Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1035 - файл
.pdf
правило, поздние стадии опухолей, радикальное оперативное
лечение при них не показано. Основные клинические проявления у таких больных — дыхательные расстройства, связанные с нарушением проходимости трахеи, а также ателектазы и
ателектатические пневмонии при обтурации бронхов, реже
легочные кровотечения. Состояние больных обычно тяжелое,
лечение может быть только паллиативным. Диагноз устанавливают во время трахеоскопии и подтверждают гистологиче-
ским исследованием биоптатов или фрагментов резецирован-
ных опухолей. Приводим наблюдение.
Больной А., 60 лет, поступил в середине ноября 1999 г. с диагнозом: очаговосливная пневмония в нижней доле левого легкого,
подозрение на опухоль левого легкого. С января по март 1997 г. находился в отделении урологии ВОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, где
диагностированы опухоль правой почки и конгломерат забрюшин
ных паракавальных лимфатических узлов с признаками прорастания
сосудов брыжейки кишечника. Отдаленных метастазов не выявлено.
Учитывая распространенность опухолевого процесса, в оперативном
лечении больному вначале было отказано и проведен курс химиоте-
рапии. Несмотря на лечение, отмечено увеличение опухолевого конг-
ломерата. После повторной консультации, учитывая медленный рост
опухоли, болевой синдром и интоксикацию, обусловленную наличием опухоли, 29 июня 1999 г. выполнены правосторонняя нефрэкто
мия и лимфаденэктомия. Гистологическое заключение: светлокле
точный почечноклеточный рак, врастающий в паранефральную
клетчатку. После выписки из стационара состояние больного средней тяжести. Нарастали интоксикация и дыхательная недостаточность. С начала ноября 1999 г. отмечено ослабление дыхания слева в
нижних отделах легкого, а с 20 ноября — интенсивное кровохарканье
с выделением алой пенистой мокроты со сгустками крови.
При трахеобронхоскопии, выполненной 22 ноября, в левом главном бронхе на уровне устья верхнедолевого бронха обнаружена глад
костенная подвижная кровоточащая опухоль, предположительно исходящая из верхнедолевого бронха (рис. 1.91, а). В просвете трахеи и
бронхов свежая кровь. Биопсию не производили в связи с опасностью усиления кровотечения. Внутрибронхиально введено 20 мл 5 %
раствора еаминокапроновой кислоты, после чего кровотечение приостановилось.
На следующий день произведена «жесткая» трахеобронхоскопия
под внутривенной гексеналовой анестезией с миорелаксантами.
В левом главном бронхе располагается гладкостенная подвижная
опухоль диаметром около 1,5 см, «выныривающая» при выдохе из
просвета главного бронха в трахею (рис. 1.91, б). Накинуть на опухоль диатермическую петлю не удалось, в результате она была захвачена биопсийными кусачками с широкими окончатыми бранша
ми, в момент тракции отделена от основания и удалена. Умеренное кровотечение остановлено с помощью инстилляции 5 % раство-
ра еаминокапроновой кислоты (рис. 1.91, в). Основание опухоли,
располагающееся на медиальной стенке левого главного бронха напротив устья верхнедолевого бронха, коагулировано излучением не
одимового ИАГлазера. Полностью освобождены устья верхне и
141
Рис. 1.91. Внутрибронхиальный метастаз рака почки у больного А.,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
60 лет, и результаты эндоскопической комбинированной резекции
опухоли (а, г — бронхоскопия в положении больного сидя, б, в —
бронхоскопия в положении больного лежа на спине).
Объяснение в тексте.
нижнедолевых бронхов, в просвете которых было много густой
гнойной кровянистой мокроты. Бронхиальное дерево промыто фу
рагином и диоксидином. При гистологическом исследовании уда-
ленной опухоли обнаружена картина светлоклеточного рака, напо-
минающего почечноклеточный. В послеоперационном периоде выполняли повторные санационные бронхофиброскопии, в результате
чего к концу 2й недели удалось полностью ликвидировать явления
гнойного трахеобронхита и воспалительные изменения в левом легком. Больной выписан 17 декабря (через 3,5 нед после операции) в
удовлетворительном состоянии.
При контрольной видеобронхоскопии 5 апреля 2000 г. (через
4,5 мес после операции) бронхи обоих легких свободно проходимы.
