Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1402 - файл
.pdf
Вправимые
56
60,2
39 3 13
1
Невправимые
31
33,3
11
18 - 2
Ущемленные
6
6,5
4 2 -
-
Итого
93
100,0
47
30
13
3
В результате обследования больных с сочетанными заболеваниями и с
Больной
объективный осмотр
анамнез
лабораторное
исследование
при УЗИ
камни в
желчном
пузыре.
неосложненная ЖКБ
грыжесечение
аутопластика
инструментальное
исследование
ЖКБ и грыжи брюшной стенки
вправимая и невправимая
приступы
печеночной
колики.
боли после
приема пищи.
укрепление
сеткой
полное
замещение
сеткой
https://t.me/medicina_free
учетом их состояния мы построили алгоритм показаний для оперативного
лечения двух патологии и противопоказания (рис. № 3.1.1.).
Рисунок № 3.1.1. Алгоритм симультанной операции.
51
Операция Холецистэктомия.
доступ
доступы
трансрект
альный
по
Федорову
верхне -
срединный
верхне-
срединная
срединная
в правой
подвздошной
области
нижне-
срединная
https://t.me/medicina_free
При выявлении у больных с вентральными грыжами ЖКБ мы
подвергали оперативному лечению лишь тех пациентов, у которых были
неосложненные формы заболевания. ЖКБ считали необходимым выполнить
симультанную операцию, только при неосложненной форме, но с
клиническими проявлениями заболевания (частые приступы печеночной
колики, появления боли после приема пищи, а при УЗИ обнаруживали наличие
конкрементов в желчном пузыре и хронический воспалительный процесс в
стенках пузыря. Вентральные грыжи считали возможным выполнять
симультанную операцию при не ущемленных, не вправимых грыжах, а при
ущемлении в исключительных случаях использовали оперативное лечение,
при сроке ущемления не более 2 часов. Противопоказанием для операции
считали осложненную форму ЖКБ и такие осложнения вентральных грыж, как
ущемления более 2 часов, воспаления грыжевого мешка. Доступ при
симультанных операциях для выполнения грыжесечения избирался в
зависимости от локализации грыж: верхнесрединный, средне-срединный,
нижнесрединный и в правой подвздошной области. Для холецистэктомии
учитывали расположение желчного пузыря: при высоком трансректальный
или по Федорову, а при расположении пузыря ближе к средней линии живота
52
– верхнесрединный. Разработанные доступы обеспечивали свободное
https://t.me/medicina_free
выполнение холецистэктомии и грыжесечения.
В процессе работы мы рассмотрели результаты оперативного лечения
вентральных грыж в сочетании с ЖКБ раздельно в каждой группе в
зависимости от локализации грыж.
В оперативном лечении при выполнении симультанных операций
холецистэктомию выполняли из 3х доступов. Предварительно перед
операцией выполняли УЗИ для определения расположения желчного пузыря.
При ультразвуковом исследовании наносили контуры желчного пузыря на
кожу и если желчный пузырь располагался высоко в подреберье, то доступ
был параректальный, а если желчный пузырь располагался ближе к средней
линии, то доступ был верхнесрединным или подреберным по Федорову.
Расположение желчного пузыря имело значение и для выбора доступа в том
плане, чтобы выполнить холецистэктомию и грыжесечение из одного доступа
или раздельно из 2 х доступов. Из одного доступа операция выполнена у
62(66,7%), из двух у 31 (33,3%).
Операции выполнялись лапаротомным доступом чаще и реже
лапароскопически. Холецистэктомию проводили от шейки с раздельной
обработкой артерии и протока, реже от дна.
У ряда больных (8чел.) операция осуществлялась лапароскопическим
доступом, методика этой операции была следующей:
Под эндотрахеальным накрозом (положение больного на спине, со
сведенными ногами) после обработки операционного поля создавали
карбоксиперитонеум через иглу Вереша, путем трансумбиликального разреза,
затем 10 мм троакар, через который вводили эндовидеолапароскоп. Первым
этапом выполняли ревизию органов брюшной полости, а затем под контролем
лапароскопа устанавливали еще дополнительно два троакара, в эпигастрии 10
53
мм троакар, правее и ближе к круглой связке печени. Следующий троакар 5
https://t.me/medicina_free
мм устанавливали ниже реберной дуги не менее чем на 2-3 см по
среднеключичной или передне-подмышечной линии. Затем переводили
операционный стол в положение Фовлера под углом 20-30* и поворачивали
больного на левый бок. При выявлении спаек между желчным пузырем и
окружающими тканями пузырь освобождали от спаек острым путем, а затем
при помощи электрокоагулятора и диссектора обнажали элементы
треугольника Кало применяя технику «хобот слона» с рассечением брюшины
в области шейки пузыря с тщательным поэтапным гемостазом. Затем
проводили скелетирование пузырной артерии и пузырного протока с
последующим их клипированием (проксимально две, дистально одну клипсу
накладываем на пузырный проток и по одной проксимально и дистально на
пузырную артерию). Проток и артерию между клипсами пересекаем, а затем
удаляем желчный пузырь с обязательной коагуляцией ложа желчного пузыря.
