, которое мы определяли до операции при
ультразвуковом исследовании. В большинстве случаев холецистэктомия
выполнялась от шейки и реже от дна. Подпеченочное пространство
обязательно дренировали, а затем переход на пластику грыжевых ворот.
Способы пластики зависели от типа грыжи, её локализации и размеров. Так,
при пупочных грыжах при использовании аутопластики отдавали
предпочтение методике Мейо и Сапежко, а также эти методики использованы
были при грыжах белой линии живота. При паховых грыжах чаще
использовали способ Бассини, реже по Постемпскому и Лихтенштейну.
Особую группу составляли послеоперационные вентральные грыжи, при
которых также применяли метод аутопластики и полипропиленовую сетку.
При выборе метода пластики мы пользовались методикой,
предложенной Хитарьяном и соавт. [142] по формуле, которая
предусматривала оценку коэффициента напряжения брюшной стенки для
предупреждения в послеоперационном периоде повышения внутрибрюшного
давления. Целесообразность основываться на этой разработке доказана
многими исследователями и наши результаты подтвердили это положение, ни
водном случае после операции не наблюдали компартмент-синдрома.
Полипропиленовую сетку применяли в двух вариантах:(один разработан
нами) укрепление грыжевых ворот, когда у больного отмечалась атрофия
мышечно-апоневротического слоя, в момент операции наблюдалось
расслоение ткани, а если выявляли коэффициент напряжения брюшной стенки
выше 2,10, то это требовало сохранения объема брюшной полости, и мы сетку
располагали так, чтобы неизменным оставался объем брюшной полости. Для
89
сохранения объема применяли также второй вариант, один из которых
https://t.me/medicina_free
разработан нами.
Анализ полученных результатов показал, что осложнения в
послеоперационном периоде имели место у 4х больных, летальных исходов
мы не наблюдали.
Полученные результаты мы сравнили с основными показателями,
которые мы получили у больных, у которых выполняли изолированные
операции грыжесечение или холецистэктомию, и при этом было установлено,
что продолжительность операции увеличивается незначительно, кровопотеря
невелика, а также незначительно увеличиваются сроки стационарного
лечения, но симультанные операции не увеличивают частоту
послеоперационных осложнений. Определить экономический эффект
симультанных операций в настоящее время затруднительно, так как различная
стоимость медикаментозных средств, нельзя учесть продолжительность
временной нетрудоспособности. Но ценность симультанных операций при
сочетании вентральных грыж и ЖКБ в том, что больные избавляются
одномоментно от 2-3х заболеваний и повторного обследования, что имеет
немаловажное значение для больного и стационара, в котором оперируются
больные. Так, если при симультанной операции пупочной грыжи и ЖКБ срок
стационарного лечения составляет 6,5±0,37 суток, то при последовательном
оперативном лечении срок увеличивается за счет каждого из изолированных
вмешательств. Также немаловажным обстоятельством является то, что
симультанные операции не увеличивают частоту осложнений в сравнении с
изолированными.
Таким образом, результаты наших исследований показали
целесообразность выполнения симультанных операций при сочетании
вентральных грыж с желчнокаменной болезнью и сопоставление с
изолированными операциями подтвердило целесообразность симультанной
операции, что и явилось решением цели и задач нашей работы.
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025