Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1035 - файл
.pdf
связи с прогрессированием дыхательной недостаточности и наличием противопоказаний к радикальной операции (двусторонний гнойный плеврит) произведена эндоскопическая лазерная реканализация
трахеи и введен отечественный аналог стента Дюмона длиной 5 см с
внутренним диаметром 14 мм. После стентирования дыхание стало
свободным; на фоне противовоспалительного лечения состояние
больного улучшилось, легкие расправились, плевральные дренажи
были удалены. 16 октября больной был выписан, а 24 октября повторно госпитализирован в связи с затруднениями дыхания и экс
пекторации. При трахеоскопии обнаружены массивные грануляционные разрастания у дистального конца стента, в связи с чем последний был извлечен, грануляции удалены с помощью лазера и перекрыты более длинным (6 см) стентом. В удовлетворительном состоянии больной был выписан из клиники.
Через 2 нед больной вновь обратился за медицинской помощью в
связи с затруднением дыхания. При трахеоскопии в просвете стента
обнаружено скопление густой вязкой мокроты. Попытки очистить
стент во время бронхофиброскопии не увенчались успехом, 19 ноября стент был извлечен и заменен на тонкостенный стент «Polyflex»
длиной 6 см с диаметром 16 мм (рис. 1.73, б). Больной быстро адап-
тировался к новому стенту и стал вести активный образ жизни.
Через 2 мес во время пробежки внезапно развился сильный кашель, а затем возникло значительное затруднение дыхания. Машиной скорой помощи он был доставлен в нашу клинику. Состояние
при поступлении средней тяжести, отмечается выраженное стридо
розное дыхание. 17 января при бронхоскопии выявлены смещение
стента к бифуркации трахеи и рецидив стеноза на старом месте диаметром около 0,6 см (рис. 1.73, в). Произведена реканализация трахеи и коррекция положения стента. Через 5 дней вновь появился
сильный приступ кашля с последующим затруднением дыхания.
23 января при бронхоскопии вновь отмечено смещение стента в дис
тальном направлении и выявлен рубцовогрануляционный стеноз
диаметром около 0,8 см. В экстренном порядке выполнена реканализация трахеи тубусом бронхоскопа, стент подтянут на прежнее место.
Через 3 сут стент извлечен в плановом порядке для подготовки трахеи к радикальной операции. Просвет трахеи после удаления стента
выглядел достаточно широким, выраженных грануляций не было
видно (рис. 1.73, г). Через 2 ч 20 мин после бронхоскопии появились
выраженное стридорозное дыхание и признаки дыхательной недостаточности. Произведена экстренная трахеоскопия, на месте удаленного стента выявлены «сочные» грануляции, которые непосредственно
после удаления стента не были видны, так как были прижаты им к
стенкам трахеи, а после его извлечения постепенно наполнились
кровью, значительно увеличились и почти полностью перекрыли
просвет трахеи. Грануляции были частично срезаны тубусом бронхоскопа, частично удалены кусачками, просвет трахеи восстановлен до
диаметра около 1 см. Стент было решено не вводить. Однако вскоре
после окончания эндоскопического вмешательства стала нарастать
дыхательная недостаточность, в связи с чем больной был интубиро
ван и переведен на ИВЛ. На следующий день был вновь введен аналог стента Дюмона, после чего затруднения дыхания исчезли. Одна-
ко через 11 сут после введения стента вновь появилось затрудненное
дыхание и при бронхоскопии выявлено, что над проксимальным
111
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
концом стента нависает грануляционная ткань, нарушающая его
проходимость, а сам стент смещен в дистальном направлении. Стент
был подтянут на место, однако через 4 дня больной снова отметил
затрудненное дыхание и при обследовании выявлено наличие грану-
ляционной ткани у дистального конца стента, за счет которой про-
свет трахеи уменьшился на треть. Стент извлечен, просвет трахеи
восстановлен механическим способом. Однако через 6 сут трахея
вновь сузилась до 0,6 см за счет рубцевания и роста грануляционной
ткани (рис. 1.73, д). 20 февраля выполнена радикальная операция:
циркулярная резекция рубцовоизмененного участка трахеи длиной
5 см. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной
видеотрахеоскопии на 7е сутки после операции проходимость трахеи полностью восстановлена. Сохраняется умеренно выраженная
воспалительная инфильтрация в области анастомоза (рис. 1.73, е).
Больной выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре в сентябре 2002 г. жалоб не предъявляет.
