Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1035 - файл
.pdf
ния того или иного фотосенсибилизатора (от 3 сут до 4—
6 нед). Сеанс ФДТ проводят после премедикации (атропин,
реланиум) под местной анестезией (10 мл 5 % раствора лидо
каина) с использованием стандартных бронхофиброскопов.
В процессе ФДТ при раннем ЦРЛ осуществляют динамиче-
ское наблюдение за состоянием дыхательной и сердечнососу-
дистой системы. При необходимости проводят трансназаль-
ную диффузную оксигенацию. Из особенностей подготовки к
ФДТ при раннем ЦРЛ следует отметить необходимость полного подавления кашлевого рефлекса во время лечебного сеанса. Для этого необходима более тщательная местная анестезия слизистой оболочки и санация бронхиального дерева, по
возможности с полным удалением бронхиального секрета.
Методика облучения. Дистальный конец эндоскопа устанавливают в зоне опухоли пораженного бронха с последующим проведением волоконнооптического световода через канал бронхофиброскопа. Расстояние от диффузора световода
до опухоли может варьировать от 0,2 до 0,6 см в зависимости
от модели диффузора, калибра бронха и диаметра опухоли.
При лечении опухолей главных и долевых бронхов используют цилиндрические диффузоры длиной соответственно 0,5
и 1,0 см. При стелющейся форме опухолевого поражения диаметром более 1,0—1,5 см лазерное облучение проводят, используя несколько позиций световода. Продолжительность сеанса лазерного воздействия на опухоль при раннем ЦРЛ ко-
леблется от 10 до 30 мин.
При локализации опухоли в зоне бифуркации бронхов в
зависимости от площади поражения применяют следующие
методики облучения.
• При небольшой опухоли на гребне межбронхиальной шпоры
(до 0,5 см) облучение проводят с использованием микролинзы, которую устанавливают с таким расчетом, чтобы световое пятно полностью захватывало опухоль и окружающую
слизистую оболочку.
• При распространении опухоли на скаты шпоры бронха или
на его боковые стенки наряду с микролинзой используют
цилиндрические диффузоры длиной 0,5 или 1,0 см, которые
устанавливают поочередно в два бронха в зоне бифуркации.
• При локализации опухоли в области трифуркации сегмен-
тарных бронхов верхних долей легких предпочтение отдают
сферическому и цилиндрическому диффузорам.
Послеоперационная терапия. В течение первых суток после
ФДТ развивается геморрагический некроз опухоли, отек окру-
жающей слизистой оболочки и образуются плотные фибрино
вые пленки, обтурирующие просвет пораженного бронха.
В связи с этим в течение 4—5 дней необходимо выполнять
ежедневные санационные бронхоскопии с удалением фибри
171
новых пленок, некротизированных тканей и секрета. В тече-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ние 7—10 дней рекомендуется антибактериальная терапия
препаратами широкого спектра действия.
1.2.4.2. Результаты фотодинамической терапии при раннем
центральном раке легкого
За период с 1992 по 2003 г. в МНИОИ им. П. А. Герцена накоплен самый большой в России клинический опыт применения ФДТ при раннем ЦРЛ. Проведено лечение 34 больных
(48 опухолей); у всех диагностирован плоскоклеточный рак.
По данным стандартного рентгенологического исследования,
все опухоли были рентгенонегативными и выявлены только
во время бронхофиброскопии. В процессе уточнения распространенности опухолевого процесса при прицельной и спиральной компьютерной томографии легких утолщение стенки
пораженного опухолью бронха определено в 2 (4,1 %) наблюдениях. По данным компьютерной томографии и ультразвукового исследования у больных, отобранных для ФДТ, не отмечено увеличения лимфатических узлов регионарной зоны или
признаков отдаленного метастазирования.