В просвете бронхов небольшое количество серозной мокроты. На
месте ложа резецированной опухоли в области медиальной стенки
левого главного бронха малозаметная рубцовая деформация слизи
142
Таблица 1.3. Характер злокачественных новообразований трахеи и
бронхов у наблюдавшихся больных и методы их эндоскопического уда-
ления
'езекция
4
iri
комбини-
рованная
Диагноз
Л+
Э+Л
м
механическая (М)
Рак долевого бронха
Рак главного бронха (Т2—3)
Рак главного бронха с распро-
странением на трахею (Т4)
Рак бронхов с метастазами в
бифуркационные лимфатические узлы
Карциноиды трахеи, главных и
долевых бронхов
Аденокистозный рак трахеи и
главных бронхов
Мукоэпидермоидный рак трахеи и главных бронхов
Саркома трахеи
Рак щитовидной железы с про-
растанием в трахею
Рак пищевода с прорастанием
в трахею
Эндобронхиальный метастаз
рака почки
Лимфогранулематоз, сдавление
и прорастание главного бронха
Итого...
—
—
1
1
—
—
—
—
—
—
—
—
2
—
2
—
2
—
—
—
—
—
—
—
5
электрохирургическая (!
лазерная (Л)
—
2
1
6
2
18
3
—
—
6
9
11
—
1
1
1
—
7
—
4
—
—
—
—
—
56
15
3
8
23
6
1
5
—
9
5
1
1
63
Всего
Со стентированием
5*
3
17
16
47
44
7
7
18
2
16
12
2
1
1
2
2
16
16
9
9
1
—
1
1
141
ИЗ
* У всех больных с локализацией опухоли в долевом бронхе эндоскопическое вмешательство выполняли в качестве подготовки к радикальной операции.
стой оболочки без признаков местного воспаления и инфильтрации
(рис. 1.91, г). Признаков эндобронхиального опухолевого процесса и
рецидива опухоли не выявлено.
143
В приведенном наблюдении показанием к эндоскопиче-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ской операции явились осложнения внутрибронхиального метастаза рака почки: ателектатическая пневмония и легочное
кровотечение. Удаление опухоли из просвета бронха способствовало ликвидации опасных для жизни осложнений, улучшению качества жизни больного и, возможно, увеличению ее
продолжительности.
Первая попытка реканализировать трахею, обтурированную
злокачественной опухолью, была выполнена нами в 1978 г. За
прошедшие после этого 25 лет в клинике выполнено 141 эн-
доскопическое оперативное вмешательство у 132 больных со
злокачественными опухолями трахеи и бронхов (табл. 1.3).
Всего за 25 лет в клинике оперированы 2875 больных раком легкого. Таким образом, эндоскопические вмешательства
составили чуть менее 5 % от общего количества операций.
1.2.2.2. Особенности эндоскопических операций
при злокачественных опухолях трахеи и бронхов
Так называемые классические карциномы трахеи и крупных
бронхов на той стадии, когда они становятся предметом внимания хирурговэндоскопистов, редко растут ограниченно э'к
зофитно. Чаще они имеют смешанный рост и состоят из внут
рипросветной и внутристеночной или перибронхиальной частей. Нередко один или оба главных бронха бывают в основном сдавлены снаружи, а внутрипросветная часть опухоли минимальна или вообще отсутствует. Эндоскопической резекции
подлежат только опухоли с преимущественно экзофитным
ростом (рис. 1.92). Удалить такую опухоль из просвета бронха
можно чисто лазерным или комбинированным (лазерный и
механический) способами. Электроинструменты в подобных
ситуациях менее эффективны.
Как и при резекции доброкачественных опухолей, удаление внутрипросветной части опухоли начинают с ее облучения рассеянным излучением неодимового ИАГлазера с увеличенного расстояния с целью ее хотя бы частичной анеми
зации. Это уменьшает опасность сильного кровотечения, которое возможно как при лазерной, так и особенно при комбинированной резекции. Опухолевая ткань при этом белеет
и немного сморщивается. Дальнейшие действия зависят от
формы и размеров опухоли. Если экзофитная часть опухоли
относительно невелика, ее нетрудно эвапорировать лазерным излучением, просто приблизив к ней конец световода.
Действия хирурга в этом случае такие же, как при небольших доброкачественных опухолях с той разницей, что при
прорастании бронха и сдавлении его опухолью иногда бывает непросто определить границы опухоли и направление
просвета бронха. Ошибка в ориентации и отклонение лазер
144
Рис. 1.92. Экзофитно растущий эпидермоидный рак правого главного бронха с распространением на бифуркацию трахеи и левый главный бронх у больного К., 40 лет, и результат экстренной эндоскопической комбинированной реканализации левого главного бронха.