Как видно из приведенного наблюдения, больным со стен
том в трахее необходимо уделять особое внимание в связи с воз-
можными осложнениями, каждое из которых может оказаться
роковым. Выраженная реакция слизистой оболочки трахеи на
инородное тело в виде роста массивных грануляций в приве-
денном наблюдении, очевидно, являлась следствием индивиду-
альных особенностей организма больного, скопление густой
мокроты в просвете стента было связано с нерегулярностью ингаляций раствора флуимуцила, а причиной смещения стентов
обоих типов, по всей вероятности, были неправильный их выбор по размеру и излишне активное поведение больного.
В заключение мы считаем важным отметить, что бронхоскопические операции требуют значительного опыта хирурга
бронхолога и координированной работы всего медицинского
персонала, высококвалифицированного анестезиологического обеспечения, качественной и надежно работающей аппаратуры. Они могут выполняться только в условиях специализированных торакальных хирургических отделений, располагающих достаточным опытом выполнения открытых операций на
трахее и легких при постоянной готовности операционной к
экстренному вмешательству в случае развития того или иного
осложнения, угрожающего жизни больного.
<
Рис. 1.73. Этапы эндоскопического и оперативного лечения больно-
го М., 22 лет, с декомпенсированным Рубцовым стенозом трахеи (а—
г — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине; д, е —
трахеобронхоскопия в положении больного сидя).
Объяснение в тексте.
113
1.2. Клиническое применение методов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эндоскопической хирургии при заболеваниях трахеи
и бронхов
В этом разделе мы постараемся подробнее рассмотреть основные показания к эндоскопическим операциям на трахее и
крупных бронхах: доброкачественные и злокачественные новообразования, трахеальные рубцовые стенозы и трахеопище
водные свищи.
1.2.1. Эндоскопическое удаление доброкачественных
опухолей трахеи и бронхов
При некоторых доброкачественных опухолях с экзофитной
формой роста эндоскопическая операция может быть доста-
точно радикальной и позволяет избежать торакотомии. В тех
случаях, когда лишь часть опухоли располагается в просвете
дыхательной трубки, удаление внутрипросветной части опухоли помогает ликвидировать симптомы бронхиальной обструкции и подготовить больного к радикальной операции. При
наличии серьезных противопоказаний к торакотомии даже
паллиативная эндоскопическая операция может на довольно
долгий срок существенно облегчить состояние больного и
улучшить качество его жизни.
1.2.1.1. Характер доброкачественных новообразований трахеи
и бронхов
Доброкачественные опухоли трахеи и крупных бронхов являются весьма редкой патологией, хотя в детском возрасте
они встречаются чаще, чем злокачественные новообразования
[Перельман М. И., 1972]. Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ 3го издания [Travis W. D.,
1999], среди доброкачественных опухолей выделяют эпители-
альные опухоли (папилломы, аденомы), опухоли из мягких тканей (фибромы, хондромы, гемангиомы, невриномы и нейро
фибромы, лейомиомы и фибролейомиомы, миобластомы, липомы, фибролипомы, плазмоцитомы и др.)1, мезотелиалъные
опухоли (аденоматоидные опухоли), смешанные опухоли (гамар
томы, склерозирующие гемангиомы, светлоклеточные опухо-
ли, опухоли из эмбриональных клеток — тератомы и др.), лим
фопролиферативные опухолевые образования (различные виды
лимфом и др.) и опухолеподобные образования (лимфангиолейо
1
Согласно более ранним классификациям, их относили к опухолям ме
зенхимального происхождения.
114
миоматоз, эндометриоз, опухолеподобная форма узлового
амилоидоза, эндобронхиальные воспалительные полипы, воспалительные псевдоопухоли — гистиоцитомы, плазмоклеточ
ные гранулемы, воспалительные миофибробластические опу-
холи и др.). Некоторые из них встречаются в трахее и круп-
ных бронхах и могут быть удалены эндоскопически.
За период с 1976 по 2003 г. в эндоскопических отделениях
трех лечебных учреждений (кафедра факультетской хирургии
№ 2 ММА им. И. М. Сеченова на базе Московской городской
клинической больницы №61, Центральная клиническая больница Четвертого главного управления при Минздраве СССР и
Объединенная спецбольница с поликлиникой, позднее преобразованная в Клиникодиагностический центр Управления делами
Президента РФ) нами было выполнено 58 эндоскопических операций у 47 больных по поводу различных доброкачественных
новообразований трахеи и бронхов. У 20 больных опухоли локализовались в трахее, у 27 — в главных и долевых бронхах.