В 5 наблюдениях опухоль локализовалась в главном бронхе,
в 3 — в долевом, в 38 — в сегментарном, в 2 — в субсегментарном бронхе. Ранний рак бронха был единственной опухолью у
12 больных, второй или третьей синхронной или метахронной
опухолью — у 22 больных (36 первичномножественных опухолей). В 40 наблюдениях опухоли были поверхностными, в 6 —
узелковыми, в 2 — полиповидными. В 81 % наблюдений ранний ЦРЛ локализовался в области межбронхиальной шпоры.
Размер опухоли слизистой оболочки бронха (по плоскости) колебался от 0,5 до 2,5 см и в среднем составлял 0,9 см.
У 31 (91 %) больного ФДТ была выполнена в связи с невозможностью оперативного лечения изза выраженной дыхательной недостаточности, тяжести сопутствующей патологии
или преклонного возраста с полиорганной недостаточностью.
В наших наблюдениях ФДТ с фотогемом проведена у 24, с
фотосенсом — у 8, с радахлорином — у 2 больных. У 4 из 24
больных при ФДТ с фотогемом одновременно в качестве второго фотосенсибилизатора использовали аласенс.
Из осложнений следует отметить развитие рубцового стеноза бронха у 3 больных и обструктивного пневмонита у 2.
Один больной умер на 3й сутки после сеанса ФДТ от острой
легочносердечной недостаточности.
Непосредственный противоопухолевый эффект лечения оценивали через 3—4 нед после завершения ишемического некроза опухоли, некролиза и эпителизации слизистой оболочки
бронха с помощью стандартной и флюоресцентной бронхоскопии, компьютерной томографии и биопсии. Для классифика
172
Рис. 1.103. Ранний рентгеноне
гативный центральный рак зад
неверхушечного сегмента верхней доли правого легкого, излеченный с помощью эндоскопической фотодинамической терапии (трахеобронхоскопия в по-
ложении больного сидя).
а — внешний вид гистологически
доказанной опухоли до лечения; б —
реакция опухоли на облучение; в —
полная регрессия опухоли через
1 мес после лечения.
ции эффекта ФДТ использовали стандартные параметры с выделением полной, частичной и ограниченной регрессии опухоли. Заключение о полной регрессии делали в случае полного
отсутствия эндоскопических, рентгенологических, ультразву-
ковых и морфологических признаков остаточной опухоли и отсутствия возобновления опухолевого роста в течение 1—3 мес
после ФДТ, о частичной регрессии — при наличии морфологи-
чески подтвержденной остаточной опухоли (менее 50 % от
первоначального размера), об ограниченной регрессии — при
остаточной опухоли более 50 % от первоначального размера.
По результатам контрольного комплексного исследования
полная регрессия раннего ЦРЛ (рис. 1.103) констатирована в
89,6 % наблюдений. Все наблюдения частичной регрессии
опухоли относятся к самой многочисленной группе больных,
в которой для ФДТ был использован фотогем. Зависимость
частоты полной регрессии от типа роста и размера опухоли
представлена в табл. 1.4.
173
Таблица 1.4. Результаты ФДТ при раннем ЦРЛ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тип роста опухоли
Размер опухоли, см
Частота полной
регрессии, %
Поверхностный 0,5—1,0 100,0
» 1,11,5 66,7
» 1,62,5 0,0
Узелковый 0,5 100,0
Полиповидный 0,6—1,0 50,0
» 1,11,5 75,0
Ближайшие и отдаленные результаты исследованы у 26
больных с полной регрессией опухоли. Менее 1 года наблюдались 12 больных, от 1 года до 2 лет — 3, от 2 до 3 лет — 3, от 3
до 4 лет — 4, от 4 до 8 лет — 4. Рецидив опухоли после ФДТ
выявлен у 4 (15,4 %) больных. У 2 больных по поводу рециди-
ва с успехом проведена повторная ФДТ.
Повышение качества ранней диагностики рака бронхов,
особенно у лиц пожилого возраста, несомненно, будет способствовать внедрению и более широкому применению эн
добронхиальной ФДТ как наиболее щадящего вида лечения,
позволяющего добиваться излечения или увеличения продолжительности жизни больных как с единичными, так и с множественными опухолями.
