Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1035 - файл
.pdf
• инородное тело плевральной полости или подозрение на
него при возможности удаления последнего методом торакоскопии;
• неясный характер внутригрудного расположения инородного тела и вызванных им повреждений внутренних органов;
• уточнение хирургической тактики и методики удаления
инородного тела, рационального хирургического доступа.
Извлечение инородных тел с помощью торакоскопии сле-
дует выполнять в ранние сроки изза опасности воспалитель-
ных осложнений. Автор указывает следующие правила мето-
дики:
• введение эндоскопа вблизи установленного или предполагаемого места расположения инородного тела;
• поиск инородного тела с использованием торакоскопиче
ских инструментов (эндоскоп, экстракционные щипцы, манипулятор);
• индивидуальный подбор экстрактора;
• определение направления перемещения инородного тела и
зоны для свободных манипуляций в плевральной полости;
• направленное введение экстрактора к части инородного те-
ла, имеющей наименьшую площадь сечения;
• фиксация инородного тела;
• уточнение способа проведения его через грудную стенку.
При извлечении инородного тела могут быть использованы
следующие приемы:
• извлечение инородного тела через тубус троакара экстрактором, совмещенным с оптической системой;
• извлечение под визуальным контролем через дополнительный прокол грудной стенки или малый разрез с помощью
экстрактора или кровоостанавливающего зажима;
• извлечение инородного тела, фиксированного экстрактором
в канюле троакара, совместно с ней.
В. А. Порханов и соавт. (2001) при лечении 307 пострадав-
ших с травмой груди удалили инородные тела у 5 (у 3 — из
легкого, у 1 — из диафрагмы и у 1 — из средостения). Компь-
ютерная томография позволяет значительно повысить точность определения локализации, величины инородного тела и
его соотношения с окружающими анатомическими структурами; ее необходимо выполнять во всех случаях, за исключением экстренных ситуаций, когда торакоскопию производят для
остановки кровотечения. Кроме того, метод высокоинформа-
тивен при рентгенонегативных инородных телах.
При оказании помощи пострадавшим в военных конфлик-
тах описаны успешное эндоскопическое удаление из плев-
ральной полости осколков, пуль, свободных фрагментов ребер
01 _ ЛПО&
321
[Брюсов П. Г. и др., 1997; Бисенков Л. Н. и др., 2003]. Тора-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
коскопия позволила извлечь из плевральной полости (бытовые травмы) осколки стекла, металлические стержни и метал-
локонструкции, рукоятку от автомобиля, нож [Bartek J. et al.,
1997; Bar I. et al., 1998; Liu Y. et al., 1999; Boulanger B. et al.,
2001]. Все авторы подчеркивают малую травматичность вмешательства и его преимущества перед торакотомией.
Наряду с инородными телами внешнего происхождения
нередко отмечается ранение легкого фрагментами сломанных ребер. Торакоскопия позволяет определить истинную
причину травмы. В этом случае показаны скусывание острых
концов отломков, их удаление и ушивание раны легкого
[Порханов В. А. и др., 2001; Sing R. et al., 2002]. Миграция
металлоконструкций из зон остеосинтеза ключиц и ребер
опасна возможностью повреждения легочных сосудов, аорты,
бронхов и сердца. С. Calkins и соавт. (2001) описали успешное торакоскопическое удаление спицы, сместившейся в
грудную полость после остеосинтеза плечевой кости и выяв-
ленной при рентгенографии.
Приводим наблюдение эндоскопического удаления ино-
родного тела из плевральной полости.
