Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1035 - файл
.pdf
Рис. 2.26. Плеврэктомия
из минидоступа с видеосопровождением (отсечение париетальной шварты).
Рис. 2.27. Продолжение
плеврэктомии с использованием эндоскопических
ножниц.
операционном периоде не наблюдали серьезных нарушений
функции сердечнососудистой и дыхательной систем, нагноения ран и летальности. Продолжительность дренирования
плевральной полости после операций составляла от 3 до 8 сут.
Рис. 2.28. Продолжение
плеврэктомии с использованием электрокоагуляци
онного крючка.
261
Рис. 2.29. Декортикация
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
легкого.
Конкретизируя показания к операциям из минидоступа,
следует подчеркнуть, что они не отличаются принципиально
от таковых в традиционной хирургии эмпием плевры: ригидная санированная полость в плевре и отсутствие тенденции к
реэкспансии легкого, что в свою очередь указывает на наличие рубцового слоя в стенке полости эмпиемы, т. е. хронической эмпиемы, адекватная коррекция которой возможна лишь
при открытом вмешательстве, будь то операция из минидос-
тупа или традиционная торакотомия. Несмотря на то что вы-
полнение операций из минидоступа с видеосопровождением
при эмпиеме плевры в наших наблюдениях оказалось возможным далеко не во всех случаях, малоинвазивная техника часто
позволяет осуществить адекватную коррекцию санированной
эмпиемы.
Рис. 2.30. Лазерная коагу-
ляция декортицирован
ной поверхности легкого.
262
2.2.3.4. Традиционные операции
При неспецифической эмпиеме плевры произведено 35 операций, из них 6 при «простой» эмпиеме и 29 при эмпиеме
плевры с деструкцией легочной ткани. У 22 больных выполнена плеврэктомия с декортикацией легкого, у 9 —плевролобэк
томия, у 4 —плевропневмонэктомия. Объем резекции легочной
ткани зависел от степени деструкции, наличия сформировавшихся бронхоплевральных свищей, состояния легочной паренхимы.
Показанием к плевропневмонэктомии у 4 больных явился
плеврогенный цирроз легкого — результат существовавшей
более 5 мес распространенной эмпиемы плевры. Дренирование плевральной полости после плеврэктомии с декортикацией или плевролобэктомии при стандартной торакотомии осуществляли двумя силиконовыми дренажами с внутренним
диаметром до 5 мм, которые располагали спереди парамедиа
стинально и сзади от диафрагмальных синусов до купола
плевры с проведением активной аспирации на ОП01. Дренирование после плевропневмонэктомии осуществляли одним
дренажем с подключением к аспирационной сбалансированной трехбаночной системе [Laforet E., Boyd Т., 1964].
Продолжительность дренирования после вмешательств из
минидоступа и традиционных операций составляла от 3 до
8 сут, дренажи удаляли при условии абсолютного аэростаза,
полной реэкспансии легкого и минимальном (не более 30 мл
в сутки) количестве отделяемого из плевры. После плевропневмонэктомии дренаж удаляли, как правило, на 2е сутки с
последующим пункционным ведением гемиторакса.
Сравнительные показатели течения послеоперационного
периода после операций из минидоступа с видеосопровождением и традиционных вмешательств представлены в табл. 2.7.
Представленные показатели демонстрируют отчетливые
преимущества менее травматичной методики: при традиционных вмешательствах не только значительно чаще развиваются
осложнения, но и требуется гораздо более длительное пребы
Таблица 2.7. Особенности течения послеоперационного периода
после операций из минидоступа с видеосопровождением
и традиционных вмешательств
Осложнения после операций
раны
пневмония
болевой
синдром
леталь-
ность
Операции
Число
опера-
ций
нагноение
Из минидоступа 72 0 0 0 0
Традиционные 35 5(14,2) 4(11,4) 10(28,5) 0
Примечание. В скобках указан процент.
263
Рис. 2.31. Внешний вид
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
грудной клетки после закрытия минидоступа.
вание больных в стационаре. Так, если в группе больных, оперированных из минидоступа, средняя продолжительность
пребывания в стационаре после операции составляет
15,0 + 7,0 сут, то после традиционных операций этот показа-
тель достигает 28,0 ± 15,0.
