Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1035 - файл
.pdf
Рис. 2.68. Рана перикарда.
время военных действий в Чечне, позволила
сократить частоту тора
котомий до 2,4 %
[Брюсов П. Г. и др.,
2001]. Однако не все
публикации на эту тему столь же оптимистичны. Так, по данным В. А. Порханова и
соавт. (2001), частота
перехода от торакоскопии к открытой тора
котомии при огне-
стрельных ранениях
груди достигает 42,7 %. На основании своего опыта эти авторы осторожно относятся к лечебным возможностям торакоскопии у пострадавших с огнестрельными ранениями грудной
клетки и считают целесообразным чаще прибегать к открытым оперативным вмешательствам.
Торакоскопия может выявить повреждения органов грудной
полости даже при отсутствии явных клинических и рентгенологических симптомов, особенно если рана грудной стенки
располагается в опасных с анатомической точки зрения «сер-
дечной» и «торакоабдоминальной» зонах. Во время осмотра да-
же при отсутствии гемо и пневмоторакса может быть обнаружена рана перикарда или тампонада сердца. В последнем случае
возможно выполнение фенестрации перикарда и при отсутствии активного кровотечения проведение перикардиоскопии
(рис. 2.68) через окошко в перикарде, удаление сгустков крови
и фибрина [Порханов В. А. и др., 2001; Morales С. Н. et al.,
1997; Pons F. et al., 2002]. Интенсивное поступление свежей
крови заставляет сразу же перейти на широкую торакотомию
для эффективного гемостаза. Попытки торакоскопического
ушивания перикарда могут привести к повреждению коронарных сосудов и миокарда, поэтому их не следует предпринимать.
В литературе имеются единичные сообщения об успешном эндоскопическом гемостазе при ранении непарной вены и стен
тировании под контролем торакоскопа и грудного отдела аорты
при ее разрыве [Порханов В. А. и др., 2001; Tokui Т. et al., 2000].
Однако подавляющее большинство авторов подчеркивают, что
при артериальной гипотензии и симптомах продолжающегося
массивного кровотечения торакоскопия противопоказана и необходима экстренная торакотомия [Abolhoda A. et al., 1997; Lang
Lazdunski L. et al., 1997; Liu D. et al., 1997; Mineo T. et al., 1999].
301
Рис. 2.69. Рана диафраг-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мы.
Наиболее информа-
тивна торакоскопия
при подозрении на ранение диафрагмы у
больных со скудными
клиническими симптомами или их отсутствием [Королев М. П.
и др., 1997; Martinez M,
etal., 2001; Smith R. S.,
2002]. R. Freeman и со
авт. (2001) выделяют 5
незавимых факторов
риска ранения диа-
фрагмы: патологические изменения на рентгенограмме, признаки травмы внутри
брюшных органов, высокая скорость повреждающего предме-
та или оружия, локализация раны ниже соска или угла лопат-
ки и правосторонняя локализация ранения. При таком распо-
ложении раневого канала торакоскопия показана даже при
отсутствии гемо и пневмоторокса. Рана диафрагмы может
быть ушита со стороны плевральной полости (рис. 2.69). Необходимость в лапароскопии или лапаротомии определяется
клиническими и эндоскопическими признаками повреждения
внутрибрюшных органов и направлением раневого канала,
позволяющим оценить вероятность их повреждения. Наибо-
лее удобно ушивать рану диафрагмы с помощью герниостеп
лера «Endo Universal» и аппарата «Endo Stitch» («Auto Suture»,
США). Желательно накладывать Побразные швы с формированием дупликатуры диафрагмы.
Приводим наблюдение успешного лечения торакоабдоми
нального ранения эндоскопическими методами.
Больной Т., 18 лет, поступил в клинику 24 марта 2000 г., через 30 мин после ножевого ранения грудной клетки с жалобами на
боли в области раны, головокружение. Сразу же после ранения АД
60/40 мм рт. ст., во время транспортировки внутривенно введено 1,2 л
коллоидных кровезаменяющих растворов. При поступлении состояние
больного тяжелое, кожные покровы бледные. В легких слева везику-
лярное дыхание, справа в нижних отделах дыхательные шумы не про-
слушиваются. Тоны сердца приглушены, систолический и диастоличе
ский шум в точке Боткина. Пульс 90 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст.
Живот умеренно напряжен, болезнен в правом подреберье и в пра-
вой половине. Справа по лопаточной линии в девятом межреберье
колоторезаная зияющая и умеренно кровоточащая рана размером
302
2,0 х 0,5 см. На рентгенограмме правосторонний гемоторакс с умеренным коллабированием легкого. Диагноз: торакоабдоминальное
ранение справа; ранение печени (?); ранение легкого (?); правосторонний гемоторакс; алкогольное опьянение.
