Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1035 - файл
.pdf
• Глубина проникновения в ткань ограничена 3 мм, что снижает риск перфорации стенки бронха.
• Отсутствует обугливание тканей и достигается быстрое заживление.
• Отсутствует образование дыма.
По сравнению с обычной высокочастотной электрокоагуляцией метод аргонноплазменной коагуляции более удобен,
безопасен и открывает новые возможности для удаления опухолей, локализующихся в труднодоступных участках бронхиального дерева, например в сегментарных и субсегментарных
бронхах верхних долей обоих легких. Перспективы более широкого применения этого метода в онкологии связаны, на
наш взгляд, с детальным экспериментальным и клиническим
изучением его воздействия на рост и метастазирование злока-
чественных опухолей.
1.1.5.5. Эндобронхиалышя фотодинамическая терапия
Метод фотодинамической терапии (ФДТ) основан на свойстве опухолетропных фотосенсибилизаторов и лазерного излучения в присутствии кислорода вызывать селективное разрушение опухоли с минимальным повреждением окружающей
нормальной ткани. Научное обоснование этого эффекта впервые дано в работах О. Raab (1900), Н. Tappeiner и A. Jesionek
(1903) и С. R. Policard (1924). Первый фотосенсибилизатор
был открыт в 1961 г. R. L. Lipson и соавт., после чего были
начаты клинические испытания этого метода в онкологии.
В 1976—1978 гг. опубликованы сводные данные клинических
испытаний метода ФДТ с производным гематопорфирина при
опухолях различных локализаций [Dougherty Т. J. et al., 1978].
Механизмы ФДТ при злокачественных опухолях. Исследования фотодинамического эффекта показали, что молекулы
порфиринов при поглощении света способны индуцировать
фотохимические реакции двух типов. Фотоокисление первого
типа включает прямую реакцию возбужденного фотосенсибилизатора с субстратом, что приводит к образованию переходных радикалов, которые далее вступают в реакцию с кислородом. При поглощении кванта света молекула фотосенсибилизатора переходит в возбужденное (синглетное) состояние. Затем либо происходит обратный переход в основное (стабиль-
ное) состояние, сопровождающееся излучением кванта света
(флюоресценцией), либо синглетная форма переходит в три
плетную. Триплетная форма фотосенсибилизатора взаимодействует с молекулами субстрата, отрывая у них электроны или
атомы водорода, в результате чего образуются свободные радикалы, которые затем могут вступать во взаимодействие с
молекулярным кислородом, образуя перекисные радикалы.
71
В реакции второго типа энергоперенос происходит из мо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лекулы фотосенсибилизатора, находящейся в триплетном состоянии, на молекулы кислорода с образованием синглетного
кислорода. Синглетный кислород, взаимодействуя с биологической тканью, приводит к образованию нестабильных циклических перекисей, распадающихся в термических или фер-
ментативных процессах с образованием свободных суперок-
сидных радикалов.
Таким образом, основное различие между фотохимическими реакциями первого и второго типов состоит в разном
вкладе синглетного кислорода в эти фотопроцессы. В фотореакциях первого типа синглетный кислород возникает во вторичных процессах и эффективность его в повреждении опухоли невелика. Реакции второго типа, наоборот, определяются
преимущественно активностью синглетного кислорода. В конечном счете оба типа фотохимических реакций при ФДТ
приводят к деструктивным эффектам, которые заключаются в
разрушении жизненно важных структур опухолевых клеток и
их гибели.
Кроме прямого фототоксического воздействия на опухолевые клетки, при ФДТ важную роль в механизме деструкции
играют:
• стимуляция апоптоза опухолевой клетки;
• нарушение кровоснабжения опухолевой ткани за счет по-
вреждения эндотелия кровеносных сосудов с развитием
ишемического некроза;
• гипертермический эффект, связанный с активным погло-
щением света клетками опухоли;
• цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией про-
дукции фактора некроза опухоли, интерлейкинов, актива-
цией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов.