Таким образом, операции из минидоступа с видеосопровождением показаны при наличии признаков хронической
эмпиемы плевры, вопрос же о конверсии в традиционное
вмешательство может быть решен в процессе торакоскопии.
Из сказанного очевидно, что применение торакоскопии и минидоступа с видеосопровождением в лечении больных с эмпиемой плевры обеспечивает не только выполнение полноценных вмешательств при условии адекватной оценки показаний и противопоказаний, но и, минимизируя операционную
травму (рис. 2.31), весьма значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и сроки госпитализации.
2.2.4. Торакоскопические вмешательства и операции
с видеосопровождением при спонтанном пневмотораксе
Проблема спонтанного пневмоторакса (СП) остается одной из
актуальных в легочной хирургии. Частота СП составляет 5—7
на 100 000 населения в год (12 % от всех больных, госпитализированных с острыми заболеваниями органов грудной полости). Средний возраст больных — от 30 до 40 лет [Кутушев Ф. X.
и др., 1990]. Различают две формы СП: первичный, возникающий у ранее здоровых людей, и вторичный, которому предшествуют хронические обструктивные заболевания: хронический
бронхит, бронхиальная астма, туберкулез, саркоидоз и др.
С момента первой операции, выполненной в 1936 г. М. Ty-
son по поводу СП, хирургическое вмешательство стало одним
264
из основных методов лечения при этом заболевании. Резекция булл или атипичная резекция легкого в сочетании с па-
риетальной плеврэктомией или абразией плевры из стандарт-
ного торакотомного доступа приводили к успеху в 95 % наблюдений, но сопровождались очевидными недостатками самой торакотомии [Getz S., Beasly W., 1983].
В последнее десятилетие торакотомия, выполняемая в свя-
зи со СП в специализированных клиниках, практически пол-
ностью вытеснена торакоскопией, а среди всех торакоскопи
ческих вмешательств эти операции занимают основное место,
составляя в среднем около 45 % [Ясногородский О. О., 2000].
Опыт показывает, что при СП торакоскопия дает лучший
обзор и позволяет точнее определять локализацию незначительных дефектов легочной ткани или отчетливо идентифицировать скрытую буллу на паренхиматозной основе спайки за
счет эффекта увеличения; значительно лучше также функцио-
нальные и косметические результаты.
С 1993 по 2004 г. мы наблюдали за 250 больными в возрасте
от 18 до 72 лет (средний возраст 38 лет). Мужчин было 185
(74 %), женщин 65 (26 %). Первичный СП был у 180 (72 %)
больных, вторичный — у 70 (28 %); причинами вторичного СП
были обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз и
эмфизема легких (у 58 больных), бронхиальная астма (у 5), му
ковисцидоз (у 3), туберкулез легких (у 3), идиопатический фиб
розирующий альвеолит (у 1). СП рецидивирующего характера
был у 115 (46 %) больных, правосторонний — у 140 (56 %), ле-
восторонний — у ПО (44 %), напряженный — у 25 (10 %).
Торакоскопические вмешательства выполнены у 165 больных (основная группа), из которых у 160 СП был первичным, у 5 — вторичным; у 85 больных операции не произво-
дили в связи с сопутствующей патологией (постинфарктный
кардиосклероз, цирроз печени, сахарный диабет тяжелого те-
чения, легочносердечная недостаточность с низкими функ-
циональными резервами) или изза отказа больных от операции. Лечение этих больных, результаты которого использованы для сравнения, заключалось в дренировании плевральной полости с постоянной аспирацией и последующим лекарственным плевродезом вибрамицином (1я контрольная
группа). В целях сравнительного анализа течения послеоперационного периода, сроков пребывания больных в стационаре и отдаленных результатов проведено ретроспективное
исследование 2й контрольной группы, включающей 50
больных, оперированных в клинике по поводу СП традиционным способом, в 1984—1991 гг. до внедрения в практику
торакоскопии.
Распределение больных основной и контрольных групп в
зависимости от степени пневмоторакса в соответствии с классификацией Г. И. Лукомского (1976) представлено в табл. 2.8.