Через 40 мин после поступления под эндотрахеальным наркозом
выполнен торакоцентез в пятом и шестом межреберьях справа.
В плевральной полости обнаружено 1,5 л крови со сгустками. Кровь
собрана для реинфузии. При ревизии плевральной полости выявлена
рана на заднеправом скате диафрагмы длиной 4 см. Рана диафрагмы
ушита узловыми швами. Плевральная полость промыта и дренирована двумя дренажами. Наложен пневмоперитонеум, троакар введен в
брюшную полость над пупком. В правом боковом канале живота обнаружено 0,6 л темной крови и сгустков. Поступления свежей крови
нет. Брюшная полость дренирована трубкой по правому боковому
каналу. Во время операции реинфузировано 1,3 л крови, перелито
280 мл донорской крови. Гемодинамика стабильная. Содержание гемоглобина 114 г/л, количество эритроцитов 3,7, показатель гематок
рита 35 %, время свертывания крови 20 мин.
После операции больной переведен в отделение реанимации,
а затем в торакальное отделение, где проведена антибактериальная,
противовоспалительная, гипотензивная терапия в связи с постоянной артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до
220/120 мм рт. ст. (у больного диагностирован врожденный порок
сердца). Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены из плевральной и брюшной полости на 3й сутки.
Больной выписан на 17е сутки в удовлетворительном состоянии под
наблюдение кардиолога.
Ранения грудного лимфатического протока встречаются при
открытой травме груди относительно редко. В литературе имеются единичные описания не только их распознавания при торакоскопии, но и успешной ликвидации [Жестков К. Г. и др.,
2003; Buchan К. G. et al., 2001]. К. Г. Жестков и соавт. (2003)
случайно обнаружили повреждение протока при ревизии раны
средостения между левой подключичной артерией и плечего
ловной веной. Под контролем торакоскопа было выполнено
клипирование обоих концов протока. Однако чаще всего повреждение протока является показанием к торакотомии.
При высоком риске общего обезболивания у больных пожилого возраста, при тяжелой сопутствующей патологии торакоскопия может быть выполнена под местной анестезией.
Это касается пациентов в стабильном состоянии и при локализации раны вне «торакоабдоминальной» и «сердечной» зон.
К. Г. Жестков, А. А. Гуляев (2003) у таких больных выполнили 26 исследований с помощью особо тонких оптических систем и инструментов диаметром 2 мм из набора «MiniSite»
(«Auto Suture», США) через пункционную иглу. При опреде-
лении показаний к торакоскопии авторы основывались на
классификации зон легкого [Вагнер Е. А., 1994], согласно которой выделяют 3 зоны:
303
• опасную — в проекции корня легкого и прикорневого уча-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стка, где располагаются крупные сосуды и бронхи I и II по-
рядка;
• угрожаемую — в проекции центральной части легкого, где
проходят сегментарные бронхи и сосуды;
• безопасную — «плащ легкого», где проходят мелкие сосуды
и бронхи. Торакоскопию с применением тонких оптических
систем под местной анестезией выполняли при локализации раны в безопасной зоне для исключения повреждения
внутренних органов и направленного дренирования плевральной полости. Следует отметить, что у этой категории
больных торакоскопия под местной анестезией также может быть выполнена по стандартной методике с применением обычных инструментов.
2.2.8.2. Торакоскопические диагностика и лечение закрытой
травмы грудной клетки
Закрытые повреждения грудной клетки по частоте занимают третье место среди других травм. Они встречаются почти в 10 раз чаще, чем проникающие ранения, а среди боль-
ных, требующих стационарного лечения, — в 4 раза чаще
[Вагнер Е. А., 1994]. П. Г. Брюсов и соавт. (2001) при лечении 1792 пострадавших с сочетанной механической травмой
диагностировали закрытые повреждения грудной клетки у
20,6 %. Опыт применения торакоскопии при закрытой травме груди в основном касается диагностики травматического
гемопневмоторакса, повреждений диафрагмы, лечения свернувшегося гемоторакса и посттравматической эмпиемы плевры [Liu D. W. et al., 1997; Carrillo E. H. et al, 1998; Mineo T.
et al., 1999; Martinez M. et al., 2001]. Используя торакоскопию у больных с травматическим гемопневмотораксом,
В. М. Субботин (1993) выявлял размеры и локализацию по-
вреждения легкого, которое обычно соответствовало расположению отломков ребер, травмировавших париетальную
плевру и легочную ткань. О. М. Авилова и соавт. (1989), вы-
полнившие торакоскопию у 112 больных с закрытой травмой груди, отметили более высокую информативность эндоскопического метода диагностики по сравнению с рентгенологическим. Главной особенностью их работы явилось сочетание торакоскопической диагностики с различными оперативными манипуляциями под контролем эндоскопа.
