Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1035 - файл
.pdf
эту проблему, и частота бронхиальных свищей после пневмон
эктомии, по разным данным, составляет от 2,5 до 16,7 %
[Захарченков А. В., 1991; Успенский Л. В. и др., 1991; Шулут
ко А. М. и др., 1995; Kowalewski J. et al., 1999].
С целью ликвидации свищей используют трансстерналь
ную трансперикардиальную окклюзию культи бронха [Богуш
Л. К. и др., 1981; Перельман М. И. и др., 1983; Наумов В. Н.
и др., 1987; Perelman M. I., Ambatjello G. Р., 1970], чресплев
ральную реампутацию с реокклюзией культи [Горелов Ф. И.,
1985], окклюзию культи из контралатерального доступа [Пе-
рельман М. И., 1987; Perelman M. I., 1994], резекцию бифур-
кации трахеи [Харченко В. П., 1981], внутригрудную транспозицию мышц на сосудистой ножке [Вишневский А. А. и др.,
1990; Григорьев Е. Г. и др., 1990], оментопластику [Вишневский А. А., 1990] и торакомиопластику [Jadczuk E., 1998].
Между тем анализ доступной литературы показывает, что
эффективность клинического применения подобных методик
составляет 87 %; при этом летальность после операций дости-
гает 16 %, а осложнения возникают более чем у 30 % больных
[Porhanov V. et al., 2000].
Идея использования шейномедиастинального доступа для
окклюзии главного бронха как самостоятельной операции при
свищах культи и в качестве предварительного этапа перед
пневмонэктомией для обработки бронха в условиях неинфици
рованных малоизмененных тканей возникла почти 30 лет назад
[Семенков Ю. Л., 1974; Вишневский А. А., 1978]. Позже были
проведены топографоанатомические исследования и разрабо-
тана в эксперименте [Малахов М. Г., 1980] техника окклюзии
главного бронха из шейномедиастинального доступа. Естественные пространственные соотношения грудного отдела трахеи и главных бронхов не позволяют производить сложных
оперативных вмешательств со стороны верхнего грудного от-
верстия, однако искусственное увеличение медиастиноскопом
пространств между дугой аорты, трахеей, главными бронхами и
ветвями легочной артерии позволяет осуществить изолированную окклюзию главного бронха из шейномедиастинального
доступа. Проведены 3 серии экспериментов (100 трупов и 80
собак): перевязка и пересечение бронха, механический шов ап-
паратом УБН40 [Вишневский А. А. и др., 1977] или ручное
ушивание после выделения трахеи и главных бронхов по Кар
ленсу. Результаты исследований свидетельствуют о возможности анатомично осуществить окклюзию главного бронха из малотравматичной поперечной миницервикотомии. В литературе удалось найти описание лишь одного случая окклюзии культи главного бронха из этого доступа с помощью эндостеплера
ENDO GIA30 [Azorin J. F. et al., 1996].
Эти исследования в дальнейшем, с появлением надежных
эндоскопических линейных степлеров (EZ45G, «Ethicon»), по
381
зволили разработать и внедрить методику окклюзии главного
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
бронха из шейномедиастинального доступа в клинике [Ясно
городский О. О., 2000].
3.5.5.1. Техника медиас риноскопической шейно
мсдиас i инальной окклюзии культи главного бронха
Шейномедиастинальная окклюзия культи главного бронха
при эмпиеме гемиторакса, развившейся в результате ранней
или поздней несостоятельности культи главного бронха, выполнена нами у 27 больных в возрасте от 52 до 67 лет в сроки
от 1 до 3 лет после пневмонэктомии. Мужчин было 26 (96,3 %),
женщин — 1 (3,7 %). Пневмонэктомия по поводу абсцессов
легкого произведена у 10 больных, по поводу рака легкого у 15,
бронхоэктазов — у 2. У всех больных при поступлении полость
гемиторакса дренирована одним силиконовым дренажем с по-
следующей санацией 0,05 % раствором хлоргексидина и аспи-
рацией (в соответствии с принципами лечения неспецифиче-
ской эмпиемы плевры). В процессе лечения выполняли рент-
генографию, томографию и фибробронхоскопию с целью уточнения размеров фистулы, длины культи главного бронха, а также
определения наличия и степени трахеобронхита. Осуществление
шейномедиастинальной окклюзии культи главного бронха ока-
залось возможным далеко не во всех случаях (у 27 из 80 госпитализированных). Основными препятствиями к этому вмешательству являлись практически некорригируемая тяжесть соматического состояния, обусловленная длительно существующим
гнойным процессом (у 35), предельно низкие функциональные
резервы на фоне существующей острой или хронической тор
пидно текущей пневмонии единственного легкого (у 30), короткая (менее 1 см) культя главного бронха, при которой ис-
пользование эндостеплера технически невозможно (у 45).