265
Таблица 2.8. Распределение больных по степени пневмоторакса
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Группа больных
Степень пневмоторакса
основная
1я кон-
трольная
2я кон-
трольная
I — коллапс легкого в преде-
47 (28,6)
21 (24,7)
2(4)
лах плаща
11 — коллапс в пределах ствола
III — коллапс легкого вплоть
72 (43,6)
46 (27,8)
30 (35,3)
34 (40)
18 (36)
30 (60)
до ядра
И того...
165
85
50
Примечание. В скобках указан процент.
Согласно классификации R. Vanderschueren (1981) и
С. Boutin и соавт. (1991), выделяли 4 типа выявленных при
торакоскопии изменений: тип 1 — отсутствие визуально определяемой патологии, тип 2 — наличие плевральных сращений
при отсутствии изменений легкого, тип 3 — небольшие (диаметром менее 2 см) субплевральные буллы, тип 4 — крупные
(диаметром более 2 см) буллы.
2.2.4.1. Техника торакоскопических вмешательств и операций
с видеосопровождением при спонтанном пневмотораксе
Мы не обнаружили изменений при торакоскопии у 13 (7,8 %)
больных. У 30 (18 %) больных выявлены изменения типа 2:
единичные или множественные плевральные сращения. Изменения типа 3 обнаружены у 90 (54, 5 %), типа 4 (рис.
2.32) у 32 (19,7 %) больных.
Все торакоскопические вмешательства выполняли под об-
щим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи, в поло
Рис. 2.32. Булла в С
правого легкого.
266
ш
Рис. 2.33. Атипичная
резекция легкого с помощью эндостеплера
ENDO GIA30 («Auto
Suture», США).
жении больного на операционном столе лежа на боку. Торако
порты диаметром 10 мм (для торакоскопа), 5 мм (для манипу
ляционного инструмента) и 12 мм (для эндостеплера, ножниц,
коагуляционного крючка или насадки лазера) вводили через
отверстия с соблюдением триангулярной позиции после выключения оперируемого легкого из вентиляции.
При отсутствии плевральных сращений и какойлибо визу-
ально определяемой патологии (тип 1) поиск места просачива-
ния воздуха осуществляли путем включения легкого в вентиляцию с одновременной инстилляцией жидкости в область предполагаемого дефекта и последующим выбором способа его
коррекции. При наличии плевральных сращений (тип 2) с помощью электрокоагуляционного крючка, ножниц или С02ла
зера выполняли адгезиолиз, позволяющий осмотреть поверх-
ность легкого. Наличие сращений часто свидетельствует о том,
что именно субплевральная булла являлась причиной пневмоторакса, особенно в случаях рецидива.
Множественные мелкие (тип 3) или крупные единичные
(тип 4) буллы удаляли, выполняя атипичную (краевую) резекцию с помощью эндостеплера ENDO GIA30 (рис. 2.33 и 2.34)
Рис. 2.34. Продолжение
атипичной резекции с
помощью эндостеплера.
267
или лазерную коагуляцию. Если причина пневмоторакса при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
этом устранялась, то исчезала и необходимость дальнейших
оперативных действий.
Решение о выборе варианта коррекции СП труднее принять в том случае, когда место просачивания воздуха не обнаружено при самом тщательном осмотре. В этой ситуации в качестве весьма перспективного метода оправдал себя термический лазерный плевродез, вполне заменяющий механическую
париетальную плеврэктомию.
В общей сложности при СП мы выполнили 165 различных
вмешательств: у 12 больных выполнена торакоскопия с термическим плевродезом, у 30 — торакоскопия, адгезиолиз и термический плевродез, у 28 — торакоскопия, адгезиолиз, атипичная резекция легкого и термический плевродез, у 77 —
торакоскопия с атипичной резекцией легкого, лазерная коагуляция и лекарственный плевродез, у 12 — атипичная резекция
легкого из минидоступа с видеосопровождением и у 6 —
лобэктомия из минидоступа с видеоспровождением. При
этом выполнено 606 манипуляций: адгезиолиз электрокоагу
ляционный (в 20 случаях), адгезиолиз лазерный (в 38), термический лазерный плевродез (в 119), лазерная коагуляция мелких булл (в 105), атипичная резекция эндостеплером ENDO
GIA30 (в 260), атипичная резекция сшивающим аппаратом
серии УДО (в 40), раздельная обработка элементов корня ап-
паратами УД О (в 24 случаях).