Таким образом, в основе повреждающего механизма ФДТ
лежит образование свободных радикалов и синглетного кислорода, а эффективность фотодинамического повреждения сенсибилизированной клетки определяется главным образом
средней внутриклеточной концентрацией сенсибилизатора, его
локализацией в опухолевой ткани и фотохимической активностью: квантовым выходом генерации синглетного кислорода.
Фотосенсибилизаторы и аппаратура для эндобронхиальной
ФДТ. В качестве фотосенсибилизаторов для ФДТ при раннем
центральном раке легкого (ЦРЛ) в отделении эндоскопических и физических методов диагностики и лечения опухолей
Московского научноисследовательского онкологического ин-
ститута (МНИОИ) им. П. А. Герцена использовали 4 отечест-
венных препарата: фотогем, фотосенс, радахлорин и аласенс.
Фотогем (АО «Фотогем») — первая в России лекарствен-
ная форма отечественного фотосенсибилизатора порфирино
вого ряда органического происхождения (близкий аналог фо
тофрина II). Препарат представляет собой натриевую соль
производного гематопорфирина и выпускается в виде лиофи
лизированного порошка (20 % мономеров и 80 % олигоме
ров). Спектр поглощения фотогема имеет максимум в полосе
Соре (400 нм), однако при ФДТ применяется излучение види-
мого диапазона (630 нм). Фотогем выпускается в виде порош-
ка темнобурого цвета (масса активного вещества 200 мг) в
стерильной упаковке. Препарат хранится в защищенном от
света месте при температуре не выше 5 °С.
Фотосенс [Государственный научный центр «Научноисследовательский институт органических полупродуктов и красителей» ГНЦ НИОПИК] — синтетический фотосенсибилиза-
тор II поколения, является смесью натриевых солей ди, три
и тетрасульфофталоцианина алюминия (соответственно 9,0,
51,6 и 39,4%). Спектр поглощения фотосенса имеет максимум при 675 нм.
Радахлорин (ООО «РадаФарма») — фотосенсибилизатор
растительного происхождения, содержит композицию из трех
циклических тетрапирролов хлориновой природы, основной
из которых (80—90 %) — хлорин еб. Препарат изготавливают в
виде 0,35 % раствора. Спектр поглощения радахлорина имеет
максимум при 662 нм.
Аласенс (ГНЦ НИОПИК)—лекарственный препарат, раз-
работанный на основе синтезированной по оригинальной технологии 5аминолевулиновой кислоты. Последняя, являясь
промежуточным продуктом синтеза гема, который осуществ-
ляется в митохондриях клеток, при избыточном введении в
организм человека вызывает повышенное, селективное накоп-
ление в опухолевых клетках протопорфирина IX. Это эндо-
генный фотосенсибилизатор, спектр поглощения совпадает с
таковым фотогема и имеет максимум в полосе Соре (400 нм).
Однако при ФДТ с аласенсом применяют излучение видимого
диапазона (635 нм).
Процедура эндоскопического лечебного сеанса у больных с
ранним ЦРЛ при использовании любого из перечисленных
фотосенсибилизаторов начинается с флюоресцентной бронхо-
скопии и/или спектрофотометрии. Целью исследования является:
• определение интенсивности флюоресценции опухоли (кон-
центрация препарата);
• определение флюоресцентной контрастности «опухоль —
норма» (селективность накопления препарата в опухоли);
• уточнение границ опухоли (совпадение границ опухоли в
белом и синем свете флюоресценции);
• выявление скрытых очагов синхронного рака бронхов дру-
гой доли или другого легкого.
73
Флюоресцентную бронхоскопию выполняют с помощью
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эндоскопической системы DLight/AF System («К. Storz», Германия) и спектральнофлюоресцентной диагностической установки «СпектрКластер» [ООО «Кластер», Институт общей
физики (ИОФ) РАН, Россия].