а — опухоль, исходящая из правого главного бронха, практически полностью
обтурирует трахею и левый главный бронх, по левой латеральной стенке трахеи сохраняется узкая щель, через которую осуществляется вентиляция левого
легкого (трахеобронхоскопия в положении больного сидя); б —
непосредственно после резекции части опухоли: в устье правого главного
бронха видна обугленная опухолевая ткань (трахеобронхоскопия в положении
больного лежа на спине); в — через 6 сут после операции: левый главный
бронх свободно проходим, правый главный бронх обтурирован опухолью с
участками ожогового некроза на поверхности (трахеобронхоскопия в положении больного сидя); г — то же исследование: свободный просвет левого главного бронха.
145
ного луча в сторону бронхиальной стенки могут привести к
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тяжелым осложнениям.
При больших опухолях, закрывающих просвет трахеи или
главного бронха, для ускорения реканализации и уменьшения
прогревания тканей целесообразно применить механическую
резекцию тубусом бронхоскопа. Если протяженность опухоли
можно оценить визуально, то после термической анемизации
резекция может быть выполнена одномоментно. Срезанную
опухолевую ткань удаляют из просвета тубуса биопсийными
кусачками или мощным электроотсосом, «присосав» ее к кон-
цу металлического аспиратора. Если истинную протяженность
опухоли визуально определить трудно, то удалять ее сразу всю
опасно. Лучше выполнять резекцию шаг за шагом, прогревая
и срезая опухоль по частям.
Следует заметить, что даже после предварительного про-
гревания и анемизации опухоли в момент ее срезания тубусом
бронхоскопа может возникнуть довольно сильное кровотече-
ние. Следует быть готовым к этому и иметь под рукой мощ-
ный отсос, кровоостанавливающие растворы, достаточное количество заранее заготовленных тупферов, ленту из гемоста
тической марли и т. д.
При аденокистозном раке, который часто имеет инфильт-
рирующий рост, методика операции идентична описанной
выше. А вот карциноиды часто требуют совершенно иной
техники. Дело в том, что эндоскопическому удалению подлежат главным образом весьма редко встречающиеся экзофитно растущие опухоли, имеющие хорошо выраженную
ножку или хотя бы так называемую талию. Поэтому у боль-
шинства больных с карциноидами мы применили ту же тактику, что и при экзофитно растущих доброкачественных
опухолях: удаление основной массы опухоли диатермической петлей, а затем обработку основания или оставшейся
части опухоли лазером (рис. 1.93). Из 18 операций у больных с карциноидом в 11 наблюдениях была с успехом ис-
пользована электрокоагуляция в сочетании с лазерным воз-
действием или без него. У 3 больных удалось хорошо пережечь ножку опухоли лазером, после чего опухоль была удалена кусачками (см. рис. 1.76). Во время 3 операций неболь-
шие по объему опухоли были полностью эвапорированы ла-
зером и лишь в одном случае потребовалось срочно срезать
опухоль тубусом бронхоскопа изза начавшегося в момент
лазерной коагуляции интенсивного кровотечения, сделавше-
го невозможным дальнейшее использование лазера. Из 2
больных с мукоэпидермоидными карциномами главных
бронхов, имеющими экзофитный рост, у одного опухоль была эвапорирована лазером, а у другого резецирована диатер-
мической петлей и лазером. У 3 больных с саркомой трахеи
операции выполняли лазером, у одного — в сочетании с ме
146
Рис. 1.93. Этапы комбинированной эндоскопической резекции типичного карциноида нижней трети трахеи у больной К., 36 лет (а—
в), и непосредственный результат (г) операции (трахеобронхоскопия
в положении больной лежа на спине).
Объяснение в тексте.
ханической резекцией. Такая тактика оказалась наиболее
эффективной и при вторичных опухолях трахеи.
Важным компонентом эндоскопических операций при
большинстве злокачественных опухолей трахеи и крупных
бронхов является стентирование, что отличает их от операций
при доброкачественных опухолях, где практически нет необходимости в применении стентов. Стентирование дыхательных путей значительно продлевает эффект эндоскопической
резекции опухоли и облегчает течение послеоперационного
периода, когда отек тканей и отложения фибрина на ожоговой поверхности могут при отсутствии стента резко сузить
147
в г
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 1.94. Мелкоклеточный рак нижней доли правого легкого с распространением на правый главный бронх, бифуркацию трахеи и левый главный бронх, с инвазией в бифуркационные лимфатические
узлы у больного И., 52 лет, и результат экстренной эндоскопической
комбинированной реканализации и стентирования левого главного
бронха.
