Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1402 - файл
.pdf
ГЛАВА 1. СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В
https://t.me/medicina_free
ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
В СОЧЕТАНИИ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1.
хирургии
сочетанных заболеваний, который связывают с увеличением
продолжительности жизни населения, так как чем старше возраст, тем больше
сочетанных заболеваний, со снижением иммунобиологической защиты и
влиянием внешней среды [99; 100].
По данным ВОЗ и многих авторов сочетанные заболевания, требующие
оперативного лечения, составляют 20-30%, а симультанные операции
выполняются не более 3-5 % [28; 95; 125] это связано с тем, что до настоящего
времени нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к выполнению
симультанных операций и, недостаточно изученными их результатами.
Сочетанные заболевания и их частота в абдоминальной
В последние годы большинство исследователей отмечает рост
В литературе отмечено увеличение числа больных с ЖКБ и частоты
осложнений, а также рост количества больных с наружными грыжами
брюшной стенки, наибольший удельный вес занимают паховые грыжи [113],
затем пупочные [71; 92; 93] и увеличивается количество больных с
послеоперационными вентральными грыжами [54; 64; 90; 178].
В литературе довольно широко представлены сведения о различных
способах оперативного лечения пупочных грыж с применением
лапаротомного доступа и эндовидеохирургических технологий с
использованием местных тканей для пластики грыжевых ворот, а также
протезирующие герниопластики [13; 24; 31; 71; 92; 93].
Несмотря на обширную литературу, посвященной оперативному
лечению пупочных, паховых грыж, в которой сообщается о различных
11
вариантах пластики [87; 153; 152; 156] лишь в единичных наблюдениях
https://t.me/medicina_free
отмечено выполнение грыжесечения в сочетании с другими операциями.
Отмечается также четкая тенденция к увеличению послеоперационных
вентральных грыж, лечение которых довольно сложное, особенно при
рецидивных грыжах и наличии сопутствующих заболеваний, требующих
оперативного лечения. Этот рост заболеваемости ряд исследователей [26; 80
90] связывают с возникновением послеоперационных раневых осложнений,
эвентрации, глубоким нагноением раны, атрофическими изменениями
передней брюшной стенки, увеличением внутрибрюшного давления и
факторами, влияющими на заживление раны [1; 38; 42; 53; 105].
Федосеев А.В. и соавт. [140] одной из причин послеоперационных грыж
считают недостаточное адекватное ушивание лапаротомной раны, авторы
разработали свою методику: после ушивания брюшины апоневроз ушивают
укрепляющими швами, расстояние между которыми 5см, а затем накладывают
непрерывный шов с расположением стежков в шахматном порядке, авторы
утверждают, что это снимает нагрузку на апоневроз и является хорошей
профилактикой послеоперационных грыж.
Houp W.W. et al. [170], Itatsu K. et al. [172] утверждают, что после
лапаротомных операций частота возникновения грыж составляет 20%, а по
данным Tsereteli L. et al. [197] ожирение увеличивает риск развития
послеоперационной грыжи в 4 раза.
Многие исследователи отмечают сложность оперативного лечения
послеоперационных вентральных грыж, особенно больших и гигантских
размеров. В их лечении предложено много методов, с применением пластики
собственными тканями брюшной стенки, применение кожных лоскутов, а в
последние годы широко применяются различного рода сетки (проленовые,
полипропиленовые), но ни один из методов не лишен такого недостатка, как
рецидив болезни [10; 51; 112; 146; 143].
12
В литературе имеются сведения о сочетании наружных грыж с ЖКБ, с
https://t.me/medicina_free
заболеваниями органов малого таза, но это в большинстве случаев наблюдения
в небольшом числе больных с другими хирургическими заболеваниями.
1.2. Симультанные операции, терминология, классификация
В литературных источниках симультанную операцию определяют под
различными названиями: сочетанные, одномоментные, одноэтапные,
обширные комбинированные, это одно оперативное вмешательство или две и
более операции, в которых одна из них считается основной, а другая
выполненная попутно [62; 166].
Термин «симультанная операция» в 1970 году был предложен
Reifferscheid [189], а в отечественной литературе Хнох Л.И. и Фельдшинер
И.Х. [144], авторы относят к этому виду операции, выполненные
одновременно на нескольких органах, по поводу различных заболеваний, не
связанных между собой внутренних органов.