Больной Ш., 54 лет, переведен в торакальное отделение из
кардиологического диспансера 6 мая 2000 г., через 37 дней после
аортокоронарного шунтирования, выполненного по поводу инфаркта
миокарда и постинфарктного кардиосклероза. Послеоперационный
период осложнился двусторонним экссудативным плевритом. При
плевральной пункции справа удалено 500 мл, слева — 1800 мл сероз
ногеморрагической жидкости. Беспокоили одышка, кашель, лихо-
радка. На компьютерных томограммах в обеих плевральных полостях
выявлена жидкость, в левой — инородное тело. При поступлении состояние больного средней тяжести. Дыхание в нижних отделах с обеих сторон ослаблено. Выполнена экстренная торакоскопия слева. Из
плевральной полости удалено около 200 мл мутной жидкости. Между
нижней долей легкого и диафрагмой отмечены небольшие наложения фибрина, среди которых на заднем скате диафрагмы обнаружено
инородное тело: капроновая Тобразная клипса размером 3 х 3 см с
пружиной внутри. Инородное тело извлечено, плевральная полость
промыта и дренирована. Справа выполнены торакоцентез и дренирование плевральной полости. Послеоперационный период протекал
тяжело, сопровождался длительной экссудацией. Впоследствии раз-
вился двусторонний адгезивный плеврит.
Таким образом, возможности эндохирургических вмешательств заставляют серьезно пересмотреть хирургическую тактику при повреждениях грудной клетки. Торакоскопия является высокоинформативным, малоинвазивным, точным, перспективным методом диагностики и лечения повреждений
грудной клетки, позволяющим выполнить ревизию гемито
ракса, оценить характер и объем повреждений, произвести их
коррекцию, определить показания к торакотомии. Торакоско
322
пия позволяет избежать излишних диагностических торакото
мий, уменьшить травматичность оперативных способов коррекции внутригрудных повреждений, уменьшить число гнойных и воспалительных осложнений, вызванных инфицированием свернувшегося гемоторакса и негерметичностью легкого.
Однако при выполнении экстренной торакоскопии упорное
стремление закончить операцию эндоскопическим способом
при продолжающемся кровотечении может быть опасным для
жизни больного, и решение о переходе к торакотомии должно
быть принято либо сразу после оценки характера повреждений, либо после непродолжительных попыток гемостаза.
2.2.9. Торакоскопия в диагностике и лечении опухолей
и кист средостения
При первичных опухолях и кистах средостения торакоскопия
часто оказывается оптимальным методом их оперативного
удаления, хотя сложность анатомических соотношений делает
манипуляции в этой зоне крайне напряженными изза узости
поля обзора, невозможности пальпации и быстрого создания
адекватного доступа в случае развития интраоперационных
осложнений, что требует высокой технической сноровки и
очень продуманных действий.
Внедрение в практику этого малоинвазивного метода побуждает к выполнению вмешательств даже при бессимптомных
кистах средостения и таких достаточно часто встречающихся
образованиях, как липомы кардиодиафрагмального утла. Наряду с этим D. Sugarbaker (1993) считает, что возможности торакоскопии ограничены выполнением биопсий, удалением
кист вилочковой железы, бронхогенных и перикардиальных
кист, а также тимэктомией при миастении.
Наиболее частой патологией заднего средостения являются
нейрогенные опухоли (от 23 до 34 % от всех медиастиналь
ных новообразований) [Shields Т., 1992], как правило, требующие хирургического вмешательства. Эти опухоли во многих случаях могут быть удалены при торакоскопии [Acuff T. et
al., 1992; Landreneau R. et al., 1992]. Ограничения для ее использования, по мнению К. Naunheim (1993), возникают при
подозрении на злокачественный характер опухоли или при
интрадуральном распространении, что требует нейрохирургического вмешательства, хотя злокачественные нейрогенные
опухоли у взрослых встречаются не так уж часто (3 %)
[Shields Т., 1992]. Что касается проникновения опухоли в ин
традуральное пространство, то для его исключения применяют компьютерную или магнитнорезонансную томографию,
которые позволяют достаточно точно определить границы
новообразования.
323
2.2.9.1. Показания к торакосконическим вмешательствам
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
при новообразованиях средостения
В период с 1993 по 2004 г. нами выполнены торакоскопиче
ские вмешательства у 130 больных (78 мужчин и 52 женщины)
в возрасте от 16 до 62 лет с новообразованиями и кистами,
локализованными в различных отделах средостения. Показа-
ниями к вмешательствам служили киста перикарда (у 34 больных), липома кардиодиафрагмального угла (у 55), невринома
(у 4), нейрофиброма (у 9), ганглионеврома (у 2), неврилеммо
ма (у 3), нейробластома (у 1), шваннома (у 1), тимома (у 7),
тератома (у 4), бронхогенная киста (у 8), лимфома (у 2).
