Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1402 - файл
.pdf
возникало воспалительное осложнение, то удаление сетки нередко
https://t.me/medicina_free
сопровождалось осложнением, которое требовало длительного лечения.
Методика широкого применения не нашла. Хирурги продолжали поиск более
эффективных способов, что нашло отражение в работах Бондарчука А.В. [29],
Абдыкалыкова К.О. [2], Токтогулова О.Ж. [134], авторы использовали
полипропиленовые сетки с различным расположением и фиксацией и
получили удовлетворительные результаты.
В литературе уделено внимание и оценке используемых эндопротезов,
их влияние на течение раневого процесса [41; 88; 107; 120; 136; 147; 157; 161;
167; 168; 186;].
Klinge U, Weyhe D. [175], Zhu L.M. [201] указывают, что при
использовании любого сетчатого протеза наблюдается воспалительная
реакция и поэтому должны выполняться меры, направленные на
предотвращение прогрессирования воспалительного процесса.
Бабиченко И.И. и соавт. [16], Паршиков Б.В. и соавт. [107], Азимов Р.А.и
соавт. [9], Moreno-Ega A.et al [183], Kockerling F [176] детально изучили
течение раневого процесса при использовании сетчатых имплантатов с
титановым покрытием и титановых нитей и утверждают, что при их
использовании возникает меньшая воспалительная реакция и не приводит к
увеличению частоты осложнений в ближайшие сроки после операции, но
стоимость этих протезов более велика.
Попов А.Ю. и соавт. [110] представили результаты лечения
послеоперационных вентральных грыж у 680 больных с применением
аутопластики и сетчатых эндопротезов и отметили более низкую частоту
осложнений при применении эндопротезов.
Суковатых Б.С. и соавт. [128] в лечении средних и больших вентральных
грыж различной локализации (пупочных, белой линии живота,
послеоперационных) использовали стандартный эндопротез, состоящий из
монофиламентных полипропиленовых мононитей и легкий усиленный
эндопротез - новый сетчатый эндопротез из монофиламентных мононитей,
21
состоящий из горизонтально расположенных основных и узких усиленных
https://t.me/medicina_free
нитей. В процессе лечения исследовали количество лейкоцитов, температуру,
количество отделяемого и его цитоз, УЗИ и качество жизни. Полученные
результаты подтвердили достоверные преимущества применения усиленных
эндопротезов.
Анализ литературных сведений показал, что при любой локализации
грыж необходимо избрать наиболее адекватный метод оперативного лечения
и при этом немаловажное значение имеет выбор пластики в том плане, что
необходимо сохранить объем брюшной полости или можно использовать
методы, уменьшающие объем. Если не учитывать эти обстоятельства, то
послеоперационный период может осложниться повышением
внутрибрюшного давления, что приведет к острой сердечно-сосудистой,
дыхательной или даже полиорганной недостаточности, что является причиной
смерти. Немаловажное значение все хирурги, выполняющие симультанные
операции уделяют выбору метода пластики и сочетания операции. В этом
плане используется бальная система, которую при симультанных операциях
использовали Шаршенов А.К. и соавт. [151]; Лагутина О.В. [77], и по
количеству баллов выполняли операции. Эта бальная система пригодна лишь
в том случае, если имеет место сочетание заболеваний различных органов и
систем (не менее трех), а если симультанная операция выполняется только при
наличии двух заболеваний, то бальная система не пригодна.
Также в решении выполнить операцию с сохранением объема брюшной
полости или только выполнить пластику без риска повышения
внутрибрюшного давления используются результаты КТ. Выполняют расчет,
какой объем занимает грыжа по отношению к объему брюшной полости.
Метод достаточно информативный, но дорогостоящий. Поэтому в широком
плане не используется. Учитывая эти обстоятельства Хитарьян А.Г. и соавт.
[142] на основании математических вычислений показателей сонографии и
антропометрии разработали коэффициент напряжения брюшной стенки с
учетом локализации грыжи. Эту методику применил в своей работе в лечении
22
послеоперационных вентральных грыж ряд хирургов [2; 29; 66; 134], и
https://t.me/medicina_free
отметили ценность этого метода. Этот показатель использовали и мы в своей
работе. Особое внимание к выбору метода герниопластики связано с тем, что
в послеоперационном периоде, особенно при больших и гигантских грыжах
при неадекватном выборе пластики имеется риск повышения
внутрибрюшного давления с последующим развитием синдрома
внутрибрюшного давления (название «Аbdominal Compartment Syndrome»).