Тоскин К.Д. и соавт. [135] относят к симультанным операциям
одномоментное проведение двух или нескольких операций по поводу
различных хирургических заболеваний, при которых необходимо оперативное
лечение.
Черных А.И. и соавт. [147] рекомендуют применить термин
«сочетанные операции», особенностью которых является одномоментное
лечение нескольких заболеваний. В то же время Житникова К.С. и соавт. [62],
Тимербулатов В.М. и соавт. [132] считают неправильными называть
сочетанными операциями, выполненные на разных органах при одной
патологии.
Адамян Л.В. и соавт. [6], Лагутина О.В. [77] утверждают, что в
гинекологии имеются различия в сочетанных и симультанных операциях. К
симультанным рекомендуют относить операции, выполненные одновременно
на разных органах и системах не связанных друг с другом, а к сочетанным
операциям, которые выполняются на разных органах малого таза при одном
анестезиологическом пособии и рекомендуют выделять основное
13
заболевание, которое представляет большую опасность для жизни, а
https://t.me/medicina_free
сопутствующее - фоновое заболевание. К настоящему времени четко дано
определение симультанным операциям – это оперативное вмешательство,
выполняемое одновременно на двух и более органах по поводу разных, не
связанных между собой заболеваний.
Необходимо отметить, что хирурги до середины 20 века довольно редко
выполняли симультанные операции в связи с продолжительностью операции
и высокого риска послеоперационных осложнений и летальностью, но с
накоплением клинического материала, достижениями анестезиологии и
реаниматологии появилась возможность выполнения этих операций в
широком плане. Разрабатывались показания, противопоказания, техника
операций, изучались финансовые затраты.
Разнообразие сочетанных заболеваний явилось основанием для
разработки многочисленных классификаций.
Поташов Л.В. и соавт. [111] предлагают выделить следующие виды
симультанных операций: плановые, предплановые и неожиданные. Авторы
отдают предпочтение плановым операциям, при которых можно выполнить
полное обследование больного, провести полноценную предоперационную
подготовку и избрать наиболее оптимальный метод операции.
Ходаков В.В. и соавт. [145] предлагают следующую классификацию:
А. Плановые вмешательства
Экстренные вмешательства
Б. Радикальные, паллиативные.
Детальное изучение анатомических областей послужило основанием
для разработки классификаций, в которых выделялись операции,
выполняемые на одной или различных анатомических областях [141; 163].
В литературе представлены классификации операций с учетом
показаний:
- абсолютные показания (по жизненным показаниям);
14
- превентивные (отказ от них может в последующем привести к серьезным
https://t.me/medicina_free
осложнениям);
- вынужденные (при случайных повреждениях соседних органов);
-профилактические (на вторично пораженных органах, в редких ситуациях, в
научных целях).
Однако, ряд исследователей считают ошибочным выделение
вынужденной и профилактической сочетанных операций, так как обе
операции означают одно и то же положение [96;128].
Lee Huu Nho [179] на основании анализа 285 сочетанных
абдоминальных операций предлагает следующую классификацию:
- симультанные операции малые (не оказывают влияния на степень риска
операции и минимально увеличивают операционную травму);
- симультанные вмешательства средней тяжести (увеличивается степень
операционной травмы, минимальное влияние на риски операции);
- симультанные операции высокой степени риска (тяжелая) операционной
травмы и развитие серьезных сопутствующих заболеваний).
Также на основании собственных клинических наблюдений Магомедов
А.З. [112] - предложил следующую классификацию:
1. По срочности: экстренные, плановые
2. По объему: малые, средние, значительные
3. По степени операционного риска: незначительные, умеренные,
значительные, чрезмерные.
Таким образом, ознакомление с литературными сведениями показало
большой интерес хирургов к симультанным операциям, что находит
подтверждение в трактовке терминологии и предложении множества
классификаций.
1.3. Показания и очередность операции при сочетанных заболеваниях
Немаловажное значение в исходе симультанных операций имеет четкое
представление о показаниях и противопоказаниях к данному типу операций.
15
Выявление двух и более заболеваний, требующих оперативного лечения, не
https://t.me/medicina_free
решает вопрос о симультанной операции.
Ряд хирургов воздерживаются от симультанных операций из-за
убежденности о более высоком операционном риске, росте травматичности,
увеличении продолжительности послеоперационного и анестезиологического
пособий, увеличение послеоперационных осложнений.