Самой частой патологией были липомы кардиодиафрагмального угла. Небольшие образования, как правило, не проявляются клинически и лишь при значительных размерах могут вызывать ограничение подвижности диафрагмы с уменьшением жизненной емкости легких. Возможность использования малоинвазивной техники позволяет расширить показания
к их удалению. Целомические кисты перикарда (рис. 2.82) яв-
ляются стандартным показанием к торакоскопической опера-
ции: их диаметр, по данным компьютерной томографии, составлял от 4 до 8 см.
Тимомы, тератомы и бронхогенные кисты — достаточно
редкие опухоли и у большинства больных были выявлены
случайно, при рентгенологическом исследовании. Средний их
диаметр, по данным компьютерной томографии, не превышал
6 см. Что касается лимфом, то в наших наблюдениях речь шла
лишь о торакоскопической биопсии с целью верификации ди-
агноза.
Нейрогенные опухоли небольшого размера (рис. 2.83) могут
протекать бессимптомно, однако большинство больных отмечали ощущение тяжести или давления в области позвоночника,
иногда боль, часто с иррадиацией в шею, особенно при высокой локализации новообразования. Перед операцией выполне
Рис. 2.82. Целомическая
киста перикарда.
324
Рис. 2.83. Нейрогенная
опухоль (невринома) зад-
него средостения.
на компьютерная томография, по результатам которой оцени-
вали размеры новообразования, его отношение к позвоночнику, спинномозговому каналу и ребрам. Подозрение на интра
вертебральное распространение опухоли служило противопоказанием к торакоскопической операции.
Паравертебральная локализация опухоли диагностирована
у 15 больных, у 4 — в области задних отделов III—VII ребер и
у 1 — в заднем костодиафрагмальном синусе. Наибольшая из
опухолей, подвергнутых торакоскопической эксцизии, по дан-
ным компьютерной томографии, имела размер 5x8 см.
2.2.9.2. Техника торакоскопических вмешательств
при новообразованиях средостения
Все операции выполняли под общим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи двухпросветной трубкой. Положение больного на операционном столе лежа на боку, опера-
ционное поле подготовлено и накрыто для возможной тора
котомии. Нейтральное боковое положение вполне приемлемо, однако больной может быть наклонен назад, если вмешательство предполагается в переднем средостении (рис.
2.84, а), или вперед, если новообразование в заднем средостении (рис. 2.84, б). Соответственно меняется и позиция
хирурга: сзади или спереди от больного. Для введения инст-
рументов в гемиторакс, как правило, используют 3 торако
порта: один диаметром 10 мм для торакоскопа и два диаметром 5 мм для зажима, диссектора, ножниц или коагуляцион
ного крючка (рис. 2.85); при необходимости отведения легкого добавляют еще один торакопорт для легочного ретрак
тора. Торакопорты всегда следует располагать в триангуляр
ной позиции (см. рис. 2.85) во избежание перекрещивания
инструментов, а места их введения выбирают в зависимости
от оперируемой зоны.
325
Рис. 2.84. Положение больного на операционном столе при вмеша-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тельствах в переднем (а) и заднем (б) средостении [Brown W. Т.,
1994].
Рис. 2.85. Расположение инструментов при заднеапикальной локализации новообразования (а) и при операциях в параэзофагеальной зоне (б) [Brown W. Т., 1994].
326
Простые бессимптомные медиастинальные кисты неболь-
шого размера, как правило, не требуют лечения, однако вне-
дрение торакоскопической техники позволило расширить по-
казания к их удалению.
В начале торакоскопической операции по поводу медиа
стинальной кисты прежде всего осуществляют ее визуализацию и исследование прилежащих анатомических структур;
при этом необходимо помнить о возможности псевдоаневризм
или дивертикула пищевода, что должно быть исключено в
процессе предоперационного обследования. Далее следует
вскрыть кисту и аспирировать ее содержимое. После этого по-
является возможность осуществлять тракцию за свободный
край стенки кисты, коагулируя мелкие сосуды и постепенно
отделяя ее от смежных структур по окружности. В том случае,
если диссекция задней стенки кисты оказывается сложной из
за сращений с прилежащими анатомическими структурами,
удаление ее может быть выполнена осторожной каутеризаци
ей или расфокусированным лучом лазера.