Это тяжелое осложнение, требующее сложного лечения и далеко не всегда
заканчивающееся благоприятным исходом [59; 180].
Ниязов Б.С. и соавт. [99] детально проанализировали отечественную и
зарубежную литературу, посвященную повышенному внутрибрюшному
давлению при различных заболеваниях. Авторы изложили причины
возникновения этого осложнения, методы диагностики и способы,
направленные на ликвидацию этого осложнения. Авторы отмечают, что при
обнаружении признаков синдрома необходимо срочно выполнять
декомпрессивные вмешательства.
1.4.
Эффективность симультанных операций
В последние годы с развитием анестезиологии и реаниматологии, а
также с внедрением новых технологий появилась возможность выполнения
симультанных операций, при которых больные избавляются одномоментно от
двух и более заболеваний. Эти операции выполняли и ранее, но в основном
при экстренных операциях, когда в момент операции хирург обнаружил еще
одно заболевание, которое требует оперативного вмешательства.
После симультанных операций также возникает ряд осложнений, чем
травматичнее операция и больший объем вмешательства, тем чаще
наблюдаются послеоперационные осложнения [19; 141; 181].
Эти операции выполняются чаще лапаротомным доступом, при котором
частота осложнений колеблется от 4 до 18% [100; 101], а летальность 1-10 %.
Но по мере совершенствования техники операций и ведения
послеоперационного периода частота осложнений постепенно снижается и
23
кроме того, все хирурги утверждают, что она при симультанных операциях не
https://t.me/medicina_free
выше, чем при выполнении операций поэтапно [188].
Разработка и внедрение эндовизуальной техники способствовало
снижению частоты осложнений и летальности, которые не превышают 0,5-1
% [76; 148; 192]. С внедрением эндовидеохирургических технологий стали
выполнять и симультанные операции, причем и при воспалительных
заболеваниях [33; 79; 115; 184; 193]. Так, Осипов Б.Б. [103; 104], Галимов О.В.
и соавт. [35], Ikard R.W. [171] сообщают о благополучных исходах при
выполнении симультанных операций при остром холецистите, но сочетание
холецистэктомии с грыжесечением у авторов было у небольшого числа
больных.
По материалам Осипова Б.Б. [104] операция выполнена у 145 больных,
из них с пупочными грыжами было 70 пациентов, послеоперационными 7,
паховыми 2. Автор отметил частоту осложнений после симультанных
операций, выполненных лапароскопически у 6% больных, а при
лапаротомном у 6,9%. Различия не существенные. Авторы, применявшие
симультанные операции лапароскопически, считают противопоказанием для
этой операции недостаточность иммунной системы организма, тяжесть
состояния по вычисляемому индексу ApAche-2, а также выраженные
воспалительные изменения в зоне сочетанного вмешательства.
Жидков С.А., Третьяк С.И. [61], Кащеев В.И. [67] считают возможным
выполнение ЛХЭ в сочетании с другими патологиями и у больных старшего
возраста, но обязательно с учетом характера сопутствующих заболеваний.
Большинство хирургов отмечают, что при выполнении симультанных
операций продолжительность вмешательства увеличивается незначительно.
По данным Ниязбекова К.И. и соавт. [97] при операции ЖКБ в сочетании с
операцией на желудке и кишечнике продолжительность операции
увеличивается на 20-30 минут, а по сведениям Лагутиной О.В. [77],
Мансуровой Г.Т. [84], Ничитайло М.Ю. [96] при сочетании ЖКБ с кистами
24
яичников не более 15-20 минут. Ещё меньше сроки при операции с
https://t.me/medicina_free
использованием видеоэндоскопических технологий [18].
К преимуществам симультанных операций относится и существенное
уменьшение сроков стационарного лечения. Ранняя трудовая реабилитация и
повышение экономической эффективности, что очень важно в период
экономического кризиса. Многие исследователи определяли прямые и
косвенные затраты при выполнении симультанных и поэтапных операций. Это
положение нашло отражение в работе и хирургов Кыргызской Республики и
стран СНГ [4; 77; 98; 123]. Также отмечено повышение социально-
экономической эффективности за счет интенсивной эксплуатации коечного
фонда больницы.
Таким образом, анализ результатов симультанных операций показал,
что эти операции избавляют больного одномоментно от нескольких
хирургических заболеваний, устраняют риск повторного вмешательства и
связанных с ними послеоперационных анестезиологических осложнений,
значительно реже после операции обостряются сопутствующие патологии,
которые могут влиять на исход не только операций, но и заболевания,
увеличивается хирургическая активность, не увеличивается частота
послеоперационных осложнений, заметно увеличивается экономическая
эффективность хирургического лечения [36; 133].