Однако, другие исследователи утверждают, что разделение
симультанной операции на последовательные этапы в ряде случаев могут
привести к осложнениям той болезни, операция которой была отменена [27;
169].
Достижения положительных результатов симультанных операций
можно добиться при рациональной организации плана подготовки и
выполнения операций, на что указывают многие исследователи [28; 99; 137;
138].
Очень важно выполнять тщательное обследование, запланировать
объем операции, ее последовательность, использовать меры профилактики
возможных осложнений со стороны каждого сочетанного заболевания,
выполнить предоперационную подготовку с учетом заболеваний подлежащих
оперативному лечению [74]. Необоснованное увеличение показаний к
выполнению симультанной операции, особенно у лиц старшего возраста с
декомпенсированными заболеваниями, является причиной развития тяжелых
осложнений, сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными [17; 46;
70; 124].
В плановой хирургии нередко в момент операции возникает
необходимость выполнения симультанной операции, что объясняется
недостаточным предоперационным обследованием. Расширение детального
предоперационного обследования дает возможность в 8,0-21,17% наблюдений
выявить сочетание абдоминальных и гинекологических заболеваний и
выполнить симультанную операцию [19].
16
Ряд исследователей утверждает, что показания к неотложным
https://t.me/medicina_free
симультанным операциям должны быть сужены, и они должны выполняться
лишь в тех случаях, когда сочетание заболеваний может привести к фатальным
осложнениям в послеоперационном периоде. Так, К.В. Пучков и соавт. [116;
117], утверждают , что абсолютным показанием для симультанной операции в
экстренной хирургии является наличие двух и более экстренных
конкурирующих заболеваний, требующих оперативного лечения.
В настоящее время с разработкой и внедрением малоинвазивных,
эндовидеохирургических технологий показания для выполнения
симультанной операции постепенно увеличиваются [83; 121].
По данным ряда исследователей [69; 163] противопоказания к
симультанным операциям делятся на абсолютные и относительные:
Абсолютные:
-тяжелое состояние пациента
-массивный гнойно-деструктивный процесс
-генерализованный патологический процесс
-конкурирующие экстрагенитальные патологии в фазе декомпенсации
Относительные:
-ургентность хирургической операции
-онкологический процесс 3-4 стадии
-травматичность и сложность операции
-проведение химиотерапии на дооперационном этапе
- лица старше 65 лет
-нарушение жирового обмена, 3-4 степени.
Некоторые исследователи при выполнении симультанных операций
кроме показаний и противопоказаний рекомендуют строго учитывать условия
их выполнения [19; 23; 75]. Операции должны выполняться
высококвалифицированными хирургами, владеющими техникой выполнения
основного и сопутствующего заболевания, и решение о ее целесообразности
должно осуществляться совместно с анестезиологом-реаниматологом, а при
17
гинекологической патологии с гинекологом. Также необходимо учитывать
https://t.me/medicina_free
степень операционного риска. Маховский В.В. и соавт. [86] предложили
использовать разработанную ими классификацию по степени риска:
Незначительный, умеренный, значительный и чрезмерный. Эти степени
основаны на 4 критериях:
1. Объем и травматичность операции;
2. Особенности сочетанных заболеваний;
3. Характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;
4. Возраст больных.
Немаловажное значение в выполнении симультанных операций имеет
прогнозирование безопасности операции. В этом плане используются бальные
оценки [57; 113; 151], шкала Apache-2 [9].
При планировании симультанной операции необходимо хирургу и
анестезиологу решить вопрос о выборе метода обезболивания, но в этом плане
среди хирургов нет единого мнения. Так, Маматов Э.М. и соавт. [3], Лагутина
О.В. [77] Тимербулатов В.М. и соавт. [132] отдают предпочтение
эпидуральному обезболиванию, обосновывая возможностью ранней
активации, меньшей кровопотере и безопасностью метода у лиц пожилого и
старческого возраста со многими сопутствующими заболеваниями. Но
большинство используют эндотрахеальный наркоз [45; 98; 110].
Большое значение в исходе симультанной операции имеет выбор
наиболее рационального доступа и последовательность выполнения операции
[68; 190]. В большинстве случаев при грыжах небольших размеров
используют методы аутопластики, а при больших и гигантских грыжах
необходимо применение сетчатых эндопротезов.