Для закрытой травмы груди характерны повреждения кост
нохрящевого каркаса грудной стенки в сочетании с разнообразными повреждениями органов грудной полости. Отмечена
определенная зависимость частоты ранений внутренних органов от количества сломанных ребер: чем больше сломанных
ребер, тем чаще и тяжелее внутригрудные повреждения, хотя
304
из этого правила бывают исключения. Наиболее часто при закрытой травме грудной клетки страдают легкие. Частота их
повреждений достигает 70 % [Плаксин С. А., 1995]. Это обусловлено внедрением острых концов сломанных ребер в легкое, а также образованием очагов ушибов и контузии в легочной паренхиме, что сопровождается тяжелыми патофизиологическими расстройствами в организме пострадавшего. Разрывы и ранения легкого, как правило, осложняются внутри
плевральным кровотечением, пневмотораксом, подкожной
эмфиземой и эмфиземой средостения. Основными задачами
при оказании помощи пострадавшим с закрытой травмой гру-
ди являются остановка кровотечения, адекватное обезболива-
ние, устранение гемоторакса и свернувшегося гемоторакса, а
также восстановление герметичности легкого и его полное
расправление.
К настоящему времени мы располагаем опытом 614 оперативных торакоскопии у пострадавших с закрытой травмой
груди (см. табл. 2.17). Подавляющее большинство (96 %)
больных поступили в торакальное отделение после бытовых и
дорожнотранспортных происшествий. Производственные
травмы в последние годы встречались редко.
При поступлении прежде всего оценивали состояние пострадавших. Больных с тяжелыми сочетанными повреждениями, а также со множественными флотирующими переломами
ребер направляли в отделение реанимации, где им оказывали
неотложную медицинскую помощь. В зависимости от имеющихся осложнений и повреждений осуществляли необходимые оперативные вмешательства и реанимационные пособия
(трепанация черепа, лапаротомия с остановкой кровотечения
и ушиванием поврежденного органа, скелетное вытяжение,
интубация трахеи с ИВЛ и др.). Большинство пострадавших
поступали непосредственно в отделение торакальной хирургии, где проводили клинические, лабораторные и рентгенологические исследования. При адекватном состоянии больных с
наличием гемо и пневмоторакса выполняли торакоскопию.
В отличие от проникающих ранений эндоскопическая картина при закрытой травме груди отличается многообразием и
сочетанием разных видов повреждений. Характерно наличие
париетальных субплевральных гематом (почти у 40 % постра-
давших). Размер такой гематомы зависит от тяжести травмы и
числа сломанных ребер, а ее локализация обычно соответствует месту перелома. Во время торакоскопии обнаруживают отслойку париетальной плевры, которая может свисать в виде
лоскутов в свободную плевральну полость. Под париетальной
плеврой обнаруживают сгустки крови и нередко в плевральную полость выступают отломки ребер. У 12 больных при эндоскопическом исследовании наблюдали внедрение сломанного ребра в легочную паренхиму (рис. 2.70). При выявлении
ОП ... /1ПОЙ
305
Рис. 2.70. Отломок ребра,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
внедрившийся в легочную
ткань.
обширных субплевральных гематом производят их опорожнение и удаление имеющихся сгустков крови
для предотвращения
возможного нагноения.
Внутрилегочные гематомы увидеть удается
не всегда. Торакоскопия позволяет выявить
лишь те из них, которые располагаются
вблизи висцеральной
плевры, субплеврально. Они имеют округлую или овальную
форму, просматриваются под висцеральной плеврой, которая
приподнята, напряжена, легочный рисунок под ней не прослеживается. При небольших размерах таких гематом мы предпочитаем не вмешиваться, а вскрытие и опорожнение их осуществляем лишь при значительном отслоении плевры. При тяжелых повреждениях с множественными переломами ребер внутрилегочные и субплевральные гематомы редко бывают единичными и могут располагаться вне связи с местом переломов.
Для тяжелой травмы характерным является также нали-
чие межтканевой эмфиземы, реже эмфиземы средостения.
В последнем случае
медиастинальная плевра значительно выступает в плевральную
полость, напряжена,
под ней видны пузырьки воздуха (рис.