Также к преимуществам симультанных операций относится и то, что
при этом щадится психика больного, он однократно проходит обследования и
подготовку к операции. Все это подтверждает необходимость тщательного
обследования каждого поступившего больного на оперативное лечение по
поводу заболеваний органов брюшной полости, чтобы заранее спланировать
подготовку к операции и наметить объем планируемой операции.
В литературе представлен обширный материал по использованию
симультанных операций лапаротомным доступом или с применением
видеохирургических технологий и хотя, сообщения основаны на большом
клиническом материале, исследования при наружных грыжах сочетаются с
25
патологией не только брюшной полости, но и с заболеваниями органов малого
https://t.me/medicina_free
таза, такое же положение и при ЖКБ, при котором операции чаще сочетаются
с операциями по поводу заболеваний малого таза.
Симультанным операциям, и их эффективности посвящены работы и
исследования в Кыргызской Республике. Так, Ниязбеков К.И. [98] представил
результаты симультанных операций, выполненных у 51 больного, из них у 14
грыжесечение в сочетании с резекцией желудка (21 чел.), а у 16 с
холецистэктомией. Автор определил экономический эффект: при сочетании
резекции желудка и холецистэктомии экономия на одну операцию составляет
803,2 сом, а при холецистэктомии в сочетании с грыжесечением 131,1 сома.
Джаныбаев К.А. [44] оценил результаты симультанных операций у больных с
патологией мочеполовой системы и других органов. Автор наблюдал 70
больных, у которых были выполнены симультанные операции, при этом
отметил, что более часто заболевания мочеполовой системы сочетались с ЖКБ
(31 чел.) и редко с наружными грыжами живота (10 чел.), а у остальных
различные патологии.
Необходимо отметить, что у большинства авторов грыжи составляли
небольшой удельный вес, и результаты рассматривались в целом по группе без
учета локализации (пупочная, послеоперационная, паховая), чаще отмечали
ЖКБ в сочетании с другой патологией (с гинекологическими заболеваниями
или патологиями мочеполовой системы), у многих исследователей не было
пациентов, у которых основной патологией были наружные грыжи живота,
поэтому судить об эффективности симультанных операций при грыжах судить
затруднительно.
Важно подчеркнуть, что большинство симультанных операций при
грыжах выполняются в плановом порядке, реже при острых заболеваниях и
еще реже, если наличие грыжи сочетается с острым холециститом, так как
здесь есть риск возникновения воспалительных осложнений, при появлении
которых в отдаленном послеоперационном периоде развивается рецидив
26
грыжи. Эти группы больных требуют особого внимания к мерам
https://t.me/medicina_free
профилактики, чтобы предотвратить развития осложнений (15; 160; 180].
Рамазанова А.Р. и соавт. [119] наблюдали 24 больных, которым были
выполнены симультанные операции, из них у 20 холецистэктомия по поводу
острого холецистита в сочетании с грыжесечением, и это были лица пожилого
и старческого возраста. Осложнения после операции имели место у 12%
пациентов. Авторы утверждают, что симультанные операции можно
выполнять и у лиц старшего возраста, что эти вмешательства незначительно
увеличивают продолжительность выполнения операции и повышают
количество осложнений.
Курбанов У.А. и соавт. [75] представили результаты симультанных
операций, выполненных по поводу хронического калькулезного холецистита
и грыжи средней линии живота. Осложнения имели место у 2 (4,3 %) больных,
у одного из них серома, а у второго - краевой некроз кожи раны. В отдаленные
сроки у всех отмечаются хорошие результаты. При выполнении грыжесечения
и при симультанной операции при любой грыже брюшной стенки в сочетании
с другими заболеваниями, очень важным моментом является правильный
выбор метода пластики, при этом необходимо использовать современные,
обоснованные методы, но с учетом индивидуальных особенностей пациента
(возраст, пол, размеры грыжевых ворот, состояние тканей брюшной стенки и
др.), на эти обстоятельства указывают многие исследователи [51; 54; 77; 94;
98; 112; 155].
РЕЗЮМЕ
Ознакомление с литературой, посвященной сочетанным заболеваниям в
абдоминальной хирургии позволяют отметить следующее:
1. Частота сочетанных заболеваний, требующих оперативного лечения
по данным литературы колеблется от 20 до 30%, а симультанные операции не
превышают 3-5%.
27
2. Все исследователи отмечают существенный рост заболеваемости
https://t.me/medicina_free
ЖКБ и грыж брюшной стенки и увеличение числа больных с осложненными
формами.