Окклюзию культи главного бронха выполняли из шейно
медиастинальной цервикотомии с диссекцией, традиционно
используемой при медиастиноскопии по Карленсу, с расширенным выделением трахеи по правой полуокружности (рис.
3.29, а), бифуркации трахеи и культи главного бронха (рис.
3.29, б), по возможности на всем протяжении, не вскрывая ме
диастинальной плевры и не входя в гемиторакс (рис. 3.29, в).
В отличие от диагностической медиастиноскопии трудно-
сти диссекции заключаются в том, что она производится в
рубцовоизмененных тканях, особенно со стороны полуокружности трахеи, обращенной к заинтересованному гемито
раксу. Основным анатомическим ориентиром при этом служит стенка трахеи, в пределах которой тупым и острым путем
выполняют диссекцию с постепенным расширением пре и
паратрахеального пространства. Для манипуляций в средостении использовали традиционный клинок медиастиноскопа и
382
Рис. 3.29. Шейномедиасти
нальная окклюзия культи глав-
ного бронха.
а — выделение правой полуокружно-
сти трахеи; б —выделенная культя
правого главного бронха; в—окончательный вид культи главного
бронха после завершения ее выделения (виден старый механический
шов); г — к культе главного бронха
подведен и наложен эндостеплер
EZ45G; д—окончательный вид прошитой эндостеплером и пересеченной культи главного бронха.
эндоскопические инструменты. По завершении диссекции в
претрахеальное пространство вводили ректальный расширитель, через который под контролем торакоскопа к культе
бронха подводили эндостеплер (рис. 3.29, г).
Для окклюзии культи мы использовали эндостеплер
EZ45G, наиболее приемлемый по параметрам (длина кассеты
383
45 мм, ширина 7 мм, высота скобки 4,5 мм), накладывающий
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4 ряда скобок с одномоментным рассечением прошитой культи бронха встроенным в эндостеплер ножом (рис. 3.29, д).
Практически непригодным для этой цели оказался эндостеплер ENDO GIA30 («Auto Suture», США), накладывающий 6 рядов скобок с максимальной высотой 3,5 мм; одна из
первых попыток окклюзии культи бронха этим аппаратом завершилась неудачей изза неполного прошивания стенки
бронха и заклинившего в начале рассечения ножа, встроенного в кассету. У этой больной через 4 нед после первого вмешательства выполнена реокклюзия культи эндостеплером
EZ45G. Продолжительность вмешательств составляла от 180
до 210 мин, в среднем 193,3 ± 15 мин.
3.5.5.2. Результаты шейномедиастинальной окклюзии культи
главного бронха
Из 27 больных, у которых выполнена медиастиноскопическая
шейномедиастинальная окклюзия культи главного бронха
(включая 1 реокклюзию), у 10 в сроки от 1 до 1,5 мес произведена традиционная торакомиопластика с использованием
лоскута широчайшей мышцы спины или большой грудной
мышцы. Остальные пациенты по тем или иным причинам от
второго этапа вмешательства отказались. У 3 (11,2 %) больных
в сроки от 3 до 4 нед после окклюзии культи главного бронха
возникла реканализация свища, хотя и значительно меньшего
размера, чем до операции. Осложнений и летальности в послеоперационном периоде не наблюдали.
В результате успешной окклюзии культи главного бронха в
дальнейшем удается наладить адекватную санацию полости
эмпиемы гемиторакса без риска аспирации промывной жидкости; кроме того, заметно уменьшаются проявления дыхательной недостаточности. Из больных, перенесших торакомиопла
стику как второй этап вмешательства, 10 выписаны в удовлетворительном состоянии, 5 — с санированной полостью гемиторакса без дренажа, 12 — с дренажем в санированной полости.