Сеанс ФДТ проводят с применением лазерного излучения с
длиной волны соответственно спектру поглощения того или
иного фотосенсибилизатора. Для ФДТ с фотогемом используют
модификации лазерной медицинской системы «МеталазМ»
(НПО «Мехатрон», Россия): AVL 1,5М (лазер на парах золота
с длиной волны 672,8 нм) и CVL100 (лазер на красителях с накачкой лазером на парах меди с перестраиваемой длиной волны
в диапазоне 630—670 нм). Для ФДТ с фотосенсом применяют не„
одимовый ИАГлазер «Альфафотосенс» с длиной волны 670 нм
(вторая гармоника). В настоящее время для ФДТ все чаще используют портативные и удобные в работе диодные лазеры с
широким диапазоном длин волн. Для ФДТ с фотосенсом используют диодный лазер ЛД 680—2000 (ООО «Биоспек», ИОФ
РАН, Россия) с длиной волны 675—680 нм, для ФДТ с радахло
рином — диодный лазер «ЛАХТАМИЛОН» (ООО «Квалитек»,
Россия) с длиной волны 662 нм, мощностью до 2,5 Вт, для ФДТ
с аласенсом — диодный лазер «Кристалл» (ООО «Паритет Концепт», Россия) с длиной волны 635 нм, мощностью до 2 Вт.
Для доставки лазерного излучения к опухоли бронха при
ФДТ используют несколько типов гибких волоконнооптических кварцевых световодов («PDT System», США; «MedLight»,
Швейцария; ООО «Поляроник», Россия) диаметром 400 мкм с
разной конструкцией дистального конца световода (микро-
линза, сферический диффузор, цилиндрический диффузор
длиной 0,5 и 1,0 см). Подсоединение световода к лазерной ус-
тановке осуществляют с помощью транспортного кабеля длиной 3—5 м с потерей света не более 20 %.
1.1.5.6. Эндотрахеалыюе и эндобронхиальное стентирование
Применение высокоэнергетических лазеров во время «жесткой» трахеобронхоскопии позволяет весьма успешно восстанавливать просвет трахеи и крупных бронхов при нарушениях
их проходимости опухолевого и рубцового генеза. Однако, как
бы эффективен ни был лазер при реканализации дыхательных
путей, почти при любом стенозе лечение обречено на неудачу
без применения эндотрахеальных и эндобронхиальных стен
тов, которые позволяют стабилизировать просвет дыхательной
трубки и обеспечивают свободное дыхание в течение длительного времени.
Виды стентов. Одним из первых вариантов эндотрахеаль
ного стента был Тобразный резиновый стент Монтгомери
[Montgomery W. W., 1965], который с успехом применяют и в
74
Рис. 1.46. Эндотрахеальные Тобразные стенты Монтгомери («Boston
medical products», США).
настоящее время, изготавливая его из более нейтрального к
тканям силикона. Стент имеет горизонтальную (внутритрахе
альную) часть и вертикальное (наружное) колено (рис. 1.46).
Преимущества этого стента заключаются в сохранении естественного дыхания через нос или рот, фонации, надежной фиксации в трахее и возможности аспирировать содержимое трахеи через его наружное колено. Для облегчения введения ас
пирационного катетера в некоторых современных вариантах
Рис. 1.47. Уобразные эндотрахеальные стенты
(вариант стента Монтго-
мери) производства той
же фирмы, облегчающие
введение аспирационно
го катетера в трахею.
Рис. 1.48. Расщепленная
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
интубационная трубка
для стентирования трахеи по методике Зенгера.
стента Монтгомери наружное колено расположено под острым углом к горизонтальной части (рис. 1.47). Тобразный
стент можно использовать при стенозах верхней и средней
третей трахеи, локализующихся как ниже, так и выше трахео
стомы. К его недостаткам следует отнести необходимость в
трахеостоме, определенные трудности установки и невозможность использования при стенозах нижней трети трахеи и
крупных бронхов.
В 1988 г. В. Г. Зенгер предложил метод стентирования тра-
хеи с помощью так называемой расщепленной интубационнои
трубки, которая представляет собой удлиненную трахеостоми
ческую трубку, сделанную из обычной трубки для оротрахе
альной интубации. Такую трубку, укоротив ее до нужной длины, частично разрезают с проксимального конца вдоль (рис.
1.48) и вводят в трахеостому до линии разреза. Сделав отвер-
стия в стенках разрезанной части трубки, их разводят в сторо
Рис. 1.49. Удлиненная
трахеостомическая канюля с фонационными отверстиями и внутренней
вставной трубкой («Тга
сое», Германия).