1.2.5. Эндоскопические операции при Рубцовых стенозах
трахеи
1.2.5.1. Этиология и патогенез Рубцовых стенозов трахеи
В настоящее время рубцовые стенозы трахеи чаще всего явля-
ются следствием длительной ИВЛ, производимой через оро
трахеальную или трахеостомическую трубки. Такая ИВЛ является составной частью реанимационных мероприятий при тяжелой черепномозговой и комбинированной травмах, об-
ширных ожогах, интоксикациях, остром нарушении мозгового
кровообращения, инфаркте миокарда, двусторонней пневмонии, астматическом статусе и других угрожающих жизни состояниях. Продолжительная ИВЛ нередко требуется при нейрохирургических операциях, хирургических вмешательствах
на сердце и в челюстнолицевой области, при заболеваниях
нервной системы.
Основной причиной рубцового стеноза являются ишемия
и некроз слизистой оболочки и стенки трахеи в области перераздутой манжетки трахеостомической или интубацион
174
ной трубки на фоне гнойного трахеобронхита, как правило,
возникающего в случае длительной ИВЛ при неправильном
ведении трахеостомы, неэффективной санации трахеи и
бронхов, плохом качестве применяемых респираторов и не-
достаточной их дезинфекции. Немаловажное значение в раз-
витии рубцовых стенозов трахеи, по всей вероятности, имеет повышенная активность фибробластов у травмированных
больных, играющая защитнорепаративную роль после обширных повреждений органов и тканей. Следует учитывать
и индивидуальные особенности соединительной ткани у некоторых больных, способствующие образованию грубых рубцов, в том числе на месте глубокого повреждения стенки
трахеи. В развитии стеноза трахеи у трахеостомированных
больных важную роль играет методика выполнения трахео
стомии. Так, при высокой стоме (повреждение первого хрящевого полукольца или перстневидного хряща), применении лоскутного способа вскрытия трахеи, создании больших окончатых дефектов в трахее, отсутствии отграничения
хрящевых полуколец с помощью кожнотрахеальных швов
вероятность развития стеноза возрастает [Зенгер В. Г., Наседкин А. Н., 1991; Паршин В. Д., 2003].
Частота рубцовых стенозов после длительной ИВЛ, по данным разных авторов, колеблется от 0,2 до 25 % (в среднем 4—
6 %) [Перельман М. И., Самохин А. Я., 1992; Самохин А. Я.,
1992; Korber W. et al., 1999]. В последние годы их количество
увеличивается в связи с повышением частоты транспортных и
бытовых травм, огнестрельных ранений и ожогов.
1.2.5.2. Клиническая картина рубнового стеноза трахеи
Первыми симптомами стенозирования трахеи являются ха-
рактерный сипящий кашель и шум при дыхании, чаще во
время выдоха. Сроки их появления варьируют от 7 до
60 дней после экстубации или деканюляции; чаще они возникают на 3—4й неделе. Вскоре присоединяется затруднение дыхания во время вдоха, появляются втяжения уступчивых мест грудной клетки при форсированном вдохе, затем
дыхание приобретает стридорозный оттенок даже в спокой-
ном состоянии, появляются затруднения экспекторации, уве-
личивается количество мокроты, которая может приобретать
гнойный характер. Появляются признаки гипоксемии (цианоз губ и слизистых оболочек), усиливающиеся при малейшей физической нагрузке. Больной принимает вынужденное
положение, нарушается сон, аппетит. Простуда и респираторная инфекция могут дестабилизировать состояние больного и
привести к смерти от асфиксии.
В зависимости от выраженности клинической симптоматики различают компенсированные, субкомпенсированные и де
175
компенсированные стенозы трахеи. В первом случае признаки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дыхательной недостаточности не выражены, диаметр трахеи в
области стеноза, как правило, составляет более 7 мм. При суб
компенсированном стенозе симптомы появляются в основном
при физической нагрузке, диаметр стенозированного участка
трахеи составляет от 5 до 7 мм. При декомпенсированной форме клинические признаки стеноза отмечаются и в покое, диаметр трахеи при этом уменьшен до 5 мм и менее.