Отдаленные результаты прослежены на протяжении от
1 года до 1,5 лет у 25 больных: у каждого из 5 больных, выписанных с санированной полостью без дренажа, в течение этого времени потребовалось по меньшей мере однократное повторное дренирование полости; у всех больных отмечена отчетливая тенденция к значительному уменьшению полости гемиторакса за счет смещения органов средостения в заинтересованную сторону; большинство отмечают улучшение самочувствия и в конечном счете улучшение качества жизни.
Таким образом, оценивая весьма неплохие результаты пока
небольшого опыта применения медиастиноскопической шейномедиастинальной окклюзии культи главного бронха, метод
384
можно считать вполне жизнеспособной и малотравматичной
альтернативой традиционным способам. Несмотря на то что
длина культи бронха менее 10—12 мм является серьезным ограничением к вмешательству, возможно, по мере совершенст-
вования степлертехники это не будет служить препятствием к
более широкому применению метода в клинической практике.
Список литературы
Лукомский Г. И., Шулутко М. Л. Медиастиноскопия. — М.: Медици-
на, 1971. 151 с.
Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Овчинников А. А.
Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. — 400 с.
Мотус И. Я. Парастернальная медиастиноплевроскопия в диагности-
ке диффузных поражений легких // Грудная хир. — 1992. —
№ 1112.С. 4447.
Мотус И. Я., Шулутко М. Л., Теряева М. В., Падерин В. Ф. Показа-
ния и выбор метода биопсии при саркоидозе // Туберкулез и экология. 1996. № 3. С. 2022.
Мотус И. Я., Гринберг Л. М., Болдогоев Д. Г. и др. Диагностика лим-
фогранулематоза средостения // Рос. онкол. журн. — 2002. —
№ 5.С. 1821.
Трахтенберг А. X., Пикин О. В., Колбанов К. И., Франк Г. А. Хирурги-
ческое лечение злокачественной «остаточной опухоли» средостения после противоопухолевой терапии // Рос. онкол. журн. —
1999.№ 5.С. 1521.
Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Худяков Л. М. Диагностика и хирурги-
ческое лечение медиастинальной формы лимфогранулематоза //
Грудная хир. 1990. № 3. С. 5558.
Ясногородский О. О. Видеоторакоскопические и видеосопровождае
мые интраторакальные вмешательства: Автореф. дис. ... дра мед.
наук. — М., 2000.32 с.
Asamura В., Nakayama H., Kondo H. et al. Lobespecific extent of system-
atic lymph node dissection for nonsmall cell lung carcinomas accord-
ing to a retrospective study of metastases and prognosis // J. thorac.
cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 117.P. 11021111.
Avom G. V., Frans J. L., Grover F. L. et al. Subxiphoid anterior mediastinal
exploration // Ann. thorac. Surg. 1977. Vol. 24. P. 289290.
Azorin J. F., Francisci M. P., Tremblay B. et al. Closure of a postpneumon
ectomia main bronchus fistula using videoassisted mediastinal surgery
// Chest. 1996. Vol. 109. P. 10971098.
Carbognani P., Rusca M., Spaggiari L. et al. Mediastinoscopy, thoracosco-
py and left anterior mediastinotomy in the diagnosis of N2 non small
cell lung cancer // J. cardiovasc. Surg. — 1996.—Vol. 37, N 6.—
Suppl. I.P. 177178.
Carlens E. Mediastinoscopy. A Method for Inspection and Tissue Diagno-
sis in the Superior Mediastinum // Dis. Chest. — 1959. —Vol. 36. —
P. 343352.
De Giacomo Т., Rendina E. A., Venuta F. et al. Videoassisted thoracic sur-
gery in patients previously treated for intrathoracic lymphoma //
J. thorac. cardiovasc. Surg . 1996. Vol. 112. P. 11081109.
Deslauriers J., Beanlieu M., Dufour M. et al. Mediastonopleuroscopy.
385
A new approach to the diagnosis of intrathoracic diseases // Ann. tho
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
rac. Surg. 1976. Vol. 22. P. 265269.