а, б — трахея до операции (а — трахеобронхоскопия в положении больного
сидя, б — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине); в, г —
картина после реканализации левого главного бронха и введения в него стен-
та Дюмона (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине).
просвет реканализированной трахеи или бронха. Особенно
важна роль стента при сдавлении опухолью трахеи и главных
бронхов (рис. 1.94) и прорастании опухоли пищевода в трахею
и ее распаде, ведущем к образованию значительного трахео
пищеводного дефекта (рис. 1.95).
Перед введением стента эндобронхиальную часть опухоли
максимально удаляют с помощью лазерной и механической
резекции, как описано выше. Если этого недостаточно и просвет трахеи или бронха остается сдавленным внепросветной
частью опухоли, суженный участок расширяют осторожными
148
Рис. 1.95. Рак пищевода с прорастанием, частичной обтурацией трахеи и трахеопищеводным свищом у больного Г., 72 лет, и результат
эндоскопической лазерной реканализации и стентирования трахеи
(трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине).
а — вид опухоли в трахее; б — трахея после лазерной эвапорации эндотрахе
альной части опухоли; в — трахея через 1 нед после операции: видна обширная зона некроза опухоли и устье трахеопищеводного свища; г — дистальныи
конец стента Дюмона в трахее, закрывшего область некроза и свища.
вращательными движениями тубуса бронхоскопа. При преимущественно перибронхиальном росте опухоли, сдавливающей просвет трахеи или бронха более чем на 2/3, осторожное
бужирование начинают с тубуса диаметром 6,5 мм и, исполь-
зуя тубусы возрастающего диаметра, добиваются максимально
возможного расширения просвета. Выбор размера стента и
методика введения подробно описаны в разделе 1.1.5.6.
149
1.2.2.3. Результаты эндоскопических операций
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
при злокачественных опухолях трахеи и бронхов
Как сказано выше, мы впервые попытались резецировать злокачественную опухоль в бронхе более 25 лет назад. Это был
больной с нерезектабельным раком левого главного бронха,
прораставшим бифуркацию трахеи и почти полностью перекрывающим правый главный бронх. Больной был госпитализирован практически в терминальном состоянии, с глубокой
гипоксией, без сознания. В реанимационном отделении была
выполнена бронхофиброскопия и установлена причина асфиксии. После этого тубусом жесткого бронхоскопа чисто ме-
ханическим способом была срезана часть опухоли, закрываю-
щая просвет правого главного бронха. Возникло довольно
сильное кровотечение, которое удалось остановить тупфера
ми, смоченными адреналином. Состояние больного заметно
улучшилось, исчезли признаки гипоксии, и он прожил еще
почти полгода.
Впоследствии были предприняты единичные и не вполне
удачные попытки предварительной электрокоагуляции раковых
опухолей, также сопровождавшиеся кровотечением. В 1986 г.
мы получили свой первый неодимовый ИАГлазер и начали
учиться выполнять лазерные операции на трахее и бронхах. За
эти годы во время операций умерли 5 больных от кровотече-
ния, гипоксии, сердечных и легочных осложнений. Причиной
смерти 2 из них было необоснованное расширение показаний
к эндоскопическим вмешательствам. У этих больных ранее мы
уже выполняли успешную реканализацию трахеи, у одного из
них дважды. Повторно обращаясь в клинику в крайне тяжелом
состоянии, пациенты и их родственники надеялись, что мы
снова сможем им помочь, и умоляли попытаться выполнить
операцию, несмотря на предупреждения о колоссальном ее
риске. Состояние больных было настолько тяжелым, что мы,
вспоминая эндоскопическую картину несколько месяцев назад, сочли нецелесообразным производить диагностическую
бронхофиброскопию и согласились предпринять еще одну попытку восстановления просвета трахеи. Однако за прошедший
период размер опухоли настолько увеличился, что выполнить
реканализацию оказалось невозможным. У одного из этих
больных при попытке блокирования трахеи развилось профуз
ное кровотечение, которое не удалось остановить, а другого
больного с почти полностью обтурированными главными
бронхами пришлось оставить на ИВЛ через оротрахеальную
трубку; он умер через 2 ч от некорригируемой гипоксии, не
приходя в сознание. У третьего больного в ближайшем послеоперационном периоде развилась острая сердечная недостаточность, обусловленная инфарктом миокарда, четвертый пациент умер от двусторонней пневмонии, смерть пятого больно
150
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025