2.71). Часто эмфизема
средостения сочетается с медиастинальной
гематомой и кровоиз-
лияниями в перикар
диальную и кардиоди
афрагмальную клетчат
Рис. 2.71. Напряженная
эмфизема средостения.
306
Рис. 2.72. Вскрытие
медиастинальной плевры
при напряженной эмфиземе средостения.
ку. В случаях обнаружения при торакоскопии
напряженной эмфиземы средостения рассекают медиастинальную
плевру, после чего можно наблюдать опорожнение воздушной по-
душки (рис. 2.72). По-
следующее дренирование плевральной полос-
ти, как правило, спо-
собствует полной ликвидации эмфиземы средостения. Такое дренирование имеет
несомненное преимущество перед медиастинотомией, выполненной из шейного доступа, при которой существует реальная опасность инфицирования клетчатки средостения.
Поскольку наиболее частым осложнением закрытой травмы груди бывает гемо и гемопневмоторакс, целью торакоскопии является прежде всего удаление крови и воздуха из плевральной полости. После аспирации плеврального содержимого определяют величину и характер внутриплевральных повреждений. При наличии продолжающегося кровотечения из
поврежденной ткани легкого или грудной стенки производят
их коагуляцию 33 % раствором трихлоруксусной кислоты.
В тех случаях, когда не
удается добиться пол-
ного гемостаза с помощью воздействия агрессивного химическо-
го вещества, применя-
ют электрокоагуляцию
кровоточащего сосуда
грудной стенки или
легкого (рис. 2.73). Следует отметить, что про
Рис. 2.73. Электрокоагу-
ляция кровоточащих уча-
стков мягких тканей грудной стенки при переломе
ребер.
307
Рис. 2.74. Лоскутная па-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
риетальная плеврэктомия
при закрытой травме груди.
водить наконечник диа
термокоагулятора глубоко в ткань легкого
опасно, так как возможно термическое повреждение стенки более крупного сосуда
или бронха с еще большими отрицательными последствиями.
Поверхностные повреждения легочной
паренхимы с отсутст-
вием герметичности легкого служат показанием к плевродезу.
Лоскутная париетальная плеврэктомия имеет целью создание
надежного плевродеза в процессе торакоскопического обсле-
дования плевральной полости (рис. 2.74). Выполнение этой
манипуляции при травме, сопровождающейся множественными переломами ребер, значительно облегчается повреждением
париетальной плевры и частичной ее отслойкой субплевральной гематомой. С помощью ножниц удается удалить париетальную плевру на значительной площади.
При обширных ушибах легкого, сочетающихся с разрывами
его паренхимы и повреждением бронхов малого калибра, плев
родез не всегда оказывается успешным и требуется ушивание
поврежденной легочной ткани. В литературе имеются сообщения об успешном наложении швов на рану легкого во время торакоскопии аппаратами ENDO GIA30, ENDO GIA45 и «Endo
Stitch» («Auto Suture», США), а также об эффективной герметизации поверхности легкого с помощью аргоновой или
лазерной коагуляции [Бебуришвили А. Г. и др., 2002; Бисен
ков Л. Н. и др., 2003]. Однако наш опыт свидетельствует о том,
что ушивание легочной ткани с помощью аппаратного механического шва при закрытой травме груди в отличие от проникающих ранений грудной клетки существенно сложнее изза
имеющегося отека легкого, субплевральных и внутрилегочных
гематом. Оригинальную методику ушивания глубоких ран легкого используют К. Г. Жесткое и соавт. (2003). При хирургической обработке слепо заканчивающегося раневого канала выполняют его ревизию с помощью торакоскопа, удаляя при этом
инородные тела и нежизнеспособные ткани. Ушивание раны
начинают с захвата ее дна первым швом с оставлением длин
308
ного свободного конца нити, а затем накладывают спиралевидный шов, завязывая узел между свободным концом нити и ка-
ждым витком спирали. Этот метод позволяет избежать образо-
вания внутрилегочных гематом в зоне швов. Заканчивая торакоскопию, вводят в плевральную полость дренаж с последующей активной аспирацией. При продолжающемся массивном
сбросе воздуха по дренажу после торакоскопических манипуляций
мы считаем целесообразным неотложную торакотомию с оконча-
тельным аэростазом даже при тяжелом состоянии больного.