Elia S., Cecere C, Giampaglia F., Ferrante G. Mediastinoscopy vs. anterior
mediastinotomy in the diagnosis of mediastinal lymphoma: a randomized trial // Eur. J. cardiothorac. Surg. — 1992. — Vol. 6. —
P. 361365.
Gdeedo A., Van Schil P., Corthouts B. et al. Prospective evaluation of com-
puted tomography and mediastiniscopy in mediastinal lymph node
staging // Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10. P. 15471551.
Ginsberg R. J., Rice T. W., Goldberg M. et al. Extended cervical mediasti-
noscopy. A single staging procedure for bronchogenic carcinoma of the
left upper lobe // J. thorac. cardiovasc. Surg. — 1987.—Vol. 94.—
P. 673678.
Gossot D., de Kerviler E., Brice P. et al. Surgical endoscopic techniques in
the diagnosis and followup of patients with lymphoma // Brit. J.
Surg. 1998.Vol. 85.P. 11071110.
Hammoud Z. Т., Anderson R. S., Meyers B. F. et al. The current role of
mediastinoscopy in the evaluation of thoracic diseases // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 118. P. 894899.
Harken D. E., Black H., Clauss R., Farrand R. E. A simple cervicomedias
tinal exploration for tissue diagnosis of intrathoracic disease // New
Engl. J. Med. 1954. Vol. 251. P. 10411044.
Herman S. J., Holub R. V., Weisbrod G. E, Chamberlain D. W. Anterior
mediastinal masses: utility of transthoracic needle biopsy // Radiolo-
gy. 1991.Vol. 180.P. 167170.
Hurtgen M., Friedel G., Toomes H., Fritz P. Radical videoassisted media
tonoscopic lymphadenectomy (VAMLA) — technique anf first results. — Eur. J. cardiothorac. Surg. — 2002. Vol. 21. P. 348—351.
Hutter J., Junger W., Miller K. et al. Subxifoidal videomediastinoscopy for
diagnostic access to the anterior mediastinum // Ann. thorac. Surg. —
1998. Vol. 66. P. 14271428.
Jolly P. C, Hill L. D., Lawless P. A., West P. T. Parasternal mediastinos-
copy and mediastinotomy // J. thorac cardiovasc. Surg. — 1973. —
Vol. 66 P. 549556.
Kern J. A., Daniel T. M., Tribble С G. et al. Thoracoscopic diagnosis and
treatment of mediastinal masses // Ann. thorac. Surg. — 1993. —
Vol. 56. P. 9296.
Kemstine K. H., McLaughlin K. A., Menda Y. et al. Can FDGPET reduce
the need for mediastinoscopy in potentionally resectable nonsmall cell
lung cancer? // Ann. thorac. Surg. 2002. Vol. 73. P. 394401.
Kowalewski J., Brocki M. et al. Videothoracoscopy and muscle flaps in the
treatment of brachial stump fistula // Acta chir. hung. — 1999. —
Vol. 38, N l.P. 7981.
Krasna M. J., Reed С E., Nugent W. С et al. Lung cancer staging and
treatment in multidisciplinary trials: cancer and leukemia group В cooperative group approach // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 68. —
P. 201207.
Lacquet L., Schreinemakers J. H. J. Mediastinoscopie cervicale et paraster-
nal gauche combines pour les tumeurs du lobe superior gauche //
Ann. Cnir. 1990. Vol. 54. P. 415420.
Lopez L., Varela A., Freixinet J. et al. Extended cervical mediastinoscopy:
prospective study of fifty cases // Ann. thorac. Surg. —1994. —
Vol. 57. P. 555558.
386
Maas К. W., Schramel F. M. Repeated mediastinoscopy after neoadjuvant
chemotherapy for nonsmall cell lung cancer // Lung. Cancer. —
2003. Vol. 39. P. 347351.
Maassen W. Thorakoskopie: chirurgische technick // Pneumologie. —
1989.Vol. 43.P. 5354.
MateuNavarro M., RamiPorta R., BastusPiulats R. et al. Remediastinos
copy after induction chemotherapy in nonsmall call lung cancer //
Ann. thorac. Surg. 2000. Vol. 70. P. 391395.