В лечении паховых грыж предложено большое количество методов с
применением пластики передней, задней стенки пахового канала и с
использованием сетчатого эндопротеза – методика Лихтенштейна.
Детальному анализу выбора метода операции и частоты рецидива посвящены
работы многих исследователей [56; 113; 130; 134]. Авторы располагали
18
большим количеством наблюдений за больными с паховыми грыжами (от 298
https://t.me/medicina_free
до 415 чел.) и утверждают, что при паховых грыжах I и II типов обосновано и
приемлемо применение натяжных методик с укреплением задней стенки
пахового канала. При больших паховых и пахово-мошоночных грыжах
операцией выбора является пластика по Лихтенштейну с использованием
сетчатого протеза [133]. Наряду с открытыми лапаротомными методами в
лечении грыж применяется и видеоэндоскопическая аллогерниопластика.
Михин И.В. и соавт. [91] обобщили литературные сведения отечественных и
зарубежных авторов и отметили, что эти операции малотравматичны и
высокоэстетичны, их можно применять при двустороннем поражении и
симультанных вмешательствах с меньшей частотой развития инфекции,
сокращают сроки стационарного лечения. Несмотря на преимущества этих
операций они используются редко. По мнению авторов это связано не только
с более высокой стоимостью, сколько с технической сложностью выполнения
этих операций, требующих определенных знаний по особенностям анатомии
и владения навыками. Для решения этой задачи необходимо непрерывное
обучение хирургов.
В литературе достаточно внимания уделено оперативному лечению
пупочных грыж, которые также занимают немалый удельный вес. В лечении
этой локализации также предложено ряд вариантов пластики [7; 39; 48; 159], в
последние годы более широко применяются ненатяжные методы с
использованием эндопротеза [5; 12; 40; 122; 191; 198] авторы применили
различные варианты расположения эндопротезов, изучили отдаленные
результаты и отметили преимущества перед натяжными методами [24; 50].
Также при грыжах белой линии живота используются методы
аутопластики и применение эндопротезов, и все исследователи отмечают, что
результаты зависят от выбора метода пластики с учетом размера грыж,
состояния передней брюшной стенки [155; 164; 182].
Большое количество исследований посвящено оперативному лечению
послеоперационных вентральных грыж. Этот вид грыж занимает одно из
19
первых мест из числа всех наружных грыж живота и что очень важно,
https://t.me/medicina_free
количество больных прогрессивно увеличивается. После открытых
хирургических вмешательств вентральные грыжи возникают в 2-20% [63; 177;
179; 195] и их причинами являются нарушения в технике закрытия раны,
раневая инфекция в послеоперационном периоде, а также наличие факторов
риска (ожирение, сахарный диабет, пожилой возраст).
Тарасова Н.К. и соавт. [131] представили анализ причин рецидива
послеоперационных грыж и отметили, что пластику при послеоперационных
грыжах необходимо выполнять только с применением синтетических
имплантатов, с субмускулярным расположением, сетки должны быть
достаточного размера, необходимо убеждать больных носить бандаж после
операции. Невыполнение этих требований приводит к рецидиву грыжи. На эти
обстоятельства указывают и другие авторы [165; 178; 188; 196].
Методика аутопластики используется в основном при малых размерах
послеоперационных грыж, а при средних и больших размерах большинство
хирургов применяют различные типы сетчатых эндопротезов с вариантами
расположения сеток и методов их фиксации [60; 126; 173], авторы изучили
отдаленные результаты и показали эффективность метода в лечении этой
группы пациентов.
Ряд исследователей указывают на необходимость четкого знания
особенностей анатомии брюшной стенки, возраста и сопутствующих
заболеваний и механизма возникновения грыж [158; 185; 194].
Необходимо отметить, что хирурги Кыргызской Республики
продолжают совершенствовать методы применения сетчатых эндопротезов.
Одним из первых был хирург Кубышкин В.А. [72], который разработал и
использовал капроновые и нейлоновые сетки при гигантских
послеоперационных грыжах и сеткой полностью замещал грыжевые ворота,
сохраняя объем брюшной полости. Сетку фиксировали к реберным дугам и
крылу подвздошной кости. Автор детально отработал каждый этап операции
и получил хороший результат, но при применении этого материала, если
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025