Число операций превышало число больных, так как у отдельных больных, в основном с рецидивирующим папилломатозом
трахеи и бронхов, было выполнено несколько операций.
Более чем у половины больных (у 32) опухоли сопровожда-
лись стридорозным дыханием и дыхательной недостаточно-
стью (у 5), ателектазами легких и гиповентиляционным син-
дромом (у 9), рецидивирующими пневмониями (у 7), астмо
подобными приступами (у 6), повторным кровохарканьем
(у 5). У 12 больных основной жалобой был хронический кашель, реже болезненные ощущения или дискомфорт в груди,
у 3 опухоль в бронхе была заподозрена при профилактической
рентгеноскопии грудной клетки.
Данные гистологического исследования удаленных опухо-
лей приведены в табл. 1.2.
Таблица 1.2. Характер доброкачественных новообразований трахеи
и бронхов и методы их эндоскопического удаления
Резекция
Диагноз
меха-
ниче-
ская
(М)
элек
трохи
рурги
че
ская
лазер-
ная
(Л)
комбинированная
Э+Л
л+м
Э+Л+
Всего
м
О)
Папиллома — — 29
Гамартома 1 — 2 —
Фибролипома 11—3
Гранулема — 13 —
Фиброма — 12 —
Хондрома 1—11
14
7
5
4
3
3
115
Продолжение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Резекция
Диагноз
механиче-
ская
(М)
электрохирурги
че
ская
лазер-
ная
(Л)
комбинированная
э+л
л+м
Э+Л
м
Всего
+
О)
Ангиома — — 3
Нейрофиброма — — 2
Липома — — 1
Лейомиома — — —
Плазмоцитома — — —
Амилоидоз — — 1
Остеохондро — — —
1 - 3
1 1
1 1
- - 3
1
1
1 1
пластическая
трахеопатия
Итого... 3 3 17 16 5 3 47
На первом этапе (до 1985 г.) эндоскопические операции
выполняли очень редко и в основном применяли электрохи-
рургические методы с использованием диатермических петель
и инструментов, а начиная с 1986 г. стали применять неоди
мовый ИАГлазер. В последующем у нас появилась возможность использовать также гольмиевый ИАГлазер и С02ла
зер. Как видно из табл. 1.2, наиболее часто при доброкачественных новообразованиях применяли лазер и сочетание лазерного излучения и высокочастотного электротока.
1.2.1.2. Общие принципы эндоскопических резекций
доброкачественных опухолей трахеи и бронхов
Любое патологическое образование, растущее в просвет
бронха, можно удалить высокоэнергетическим лазером, однако количество тепловой энергии, требующейся для эвапо
рации крупной опухоли, и разогрев окружающих тканей во
время операции можно значительно уменьшить, если использовать комбинированные методы эндоскопической резекции. Если опухоль имеет относительно узкое основание,
удобно выполнять операцию в 2 этапа. Сначала диатермиче-
ской петлей, чередуя режимы коагуляции и резания, удаляют основную массу новообразования, а затем с помощью
лазера производят эвапорацию его основания (рис. 1.74).
С этой целью может быть использован любой высокоэнерге-
тический лазер — неодимовый и гольмиевый ИАГлазер или
С02лазер. Такая операция может быть выполнена практиче
116
Рис. 1.74. Этапы комбинированной
эндоскопической резекции плазмо
цитомы трахеи у больного Л. (а—г —
трахеобронхоскопия в положении
больного лежа на спине) и отдаленный результат через 9 лет после операции (д — трахеобронхоскопия в положении больного сидя).
Объяснение в тексте (см. раздел 1.2.1.3).
ски бескровно, занимает меньше времени, чем чисто лазерная резекция, сопровождается меньшей аспирацией дыма и
содержащихся в нем частиц обугленной ткани и позволяет
получить для гистологического исследования почти всю опухоль.
117
К сожалению, накинуть петлю на опухоль при ее широком
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
основании не всегда возможно. В этих случаях на помощь лазерному излучению приходит резекция опухоли тубусом ригидного бронхоскопа. Однако было бы ошибкой начинать удаление опухоли с попыток механической резекции. Это может
привести к сильному кровотечению. Вначале расфокусированным лучом неодимового ИАГлазера, увеличив расстояние между концом световода и поверхностью опухоли до 0,4—0,5 см,
производят прогревание всего объема опухоли для того, чтобы
уменьшить ее кровоснабжение. Как было описано выше (см.