Mentzer S. J., Swanson S. J., Decamp M. M. et al. Mediastinoscopy, thora-
coscopy, and videoassisted thoracic surgery in the diagnostic and staging of lung cancer // Chest. 1997. Vol. 112. P. 239S241S.
Mouroux J., Venissac N., Alifano M. Combined videoassisted mediastinos-
copy and videoassisted thoracoscopy in the management of lung cancer // Ann. thorac. Surg. 2001. Vol. 72. P. 16981704.
Nakanishi R., Mitsudomi Т., Osaki T. Combined thoracoscopy and medi-
astinoscopy for the evaluation of mediastinal lymph node metastases in
left upper lobe lung cancer // J. cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 35. —
P. 347349.
Page A., Mercier C, Verdant A. et al. La mediastinoscopie cervicale et par
asternale. Techniques chirurgicales pour l'exploracion ganglionnaire du
mediastin superier // Un. med. Can. (Bull). — 1985.—Vol. 114.—
P. 393397.
Pauwels M., Van Schil P., De Backer W. et al. Repeat mediastinoscopy in
the staging of lung cancer // Eur. J. cardiothorac. Surg. — 1998. —
Vol. 14.P. 271273.
Perelman M. I., Ambatjello G. P. Transpleuraler transsternaler und kontra
lateraler Zugang bei Operationen wegen Bronchialfistel nach pneumon
ektomie. Thoraxchir. vask. Chir. 1970. Bd 18. S. 4557.
Perelman M. I. Median sternotomy and parasternal approaches to the low-
er trachea and mainstem bronchi // General Thoracic Surgery / Ed.
T. W. Shields. 1994. Vol. 1. P. 388393
Porhanov V., Poliakov I. et al. Surgical treatment of «short stump» bronchial
fistula // Eur. J. cardiothorac. Surg. 2000. Vol. 17. P. 27.
Pursel S. E., Hershey E. A., Day J. C, Barrett R. J. An approach to cystic
lesions of the mediastinum via the mediastinoscope // Ann. thorac.
Surg. 1966. Vol. 2. P. 752754.
RamiPorta R., MateuNavarro M. Videomediastinoscopy // J. Bron
chol. 2002. Vol. 9. P. 138144.
Reid R. Т., Rudd R. Diagnostic investigations in lung cancer // Europ.
Respir. Monograph / Ed. S. G. Spiro. 2001.Vol. 6. P. 151169.
Rendina E. A., Venuta F., De Giacomo T. Comparative merits of thoracos-
copy, mediastinoscopy and mediastonotomy for mediastinal biopsy //
Ann. thorac. Surg. 194. Vol. 57. P. 992995.
Smyth W. R., Bavaria J. E., Kaiser L. R. Mediastinoscopie subtotal remov-
al of mediastinal cysts // Chest. 1998. Vol. 114. P. 614617.
Specht G. Erveiterte Mediastinoskopie // Thoraxchir. vask. Chir. —
1965.Bd 13. S. 401407.
Urschel J. D., Horan T. A. Mediastinoscopie treatment of mediastinal cysts
// Ann. thorac. Surg. 1994. Vol. 58. P. 16981701.
Vansteenkiste J. F., Stroonbants S. G., De Leyn P. R. et al. Lymph node
staging in nonsmall cell lung cancer with FDGPET scan: a prospective study on 690 lymph node stations from 68 patients // J. clin. Oncol. 1998. Vol. 16. P. 21422149.
387
Руководство для врачей
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Александр Михайлович Шулутко,
Алексей Адрианович Овчинников,
Олег Олегович Ясногородский,
Игорь Яковлевич Мотус
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Зав. редакцией Т. П. Осокина
Редактор Л. В. Покрасит
Художественный редактор С. Л. Андреев
Художник В. Ф. Киселев
Технический редактор В. Г. Александрова
Корректор 7". Г. Ганина
Подписано к печати 16.01.2006. Формат бумаги
60 х 90 Ал Бумага офсетная № 1. Гарнитура Тайме.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 24,50. Усл. кр.отт.
98,00. Уч.изд. л. 25,40. Тираж 3000 экз. Заказ № 4026.
ОАО «Издательство «Медицина».
119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 5.
Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический
комбинат».
143200, Можайск, ул. Мира, 93.
ISBN 5225040969
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025