1.2.5.3. Диагностика Рубцовых стенозов трахеи
Довольно часто больной и врач расценивают появление пер-
вых симптомов как дебют бронхиальной астмы. Больному назначают бронхолитическую терапию, которая вначале может
немного облегчать его состояние, но вскоре становится неэффективной. От бронхиальной астмы прогрессирующий стеноз
трахеи отличают нарастающая симптоматика на фоне лечения
и практически полное отсутствие светлых промежутков. Тем
не менее многих переведенных в нашу клинику больных с явными следами перенесенной трахеостомии довольно долго и
безрезультатно лечили от бронхиальной астмы и хронического
бронхита, не предполагая возможности иной патологии.
Самым достоверным способом установить характер пато-
логии является трахеоскопия, которую выполняют с помощью
бронхофиброскопов под местной анестезией. Трахеоскопия
позволяет установить наличие стеноза, определить его локализацию, степень и протяженность сужения, характер трахе
обронхита и состояние слизистой оболочки трахеи в области
стеноза. Последний показатель нам представляется очень
важным, так как от активности воспаления в стенозирован
ной зоне во многом зависят прогноз и тактика лечения боль-
ного. Если у больного имеется полностью эпителизированная
рубцовая стриктура, мы говорим о стабилизированном рубцо
вом стенозе, который в стадии компенсации вообще не требует лечения. Если же на момент осмотра стеноз сопровожда
Рис. 1.104. Компьютерная томограмма с реконструкцией просвета тра-
хеи у больного с Рубцо-
вым стенозом верхней
трети трахеи.
176
ется визуальными признаками воспаления тканей, грануляциями, дефектами слизистой оболочки, он имеет прогрессирующий характер и его выраженность может существенно
возрастать с течением времени.
Другим методом диагностики стенозов трахеи является
компьютерная томография с реконструкцией просвета трахеи
(рис. 1.104). Метод легче переносится больными с декомпен
сированными стенозами и позволяет более точно определить
протяженность сужения (особенно в случае выраженного стеноза, когда через суженный участок трахеи не проходит тубус
эндоскопа) и его уровень по отношению к грудине, что очень
важно при выборе оперативного доступа. Мы не противопоставляем эти методы диагностики, а считаем их обязательными
и дополняющими друг друга.
1.2.5.4. Лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи
Лечебная тактика при Рубцовых стенозах трахеи, выработанная в нашей клинике, базируется на опыте лечения 125
больных в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст
37,5 ± 2,46 года), наблюдавшихся в период с 1992 по 2003 г.
У 93 % больных, обратившихся к нам за помощью, стеноз
трахеи был суб и декомпенсированным с наличием признаков прогрессирования. У 91 (73 %) больного стриктуры локализовались в верхней половине трахеи, наиболее часто на
границе верхней и средней третей, в 14 (11 %) наблюдениях—в средней трети трахеи, в 17 (13,6%) — на границе
средней и нижней третей или в нижней трети трахеи. Наиболее часто встречались стенозы протяженностью от 1,5 до
2 см (41 %) и от 2,5 до 3,0 см (39 %). В трех (2,4 %) наблюдениях трахея была рубцово сужена в нескольких местах на
разных уровнях и общая протяженность стенозированных
участков трахеи составила от 5 до 12 см. У 6 больных сужение трахеи сочеталось с трахеопищеводными свищами или
дефектами. Размеры трахеопищеводных соустьев варьировали от 2—3 мм до 2,5 см и у всех больных они располагались
на 1—3 см дистальнее сужения трахеи.