С02лазер использовали в 262 случаях как для коагуляции
мелких булл (рис. 2.35—2.37) и декортицированных участков
легкого после адгезиолиза, так и для собственно лазерного ад
гезиолиза и обработки париетальной плевры с целью плевроде
за (рис. 2.38). Рассечение плевральных сращений осуществляли
сфокусированным лучом в режиме постоянного излучения при
выходной мощности от 30 до 40 Вт. Интраоперационный аэростаз на месте коагулированных булл и декортицированных зон
достигался за счет формирования достаточно эластичного поверхностного струпа расфокусированным лучом в режиме постоянного излучения при выходной мощности от 20 до 30 Вт.
Существенного просачивания воздуха из зон лазерной коагуляции, препятствующего полноценной реэкспансии легкого, не
наблюдали. Обработку париетальной плевры осуществляли
расфокусированным лучом в режиме постоянного излучения
при выходной мощности от 30 до 40 Вт. Во всех случаях после
завершения вмешательства плевральную полость дренировали
двумя силиконовыми дренажами (внутренний диаметр 3 мм,
наружный диаметр 5 мм), вводимыми через заднее и переднее
отверстия для торакопортов. Дренажи удаляли в среднем на
3й сутки после операции при условии абсолютного аэростаза,
полной реэкспансии легкого и минимальном (не более 30 мл в
сутки) количестве отделяемого из плевральной полости.
268
Рис. 2.35. Мелкие буллы,
расположенные по краю
Рис. 2.36. Коагуляция
булл С02лазером.
Рис. 2.37. Коагуляция
мелких субплевральных
булл С02лазером.
В 18 наблюдениях после ревизии легкого и гемиторакса,
в результате которой выявлены крупные буллы (тип 4), дальнейшие манипуляции осуществляли из бокового минидоступа
длиной до 5 см. Необходимость в минидоступе возникла в связи со значительными изменениями легочной ткани, требовав-
шими для атипичной резекции легкого большого количества
269
Рис. 2.38. Обработка па-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
риетальной плевры С02
лазером с целью плевро
деза.
кассет к эндостеплеру (у 12 больных) или выполнения лобэк
томии (у 6).
Для атипичной резекции легкого использовали сшивающие
аппараты УДО20, УДО30, УДО38, а также УДО40 и УДО
60. При обработке сосудов корня доли во время лобэктомии
использовали УДО20 и УДО30, при обработке долевых
бронхов — УДО38.
Плевральную полость после операций из минидоступа
дренировали так же, как и после торакоскопических вмешательств; при этом продолжительность дренирования принципиально не различалась и составляла в среднем 3 сут.
2.2.4.2. Лекарственный плевродез при спонтанном
пневмотораксе
Как было сказано выше, из 250 наблюдавшихся нами больных
85 не были оперированы изза сопутствующей патологии,
препятствующей вмешательству, или изза их отказа от операции. У этих больных, составивших контрольную группу, был
выполнен лекарственный плевродез вибрамицином по методике, описанной в разделе 2.2.1.2.
Процедуру плевродеза считали результативной, если у
больного развивался асептический плеврит, сопровождаю-
щийся умеренной болью и субфебрильной лихорадкой, при-
водящий к облитерации плевральной полости.
Из табл. 2.9 видно, что, несмотря на предварительную внут
риплевральную анестезию 1 % раствором лидокаина, введение
вибрамицина у 50 больных сопровождалось весьма выраженным болевым синдромом, который купировался ненаркотическими анальгетиками. Субфебрильная лихорадка, отмеченная в
первые сутки у 50 больных, как правило, не требовала терапии.
Продолжительность дренирования колебалась от 1 до 4 сут в зависимости от количества отделяемого по дренажу; при этом
270
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025