После холецистэктомии подпеченочное пространство и ложе желчного
пузыря орошаем 50% раствором димексида, желчный пузырь удаляем через
эпигастральную рану. Обязательный контроль на гемо-и холестаз, а затем
подпеченочное пространство дренируем микроирригатором через 5мм порт в
правом подреберье и фиксируем. Под контролем камеры удаляем все
троакары, а затем удаляем камеру после контрольного осмотра брюшной
полости и ложа желчного пузыря. Раны ушиваем с обязательным резиновым
выпусником, который удаляем через 24-48 часов.
В ликвидации грыжевых ворот нами использованы аутопластика,
сетчатые протезы в 2х вариантах для сохранения объема брюшной полости и
в 2х вариантах для укрепления грыжевых ворот полипропиленовой сеткой.
Мы использовали полипропиленовую сетку, учитывая то
обстоятельство, что большинство исследователей отмечают благоприятные
исходы при ее применении и редко возникают раневые осложнения.
54
3.2. Результаты симультанных операций при сочетании пупочных грыж
Размер
Всего
абс.ч.
%
Малые
14
29,8
Средние
17
36,2
Большие
12
25,5
Гигантские
4
8,5
Всего
47
100,0
https://t.me/medicina_free
с желчнокаменной болезнью.
Под наблюдением находилось 47 больных, у которых обнаружена
пупочная грыжа в сочетании с желчнокаменной болезнью. Их размеры
представлены в таблице 3.2.1.
Таблица 3.2.1- Размеры пупочных грыж.
Необходимо отметить, что среди поступивших преобладали больные со
средними размерами, у которых величина грыж была от 5 до 10 см, и они
составили 36,2%. Несколько меньше удельный вес занимали пациенты с
малыми размерами (29,8%), и гигантские грыжи имели место у 4 поступивших
(8,5%). Мы оперировали больных довольно часто с малыми размерами грыж
и считали обязательным выполнить им операцию, так как большинство
исследователей и наши наблюдения показали, что величина пупочных грыж
довольно быстро увеличивается и имеет тенденцию к возникновению
осложнений.
Меры профилактики осложнений при симультанной операции.
55
Перед операцией больные обследованы в большинстве случаев
https://t.me/medicina_free
амбулаторно для снижения частоты госпитальной инфекции, так как многими
исследователями установлено, что чем продолжительнее больные находятся в
стационаре до операции, тем чаще воспалительные осложнения. С целью
снижения контаминации области операции и операционной раны
использовали раствор димексида, который обладает высоким бактерицидным
действием и к тому же установлено, что он оказывает и болеутоляющий
эффект. Все исследователи указывают, что при любой операции к концу ее
завершения необходимо применить орошение раны раствором антибиотика,
антисептика или просто физиологическим раствором хлорида натрия, но
большинство хирургов применяют озонированные растворы различной
концентрации, учитывая многокомпонентное действие озона. Мы в своей
работе из-за отсутствия озонаторов остановились на растворе димексида и его
применение оказалось оправданным.
Также мерой профилактики осложнений являлось периоперационное
введение антибиотика (цефазолин 1,0 в/в стр.), учитывая то обстоятельство,
что в течение первых суток после операции имеет место наибольший риск
обсеменения раны.
Еще одной мерой профилактики являлось дренирование подкожножировой клетчатки для профилактики раневых осложнений и контроль за
течением раневого процесса (УЗИ). После фиксации полипропиленовой сетки,
а также и после аутопластики на протяжении 3-4 суток вводили в
микроирригатор 10-15 мл. раствора димексида и дренажи удерживали не более
5-7 суток. Обязательное контрольное ультразвуковое исследование
обеспечивало своевременное выявление осложнений, особенно раневых
(серома, гематома). С целью профилактики компартмент-синдрома
использована методика Хитарьяна А.Г. и соавт. [142], которая как мы
убедились является хорошей мерой профилактики этого осложнения.