Особое значение при травме грудной клетки имеет адек-
ватное обезболивание. У таких больных в борьбе с болью неоспоримо доказано преимущество длительной перидуральной
блокады. Однако при выполнении торакоскопии целесообразно использовать внутригрудные новокаиновые блокады. Поэтому после достижения гемо и аэростаза в неповрежденные
межреберья вводят 0,25 % раствор новокаина. Введение анестетика в места переломов ребер оказывается малоэффективным, и через торакоскоп можно увидеть, как большая часть
раствора вытекает в плевральную полость и лишь незначительное его количество попадает в мягкие ткани грудной
стенки. Количество вводимого раствора варьировало от 100 до
200 мл в зависимости от состояния гемодинамики, характера
повреждения, числа сломанных ребер. P. G. Brasov и соавт.
(1998) для пролонгированной блокады устанавливали во вре-
мя торакоскопии катетер в грудную стенку и водили через него 2 % раствор тримекаина. Больные, у которых были правильно произведены внутригрудные блокады, могли эффективно и глубоко дышать после оперативной торакоскопии и,
что не менее важно, хорошо откашливать мокроту. Это создавало благоприятные условия для восстановления дренажной
функции бронхов, что в конечном счете приводило к улучшению состояния больных и их более быстрому выздоровлению.
Стабилизация грудной стенки при флотирующих перело-
мах ребер под контролем торакоскопа может быть достигнута
наложением чрескожных погружных перикостальных швов
либо фиксацией концов ребер полипропиленовой сеткой со
стороны плевральной полости.
Широкое использование видеотехнологий в клинической
практике при закрытой травме грудной клетки привело к существенному улучшению диагностики разрывов диафрагмы, не
сопровождающихся явными клиникорентгенологическими
признаками [Lomanto D. et al., 2001; Paci M. et al., 2002]. По
данным R. Villavicencio и соавт. (1999), точность торакоскопи
ческого распознавания повреждений диафрагмы при закрытой
травме груди достигает 98 %. В отдельных случаях удается успешно низвести в брюшную полость перемещенные органы и
ушить дефект диафрагмы под контролем торакоскопа. Однако
гораздо чаще этот вид повреждения служит показанием к пере
309
Рис. 2.75. Обзорная рент-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
генограмма грудной клетки больного В.
ходу к торакотомии.
D. A. Reiff и соавт.
(2002) при многофак-
торном математиче-
ском анализе установили, что вероятность разрыва диафрагмы от 68
до 89 % имеется у по-
страдавших с разрывом
селезенки, переломом костей таза, а также при скорости движущегося транспортного средства в момент травмы более
40 км/ч. У таких больных должны быть осуществлены дополнительные инвазивные диагностические мероприятия, включающие диагностическую лапаротомию, лапароскопию или торакоскопию. Наибольшие сложности возникают при дифферен-
циальной диагностике свернувшегося гемоторакса и разрыва пра-
вого купола диафрагмы [Абакумов М. М. и др., 2000]. Примером
диагностической ошибки может быть следующее наблюдение.
Больной В., 46 лет, поступил в клинику 4 сентября 2001 г., через 19 сут после дорожнотранспортного происшествия. Первое время после травмы лечился в районной больнице по месту инцидента.
По возвращении домой обратился в травмпункт, откуда был направ-
лен в торакальное отделение нашей больницы с диагнозом: закрытая
травма груди, перелом VIII ребра справа, осложненный правосторон-
ним гидротораксом.
При поступлении жалобы на боли в груди справа, аускультативно
дыхание резко ослаблено над нижними отделами правого легкого. На
рентгенограмме правосторонний гидроторакс (рис. 2.75). 4 сентября
2001 г. дежурный врачэндоскопист в экстренном порядке выполнил
торакоскопию. В пятом и восьмом межреберьях осуществлен торако
центез. В плевральной полости обнаружено около 150 мл жидкой
крови. Легкое умеренно коллабировано. Источника кровотечения не
выявлено. Плевральная полость промыта и дренирована.
На следующие сутки рентгенологически справа определяется высокое стояние купола диафрагмы (на уровне переднего отрезка III
ребра), в правом заднебоковом синусе немного жидкости. При контрастном исследовании толстой кишки ее печеночный угол расположен высоко. Заключение: травматическая релаксация правого купола
диафрагмы, экссудативный плеврит справа. По дренажу за сутки выделялось до 100 мл серозногеморрагического отделяемого. Дренажи
удалены на 6е сутки. Дополнительно выявлен не диагностированный ранее перелом шейки правой плечевой кости, наложен гипсовый лонгет.
С 11 сентября появилась гипертермия, при рентгенологическом
исследовании был заподозрен разрыв диафрагмы и свернувшийся ге
310
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025