Все наблюдавшиеся нами больные получали оперативное
лечение. У 117 человек были выполнены эндоскопические опе-
рации: рассечение стриктуры с помощью высокоэнергетиче-
ских лазеров (неодимовый и гольмиевый ИАГлазеры или
С02лазер) с последующим блокированием тубусами жесткого
бронхоскопа и введением эндотрахеальных стентов для стаби-
лизации расширенного просвета трахеи. У 34 больных были
выполнены радикальные хирургические операции: циркулярные
резекции трахеи разной протяженности с формированием
межтрахеального анастомоза конец в конец. Все операции выполняли из шейного доступа после интубации трахеи трубкой
177
диаметром 5 мм, через которую и осуществляли ИВЛ. Протя-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
женность циркулярной резекции составила от 2,5 до 7,5 см.
У 2 больных с длительно существующей ларинготрахеофиссу
рой предварительно (за 1—1,5 мес до резекции трахеи) была
выполнена пластика ее передней стенки, что позволило восстановить перстневидный хрящ и сохранить нижние отделы
гортани, не вовлеченные в зону стеноза.
Не удалось выполнить радиальную операцию лишь у одной
больной, у которой стент стоял в течение 2 лет, в связи с невозможностью отделить трахею от пищевода изза выраженных спаек. Во время их разделения была повреждена стенка
пищевода, что привело к решению прекратить дальнейшие
попытки мобилизации трахеи и после ушивания дефекта в
пищеводе вновь установить трахеальный стент. Еще у одной
больной, у которой в течение нескольких лет стояла трахео
стомическая канюля, на следующий день после резекции 5 см
стенозированной трахеи потребовалось стентирование трахеи
в связи с наличием трахеомаляции в верхних отделах оставшейся трахеи. Отдаленные результаты радикального оператив-
ного лечения, прослеженные в сроки от 6 мес до 3 лет, были
расценены как хорошие (полное восстановление просвета трахеи) у 32 (94,1 %) пациентов.
За последние 4 года в нашей клинике отработана следую-
щая тактика лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи.
Методом выбора лечения при субкомпенсированных и де
компенсированных Рубцовых стенозах трахеи является цирку-
лярная резекция стриктуры с формированием межтрахеально
го анастомоза конец в конец.
При субкомпенсированных стенозах, когда есть возможность
провести через стенозированную зону интубационную трубку
как минимум № 5—6 и обеспечить адекватную ИВЛ во время
операции, эндоскопических вмешательств перед радикальной
операцией не производят. В предоперационном периоде выполняют диагностическую трахеоскопию и компьютерную томографию трахеи с точным определением протяженности и
локализации стенозированной зоны.
Эндоскопическое лечение проводят при декомпенсированных
стенозах трахеи, сопровождающихся выраженной дыхательной
недостаточностью и/или гнойным трахеобронхитом, когда ра-
дикальное вмешательство представляет собой слишком боль-
шой риск, а также в тех случаях, когда по тем или иным обстоятельствам выполнить срочную циркулярную резекцию трахеи невозможно. Если после устранения гипоксии общее состояние больных позволяет выполнить радикальную операцию, стент удаляют и через 7—10 дней после уменьшения воспалительных явлений в трахее и исчезновения признаков гнойного эндобронхита (но до развития выраженного повторного
стенозирования) выполняют циркулярную резекцию трахеи.
178
К длительному стентированию трахеи прибегают в тех
случаях, когда состояние больных требует продолжительного
лечения или реабилитации и не позволяет произвести радикальную операцию. В наших наблюдениях это в основном
были больные с неврологическими последствиями тяжелой
черепномозговой травмы или гнойными осложнениями со
четанных травм или внутриполостных оперативных вмешательств.
Эндоскопическое лечение может быть вынужденно показано при декомпенсированных или субкомпенсированных стенозах трахеи большой протяженности (более 6—7 см), а также
при наличии нескольких стенозов на разных уровнях трахеи,
при обширной трахеомаляции и при рецидивирующих стенозах после перенесенных ранее операций на трахее, делающих
ее мобилизацию практически невозможной. Эти больные обречены длительно жить со стентом или подвергаться сложным
пластическим операциям на трахее, далеко не всегда приводящим к их полному выздоровлению.