56
Оперативному лечению на желчных путях мы подвергали больных,
Типы операций
Всего
из них возникло
осложнений
абс.ч
%
серома
инфильтрат
Холецистэктомия+аутопластика
из них:
по Мейо
по Сапежко
по Лексеру
31
15
6
10
65,9
1
1
Холецистэктомия+сетка
из них:
Холецистэктомия+сетка для
укрепления грыжевых ворот
16
12
29,6
https://t.me/medicina_free
которые отмечали наличие жалоб на периодически возникающие боли в
правом подреберье, особенно после погрешности в диете, а при
ультразвуковом исследовании обнаруживали признаки хронического
калькулезного холецистита.
При сочетании желчнокаменной болезни с пупочной грыжей выполняли
аутопластику и у ряда больных использовали полипропиленовую сетку.
(табл.3.2.2.).
Таблица 3.2.2- Симультанные операции при сочетании пупочных грыж с
ЖКБ (n-47).
57
Холецистэктомия+сетка с
сохранением объема брюшной
полости
4
Из числа поступивших больных желчнокаменной болезнью в сочетании
https://t.me/medicina_free
с пупочной грыжей аутопластика использована у 31 (65,9%). Из методов
аутопластики в большинстве случаев мы отдавали предпочтение методу Мейо,
это в основном при средних размерах пупочной грыжи. Метод Сапежко
использован у 6, и по Лексеру при малых размерах грыж операция выполнена
у 10 пациентов.
Холецистэктомия в сочетании с грыжесечением с применением сетки
произведена у 16 больных, из них у 12 сетка использована для укрепления
грыжевых ворот, а у 4 при гигантских грыжах сетка применена для сохранения
объема брюшной полости.
Выбор метода пластики осуществлялся исходя из показателей
коэффициента напряжения брюшной полости. Если коэффициент составлял
2,09, то сетка использовалась для укрепления грыжевых ворот, а если
коэффициент превышал 2,10, то сетка располагалась так, чтобы прежним
оставался объем брюшной полости. Из одного доступа холецистэктомия и
грыжесечение выполнены у 31 (65,9%), и из двух доступов у 16 (34,1%).
Анализ результатов применения симультанных операций в этой группе
показал, что у больных с применением сетки осложнения не наблюдались ни
у одного больного. А при использовании аутопластики осложнения возникли
у 2х больных, что составило 3,7%.
В этой группе определили продолжительность операции и сроки
стационарного лечения. (табл. 3.2.3).
58
Таблица 3.2.3- Продолжительность операции и сроки стационарного
Тип пластики
Продолжительность
операции (минуты)
Сроки стационарного
лечения (сутки)
Аутопластика, n-31
84,2±3,12
6,2±0,54
Сетка для укрепления
грыжевых ворот, n-12
93,8±4,12
6,5±0,37
Сетка для полного
замещения грыжевых
ворот, n-4
101,4±3,17
7,8±0,41
https://t.me/medicina_free
лечения симультанных операций при сочетании вентральных грыж с
ЖКБ.
В целом продолжительность по этой группе составила 98,3±2,16 минут,
а стационарное лечение 7,4±0,28.
Анализ продолжительности операций при сочетании пупочной грыжи и
ЖКБ показал, что время операции и сроки лечения увеличивались
незначительно, что подтверждает целесообразность применения
синтетических протезов. А в целом для всей группы продолжительность
операции составила 98,3±2,18, а срок стационарного лечения 7,2±0,19 койкодней.
Приводим наблюдение, в котором даны этапы операции при пупочной грыже.
Больной С-в Д.М., 62 года, история болезни № 24263-2022/1336, поступил
25.11.2022 с жалобами на боли и грыжевое выпячивание в области пупка.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, положение
активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые.
Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные,
59
патологических шумов нет. Лабораторные данные: отклонений от нормы не
https://t.me/medicina_free
выявлено.
Status localis: При осмотре в пупочной области имеется грыжевое
выпячивание размером 10.0х7.0 см. При пальпации мягкой консистенции,
безболезненное, легко вправимое в брюшную полость. После обследования
поставлен диагноз: Пупочная грыжа. На основании показателей сонографии
и антропометрии с учетом локализации пупочной грыжи вычислен
коэффициент напряжения брюшной стенки, который составил 2,06, что
являлось основанием для выполнения симультанной операции с уменьшением
объема брюшной полости. Этапы операции даны на рис. 3.2.4.
Грыжевые ворота выделены Швы на грыжевые ворота
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025