Техника торакоскопической эксцизии медиастинальных
нейрогенных опухолей практически аналогична описанной
выше. В первую очередь до начала вмешательства должна
быть исключена вероятность интравертебрального распространения опухоли.
Тщательная визуализация выявляет соотношение опухоли с
соседними анатомическими структурами. В тех случаях, когда
вероятна или подозревается злокачественная природа опухо-
ли, необходимы адекватное определение границ эксцизии и
открытый доступ, который, повидимому, более рационален.
Для адекватной тракции опухоли во время ее выделения
удобнее использовать травматичные зажимы, прокалывающие капсулу и не соскальзывающие с поверхности. При необходимости для улучшения обзора возможно изменение позиции торакоскопа с видеокамерой и рабочих торакопортов.
По ходу диссекции, выполняемой в пределах капсулы, очень
важен тщательный гемостаз, осуществляемый с помощью
коагуляционного крючка, диссектора или ножниц (рис. 2.86),
позволяющий сохранять свободным поле зрения; при этом по
мере необходимости используют ирригацию и аспирацию.
Так, шаг за шагом, выполняют эксцизию опухоли (рис. 2.87),
после чего исследуют средостение и смежные анатомические
структуры для исключения возможного их повреждения или
кровотечения.
Приводим наблюдение успешной торакоскопической
эксцизии нейрогенной опухоли заднего средостения [Пор
ханов В. А., 1996].
Больной Н., 25 лет, поступил с жалобами на боли в левой по-
ловине груди, иррадиирующие в лопатку. При рентгенографии выяв
327
Рис. 2.86. Удаление ней
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
рогенной опухоли (неври
номы) заднего средостения.
лена опухоль заднего средостения диаметром около 6 см с четкими контурами (рис. 2.88; 2.89).
При компьютерной томо-
графии средостения подтверждено наличие опухоли задневерхнего средостения диаметром до
6 см, располагающейся в
ребернопозвоночном углу на уровне Th,v—Thv, без признаков ин
травертебрального распространения (рис. 2.90).
Выполнена торакоскопия, при которой в указанной зоне обнаружена плотная гладкостенная опухоль диаметром до 6 см. Произведены
ее мобилизация и эксцизия с помощью электрокоагуляционного
крючка и диссектора (рис. 2.91). Опухоль погружена в контейнер для
последующего извлечения через расширенный до 5 см разрез торако
порта (рис. 2.92). Гистологическое заключение: нейрофиброма. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 8е
сутки после операции.
Торакоскопическое удаление тимом или тератом, локализующихся в переднем средостении, представляет собой технически несколько более сложную задачу, поскольку эти образо-
вания часто тесно контактируют с крупными сосудами грудной
стенки и корня легкого. Эксцизия этих новообразований требует особого внимания и осторожности, тщательной последо-
вательной коагуляции или клипирования сосудов вблизи
стенки.
Значительные по размеру опухоли (рис. 2.93; 2.94), которые
требуют расширения доступа для извлечения из гемиторакса
после торакоскопиче
ской эксцизии, очевидно, целесообразно оперировать традиционным способом, хотя во
многих случаях воз-
можна операция из минидоступа с видеосопровождением. Небольшие доброкачест
Рис. 2.87. Завершение
эксцизии невриномы.
328
Рис. 2.88. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного Н. Округлое образование в задневерхнем средостении.
Рис. 2.89. Рентгенограмма больного Н. в боковой
проекции.
329
Рис. 2.90. Компьютерная
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
томограмма средостения
больного Н. В реберно
позвоночном углу опреде-
ляется опухоль без признаков интравертебраль
ного распространения.
Рис. 2.91. Торакоскопи
ческая эксцизия неврино
мы у больного Н. Видны
опухоль после диссекции
и ее ложе.
Рис. 2.92. Этап погружения опухоли в контейнер
перед извлечением через
миниторакотомию.
330
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025