76
ны и фиксируют бинтом вокруг шеи. Метод прост, дешев и
может быть использован при стенозе любой локализации (от
трахеостомы до бифуркации трахеи), но не дает возможности
дыхания через нос и свободной фонации. В настоящее время
ряд зарубежных фирм, например «Boston Medical Products»
(США), «Тгасое» (Германия), выпускают специальные удлиненные трахеостомические канюли с фонационными отверстиями (а иногда и с фонационным лепестковым клапаном) и
внутренней вставной трубкой, которая позволяет больному
самостоятельно удалять налипающую на ее стенки мокроту
(рис. 1.49). Эти трубки удобно использовать в качестве эндо
трахеальных стентов при стенозах средней и частично нижней
трети трахеи. К сожалению, в настоящее время подобные
трубки в нашей стране не изготавливают и регулярных поставок их изза рубежа не производится.
Все указанные приспособления требуют открытой трахеостомы, которая далеко не у всех больных со стенозами трахеи
возможна и желательна. Кроме того, их нельзя применять при
стенозах крупных бронхов. Для стентирования трахеи и бронхов при отсутствии трахеостомы предложено несколько вариантов стентов, полностью погруженных в просвет дыхательных путей. Основными проблемами таких стентов являются
их менее надежная фиксация и раздражение слизистой оболочки трахеи или бронха. Подобные стенты бывают гладко
стенными, требующими наружной фиксации, и самофиксирующимися.
Гладкоствнный стент представляет собой отрезок силиконовой трубки, подобранной в соответствии с размером трахеи.
Стент вводят в трахею сложенным продольно и, установив в
нужном месте под контролем бронхоскопа, фиксируют нитью,
проведенной с помощью иглы через стенки стента и трахеи по
одной из методик, описанных R. Amemiya с соавт. (1985) и
М. А. Русаковым (1999).
Самофиксирующиеся стенты удерживаются в просвете ды-
хательных путей за счет либо выступов на наружной поверхности [Dumon J.F., 1989], либо давления изнутри на стенки
трахеи (стент «Polyflex»), либо своей Yобразной формы
[Cooper J. D. et al, 1989; Freitag L. et al., 1997]. Известны не
совсем удачные попытки использования проволочных стентов
спиралевидной формы, изготовленных из нержавеющей стали
[Pagliero К. М., Shepherd M. Р., 1974; Wallace M. J. et al., 1986]
или из специального сплава — нитинола, обладающего «памятью формы» [Курмаев Ш. М., 1988], а также сетчатых металлических стентов.
В настоящее время наиболее широкое распространение в
эндоскопической хирургии трахеи и бронхов получили силиконовые стенты «Endoxane» (стенты Дюмона), выпускаемые
французской фирмой «Novatech», и их отечественные аналоги
77
производства ЗАО «Медсил», тонкостенные силиконовые
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стенты «Polyflex» фирмы «Rusch» (Германия) и расширяющиеся металлические стенты с силиконовым покрытием «U1
traflex» и «Wallstent» фирмы «Boston Scientific Corporation»
(США). Их преимуществами являются достаточно надежная
фиксация, отработанная техника введения, возможность использования в трахее и крупных бронхах и относительная
нейтральность по отношению к слизистой оболочке дыхательных путей. Реже и по более узким показаниям применяются
Yобразные бифуркационные стенты «Endoxane Y» фирмы
«Novatech» (Франция) и «Dynamic stent» фирмы «Rusch» (Германия).
В торакальном и эндоскопическом отделениях клиники
кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. И. М. Сеченова на базе Московской городской клинической больницы
№ 61 первые попытки эндохирургического лечения рубцовых
стенозов трахеи с последующим эндопротезированием Тоб-
разными трубками из резины были предприняты более 20 лет
назад, в 1979—1980 гг., а в 1992 г. в нашей клинике проф.