раздел 1.1.5.3), излучение неодимового ИАГлазера вызывает
сокращение коллагеновых волокон соединительной ткани и
сжатие и обструкцию кровеносных сосудов в результате терми^
ческой денатурации и агломерации тканевых протеинов. Опухоль должна немного уменьшиться в размере, а ее поверхность — приобрести белесоватую окраску. Для этой цели глубокое проникновение лазерного излучения является большим
достоинством. Лазер должен быть настроен на относительно
низкую мощность (не более 30—40 Вт) в непрерывном или импульсном режиме с экспозицией не более 1 с. На этом этапе
операции ткани должны побелеть, а не почернеть (рис. 1.75, а, б).
Если появляются признаки обугливания, необходимо уменьшить мощность лазера или, что лучше, увеличить дистанцию
облучения. Как правило, воздействие начинают с центра опухоли и расширяют его площадь, передвигая конец световода по
окружности, постепенно удаляясь от центра.
Проводя предварительную термическую анемизацию опухоли, необходимо помнить о возможности возникновения так
называемого эффекта «воздушной кукурузы». Излучение неодимового ИАГлазера способно проникать в ткани на довольно значительную глубину. Когда во время длительного
облучения температура подлежащих тканей в опухоли, подвергнутой воздействию рассеянного излучения неодимового
ИАГлазера, повышается и достигает точки кипения воды, в
глубине ткани начинает скапливаться пар, который взрывает
ткани (в эксперименте J.F. Dumon вызывал сильный взрыв в
печени крысы воздействием неодимового ИАГлазера при
мощности 16 Вт через 16 с постоянной экспозиции). Такой
взрыв может разорвать не до конца коагулированные сосуды
опухоли и вызвать сильное кровотечение, что особенно опасно при сосудистых и хорошо васкуляризованных опухолях.
Прогревая опухоль, не следует задерживать конец световода
на одном и том же месте более 1—2 с, а нужно постоянно перемещать его из одной точки в другую. Необходимо добавить,
что С02лазер для этой цели подходит меньше. При попытке
его использования для эвапорации хорошо васкуляризован
ной опухоли, как правило, возникает интенсивное кровотечение, остановить которое очень трудно.
118
Рис. 1.75. Этапы лазерной эндоскопической резекции папилломы
трахеи у больного М., 52 лет (трахеобронхоскопия в положении
больного лежа на спине).
а —лазерный световод подведен к опухоли на расстояние 4—5 мм; б —в ре-
зультате прогревания опухоли расфокусированным излучением неодимового
ИАГлазера и коагуляции сосудов опухоль приобретает белый цвет; в —
начало эвапорации опухоли, которая обугливается и испаряется; видны отле-
тающие с ее поверхности раскаленные обугленные частицы ткани; г —
основная масса опухоли удалена, производится эвапорация ее основания.
После того как будет произведена предварительная коагуляция опухоли, можно приступать к резекции. Для этого можно
воспользоваться двумя способами. Лазерную резекцию можно
выполнять при небольших опухолях. Метод заключается в последовательной эвапорации всей массы опухоли и удалении отсосом остатков обугленных тканей. Для этого приближают конец световода к поверхности опухоли и с помощью повторных
кратковременных включений (педалью) в непрерывном или им
119
Рис. 1.76. Этапы комбинирован-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ной эндоскопической резекции
типичного карциноида правого
главного бронха у больной Д.
(трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине).
Объяснение в тексте.
пульсном режиме при мощности 50—60 Вт добиваются обугливания поверхности опухоли (рис. 1.75, в, г). После этого про-
цесс эвапорации значительно ускоряется. Ткань опухоли под
действием лазерного излучения начинает обугливаться и исчезать. Продвигая световод в глубину исчезающей опухоли, добиваются полной эвапорации, соблюдая правила безопасности.
Остатки обугленных тканей можно удалить отсосом или тубусом бронхоскопа. После промывания зоны операции изотоническим раствором натрия хлорида или раствором фурагина
производят ревизию операционного поля и при необходимости
обрабатывают лазером остатки опухолевой ткани.
Комбинированная резекция заключается в создании и углублении зоны эвапорации в области основания достаточно
крупной опухоли. С этой целью, увеличив мощность лазера до
50—60 Вт, приближают конец световода к выбранной точке в
области основания опухоли и, осуществляя на нее короткие
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025