1.2.5.5. Методика и особенности эндоскопических операций
при рубцовых стенозах трахеи
Разработаны разные способы реканализации трахеи при ее
рубцовом и рубцовогрануляционном стенозе. Наиболее часто
мы применяли рассечение и частичную эвапорацию фиброзной стриктуры излучением высокоэнергетического лазера и
механическое бужирование тубусом жесткого бронхоскопа. Во
время операций использовали лазеры различных типов (табл.
1.5), чаще всего неодимовые ИАГлазеры с длиной волны
1064 нм как наиболее универсальные при лечении больных с
Рубцовыми стенозами трахеи.
Лазеры, применяемые в эндотрахеальной хирургии, имеют
существенные различия, и работа с ними имеет определенную
специфику.
Таблица 1.5. Количество больных и операций, выполненных
с помощью разных лазеров
Лазер
Количество больных
Количество операций
Неодимовый ИАГлазер:
1064 нм 83(70,9) 136(77,7)
532 нм 8(6,8) 11(6,3)
Гольмиевый ИАГлазер 16 (13,7) 18 (10,3)
С02лазер 10 (8,6) 10 (5,7)
Итого... 117(100) 175(100)
Примечание. В скобках указан процент.
179
Особенности операций с применением ИАГлазеров. При
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
работе с ИАГлазерами невидимое глазом излучение наводили
на цель с помощью лучапилота красного цвета гелийнеонового лазера. Положение световода контролировали через оптический телескоп, позволяющий хорошо визуализировать
объект операции и заменяющий защитные очки, ухудшающие
видимость. Эвапорацию тканей лазерным излучением производили в бесконтактном режиме, удерживая конец световода
на расстоянии 1—2 мм от точки воздействия. При необходимости коагуляции сильно васкуляризованных структур, каковыми являются свежие грануляционные разрастания, конец
световода удаляли от объекта на 5—7 мм и осуществляли воздействие расфокусированным излучением до интенсивного
побеления ткани. После этого приближали конец световода к
объекту и производили его эвапорацию. На этот момент ИВЛ
прекращали. Как правило, использовали непрерывный режим
излучения, более контролируемый, чем импульсный. Последний применяли только при работе с гольмиевым ИАГлазе
ром. Мощность излучения в подавляющем большинстве операций, выполняемых с помощью современных неодимовых
ИАГлазеров («Sharplan Lasers, inc.»), составляла 60 Вт. Оптимальная мощность была отработана нами опытным путем на
препаратах резецированных легких, а затем во время первых
лазерных операций. Излучение включали педалью на 3—5 с.
Во избежание перегрева и подгорания конца световода и излишнего задымления дыхательных путей, а также возможного
эффекта «воздушной кукурузы» более продолжительного воздействия старались избегать. После возобновления ИВЛ и
удаления дыма и продуктов сгорания тканей из дыхательных
путей вновь осуществляли лазерное воздействие.
Методика операций с применением гольмиевого ИАГла
зера мало отличалась от описанной выше. Разница заключалась в применении импульсного режима излучения, значительно меньшей мощности (не более 30 Вт) и отсутствии газовоздушного охлаждения световодов, что заставляло применять
суперкороткие (не более 1—2 с) серии импульсов.
Особенности операций с применением С02лазера. Работа с
С02лазером существенно отличается от таковой при использовании ИАГлазеров. Больного интубировали тубусом специального бронхоскопа, в лазерной насадке которого имеются
рукоятка, управляющая направлением лазерного луча, и механизм его фокусировки. Луч С02лазера также не видим глазом, и для его наведения на цель также применяют лучпилот
гелийнеонового лазера. Сложность операции заключается в
том, что объект воздействия находится на значительном расстоянии (на длину тубуса бронхоскопа) от глаза и даже лупа
на окуляре бронхоскопа существенно не улучшает видимости.
Поэтому прецизионное воздействие на ткани лучом С02лазе
180
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025