3. На основании литературных сведений трудно судить о частоте
сочетания наружных грыж живота и ЖКБ, так как в имеющихся сообщениях
их число отмечено у небольшой группы оперированных.
4. Довольно многочисленные сведения к выполнению симультанных
операций в абдоминальной хирургии освещают результаты в основном
симультанных операций при ЖКБ в сочетании с заболеваниями органов
малого таза, ЖКБ с эхинококкозом печени и в этих же группах было
небольшое количество больных с наружными грыжами живота без учета
локализации.
5. В литературе широко представлено преимущество симультанных
операций, которые включают продолжительность операции, кровопотерю,
сроки стационарного лечения и финансовые расходы, а что касается наружных
грыж живота в сочетании с ЖКБ, то эти сведения малочисленны и они
исчисляются на небольшом клиническом материале и в основном без учета
локализации грыжи и ее осложнений.
6. Не представлены противопоказания для выполнения симультанных
операций при сочетании наружных грыж живота с ЖКБ, не обоснованы
возможности использования пластики грыжевых ворот с применением
полипропиленовых сеток.
7. Не дан анализ характера осложнений, их причин при выполнении
симультанных операций при сочетании ЖКБ и наружных грыжах живота.
Все эти нерешенные вопросы нам предстояло решить в процессе работы.
28
ГЛАВА
https://t.me/medicina_free
2.
МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Объект и предмет исследования.
Объектом исследования были больные с сочетанием вентральных грыж
и желчнокаменной болезни (ЖКБ), а также больные с вентральными грыжами
и ЖКБ раздельно.
Предметом исследования были клинические, лабораторные,
инструментальные методы.
Критериями исключения являлись пациенты с вентральными грыжами с
патологией других органов, кроме ЖКБ.
При поступлении больных на стационарное лечение уделяли внимание
анамнезу, истории развития болезни, уточняли жалобы и их характер, сроки
заболевания, характер предшествующего лечения и его эффективность.
Учитывали общеклиническое обследование и традиционные
лабораторные методы. При объективном обследовании проверяли симптомы,
характерные для желчнокаменной болезни и ее осложнений, а при выявлении
грыжи ее локализацию, размеры, вправимость в брюшную полость, размеры
грыжевых ворот и характер сопутствующей патологии.
Из лабораторных исследований выполняли общий анализ крови,
определяли свертываемость крови, протромбиновый индекс, а лицам старше
50 лет выполняли ЭКГ.
Из биохимических показателей учитывали результаты
функционального состояния печени и почек (билирубин, АЛТ, АСТ,
тимоловая проба, мочевина, креатинин) по общепринятым методам
исследования.
Использовали и инструментальные методы обследования –
ультразвуковое исследование (УЗИ), которое выполняли аппаратом Samsung
Medison, SonoAce (Япония) с серой шпилой с применением линейного
29
датчика, конвексного и секторного с частотой 7.0-12; 2,0-,52;1,5-3,6 МГц. в
2
2
( / ) 1
2.24( )
R A h
K xP ПА
R A h
−−
=
−−
https://t.me/medicina_free
масштабе реального времени. При УЗИ определяли размеры правой и левой
долей печени, величину желчного пузыря и его локализацию, состояние
стенок пузыря, и их толщину, характер содержимого и учитывали диаметр
желчевыводящих путей. Также УЗИ применяли и для оценки выявленных
грыж любой локализации, при этом учитывали размеры грыжи и грыжевых
ворот, характер содержимого. Кроме того, УЗИ использовали для выявления
сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, так как это имело значение для решения вопроса о возможности
выполнения симультанной операции. В тех случаях, когда больные отмечали
боли в правом подреберье, после которых появлялись иктеричность или
потемнение мочи, то обязательно назначали МРТ, особенно если
планировалась лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) чтобы
предотвратить возникновение резидуального холедохолитиаза.
В послеоперационном периоде использовали УЗИ для выявления
осложнений, возникших в послеоперационном периоде, и для оценки течения
раневого процесса (определение размера зоны инфильтрации операционной
раны и выявление серомы, гематомы).
Особое внимание уделено нами для оценки возможности выполнения
аутопластики или использования полипропиленовой сетки для сохранения
объема брюшной полости и для укрепления грыжевых ворот. С этой целью
нами использована методика, разработанная Хитарьяном А.Г. и соавт. [142] с
оценкой показателей сонографии и антропометрии и тестов прогнозирования
с определением показателей ПА с учетом расположения и размера грыж:
где:
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025