Ж.Ф. Дюмоном была произведена первая в России показательная операция с введением самофиксирующегося силико-
нового стента его оригинальной конструкции. В последующие
годы мы эпизодически применяли стенты, которые удавалось
привозить изза рубежа, а с 1995 г. стали использовать отече-
ственные самофиксирующиеся силиконовые стенты — аналоги
стента Дюмона производства ЗАО «Медсил» (рис. 1.50). В середине 1998 г. эта фирма приступила к разработке отечественных Тобразных силиконовых эндопротезов — аналогов стента
Монтгомери, которые мы широко применяем до настоящего
времени. Кроме того, за последние 3 года у 4 больных были
применены динамические Yобразные стенты Фрайтага (рис.
1.51), а в октябре 2001 г. в нашей клинике были впервые апробированы выпускаемые фирмой «Rusch» (Германия) эндо
трахеальные стенты «Polyflex « (рис. 1.52).
Показаниями к применению самофиксирующихся стентов
были рубцовые или опухолевые стенозы трахеи при отсутствии
открытой трахеостомы или опухолевые стенозы главных бронхов. В подавляющем большинстве случаев при наличии функционирующей или поддающейся расширению трахеостомы у
больных с Рубцовыми стенозами средней или верхней трети
трахеи мы применяли Тобразные стенты. Исключением явля-
лись больные со стенозами грудного отдела трахеи на расстоя-
нии более 6—7 см от трахеостомического отверстия, а также тра
хеостомированные пациенты, у которых стент вводили на время,
необходимое для закрытия трахеостомы перед планируемой ра-
дикальной операцией. Показаниями к применению Yобразных
бифуркационных стентов были опухолевые или рубцовые процессы, локализующиеся в области бифуркации трахеи.
78
Рис. 1.50. Самофикси-
рующиеся силиконовые
стенты.
1 — стент Дюмона («Nova
tex», Франция); 2— отечест'
венные аналоги стента Дюмона (ЗАО «Медсил», Россия).
Рис. 1.51. Динамический
Yобразный стент Фрай
тага («Rusch», Германия).
Рис. 1.52. Эндотрахеаль
ные тонкостенные стенты «Polyflex» («Rusch»,
Германия).
Введение и установка Тобразных стентов Монтгомери.
Процедуру выполняют под общей внутривенной анестезией с
миорелаксантами под контролем и с помощью жесткого брон
хоскопа. Диаметр стента и длину проксимального (краниаль-
ного) и дистального (каудального) колен горизонтальной части выбирают по данным бронхоскопии и компьютерной то-
мографии. Если стеноз локализуется ниже трахеостомы, про-
ксимальное колено стента укорачивают до 1,5—2 см, а длину
дистального колена устанавливают в соответствии с протя-
женностью и локализацией стенозированной зоны, чтобы
79
Рис. 1.53. Этапы введе-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ния в трахею Тобразного
стента Монтгомери [Ме
ric В., 1990].
а — конец дистального колена с помощью зажима введен
через трахеостому в дисталь
ном направлении; б — конец
проксимального колена захвачен через бронхоскоп экстрактором («крокодил»); в —
внутритрахеальная часть
стента с помощью бронхоскопа расправлена в трахее.
дистальныи конец
стента находился на
1,0—1,5 см ниже стеноза. При локализации
стеноза выше трахео
стомы длину проксимального колена определяют расстоянием от
трахеостомы до голосо-
вых связок, чтобы ко-
нец трубки их не касался.
Для успешного введения Тобразного
стента необходимо наличие достаточно широкой трахеостомы.
Если ее размер не со-
ответствует диаметру
стента, трахеостому
предварительно растя-
гивают расширителем
Труссо или бужируют
тубусом бронхоскопа.
Трахею интубируют через рот тубусом бронхоскопа, подводя
его срез к трахеостоме. Стент вводят разными способами.
При коротком проксимальном колене стента конец дис-
тального колена захватывают кривым зажимом (без зубцов) и
вводят его через трахеостому по направлению к бифуркации
трахеи до тех пор, пока в трахеостоме не скроется конец укороченного проксимального колена, сложенного вместе с наружным коленом (рис. 1.53, а). При этом на край наружного
колена стента лучше наложить второй страхующий зажим.
Как только конец проксимального колена оказывается в про
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025