Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1035 - файл
.pdf
(1—2 с) воздействия в непрерывном или импульсном режиме,
добиваются появления участка обугливания тканей (рис. 1.76,
а, б). Постепенно расширяя его и продвигаясь в глубину опухоли, строго придерживаясь направления оси трахеи или бронха, обрабатывают доступные участки по окружности основания
опухоли. После этого опухоль можно достаточно безопасно
срезать краем тубуса бронхоскопа, его так называемым клю-
вом. Верхушка срезанной опухоли при этом окажется в просвете тубуса, откуда ее нетрудно извлечь кусачками. Следует лишь
попросить анестезиолога в этот момент временно прекратить
вентиляцию, чтобы струей кислорода не сдуть срезанную часть
опухоли в глубину бронхиального дерева. После этого тщатель-
но обрабатывают основание опухоли (рис. 1.76, в), стараясь
значительно не углубляться в сторону стенки трахеи или бронха. Особенно осторожно этот этап следует проводить, если опухоль исходит из мембранозной стенки трахеи или главных
бронхов, а также в области межбронхиальных шпор.
1.2.1.3. Особенности эндоскопических резекций при различных
доброкачественных опухолях трахеи и бронхов
Самыми частыми доброкачественными опухолями трахеи являются папилломы. У детей они, как правило, сочетаются с па-
пилломами гортани и являются проявлением диффузного па
пилломатоза дыхательных путей [Чирешкин Д. Г. и др., 1990].
У взрослых папилломы трахеи бывают одиночными и множественными. В последнем случае они могут распространяться и
на крупные бронхи. Папилломы представляют собой экзофит
ные образования с белесоватой или бледнорозовой неровной
поверхностью и напоминают цветную капусту. Они довольно
быстро увеличиваются в объеме и часто рецидивируют. Со временем они могут перерождаться в плоскоклеточный рак.
Папилломы, как правило, растут экзофитно, и их легко
удалять с помощью диатермической петли. Обычно они почти
не кровоточат, но их основания бывают довольно глубоко по-
гружены в слизистую оболочку. Поэтому необходимо тщательно обработать лазером струп опухоли и окружающую слизистую оболочку, чтобы максимально разрушить все остающиеся клетки опухоли, которые могут обусловить ее рецидив.
Для этого можно использовать лазеры любого типа с достаточной мощностью излучения.
Результаты эндоскопического лечения при одиночных па-
пилломах хорошие, но при множественных папилломах часто
возникают рецидивы, требующие повторных курсов лечения.
Приводим наблюдения.
Больной П., 46 лет, поступил в пульмонологическое отделение
Московской городской клинической больницы № 61 24 мая 1989 г. с
121
Рис. 1.77. Папиллома трахеи у больного П., 46 лет (а) и результат ее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
комбинированной эндоскопической резекции (б). Трахеобронхоско
пия в положении больного лежа на спине.
жалобами на навязчивый сухой кашель в последние полгода. При ау
скультации над трахеей прослушивалось шумное дыхание. Выдох несколько затруднен. Рентгенологической патологии в легких не обнаружено. При трахеобронхоскопии в верхней трети трахеи выявлена
подвижная рыхлая опухоль бледнорозового цвета с неровной поверхностью, напоминающая цветную капусту, размером 1,0 х 1,5 см,
перекрывающая просвет трахеи на 3Д (Рис 177, а). При гистологическом исследовании биоптатов обнаружена папиллома.
12 июня выполнена трахеоскопия жестким эндоскопом, опухоль
удалена с помощью диатермической петли, ее основание эвапориро
вано излучением неодимового ИАГлазера (рис. 1.77, б). Ожоговый
некроз слизистой оболочки на месте удаленной опухоли полностью
эпителизировался через 2 нед. Пациент перестал предъявлять жалобы
и больше за медицинской помощью не обращался.
Больная К., 62 лет, в начале июля 1999 г. была переведена в торакальное отделение нашей клиники из Московской городской клинической больницы № 57, где находилась на лечении по поводу хронического бронхита, которым страдает в течение многих лет. Перио-
дически получала курсовое лечение антибиотиками без существенно-
го эффекта. Жалобы на затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, хронический кашель. На обзорной рентгенограмме
грудной клетки патологии не отмечено. При трахеоскопии обнаружены множественные рыхлые, подвижные экзофитные разрастания розового цвета, исходящие из передней и боковых стенок нижней трети
трахеи и почти полностью закрывающие ее просвет (рис. 1.78, а). Про-
ксимальная часть трахеи и бронхи интактны. При биопсии установлен
диагноз папилломы. 9 июля выполнена эндоскопическая электроэкс
цизия опухолей во время «жесткой» трахеоскопии под общей анестезией (рис. 1.78, б, в). Основания папиллом подвергнуты эвапорации с
помощью неодимового ИАГлазера (рис. 1.78, г).
122
Рис. 1.78. Этапы комбинированной эндоскопической резекции множественных папиллом трахеи у больной К., 62 лет (а—г—трахео
бронхоскопия в положении больной лежа на спине).
Объяснение в тексте.
При контрольном осмотре в марте 2000 г., через 8,5 мес после
операции, состояние больной удовлетворительное, изредка беспокоит небольшой кашель. При трахеоскопии обнаружен рецидив папиллом приблизительно на том же месте (рис. 1.79, а). Опухоли вновь
резецированы с помощью диатермической петли, стенка трахеи в об-
ласти их оснований глубоко эвапорирована лазерным излучением.
Через 1 мес после операции виден участок некроза на месте опухоли,
признаков рецидива нет (рис. 1.79, б). При повторном обращении в
сентябре 2000 г., через 6 мес, вновь обнаружен рецидив папиллом в
нижней трети трахеи (рис. 1.79, в). Кроме того, отмечено появление
небольшой папилломы в области киля трахеи (рис. 1.79, г). Вновь
произведено полное эндоскопическое удаление опухолей. Аналогичные операции выполнены в январе и мае 2001 г. (рис. 1.80, а, б),
в апреле (рис. 1.80, в) и декабре 2002 г., с интервалом 8—11 мес.
В январе 2003 г. у больной появились инфильтраты в верхней доле правого легкого. Диагностирован инфильтративный туберкулез
легких, проведено лечение.
123
Рис. 1.79. Рецидивы папиллом трахеи у той же больной в разные сро-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ки после первой и повторной операций (а—г — трахеобронхоскопия
в положении больной сидя).
Объяснение в тексте.
В сентябре 2003 г. больная вновь обратилась в нашу клинику по
поводу резких затруднений дыхания. Вся нижняя треть трахеи оказа-
лась заполнена папилломатозными разрастаниями. Вновь произведе-
на эндоскопическая комбинированная резекция папиллом с помо-
щью электрокоагуляционной петли и лазерного излучения. При гистологическом исследовании удаленных папиллом обнаружены множественные очаги плоскоклеточной метаплазии.
К сожалению, последнее из приведенных наблюдений не
является единичным. У ряда больных с множественными папилломами дыхательных путей, мы были вынуждены выполнить по 3—5 операций в связи с неоднократными рецидивами
124
заболевания. Как видно, доброкачественные по строению па-
пилломы могут многократно рецидивировать после, казалось
бы, успешного удаления. Тем не менее эндоскопическое лече-
ние при множественных папилломах трахеи и бронхов остает-
ся единственно возможным методом. Радикальная операция в
связи с распространенностью процесса противопоказана. Рекомендуемые некоторыми авторами медикаментозные методы
лечения папилломатоза интерфероному у взрослых, как по-
казывает наш опыт, малоэффективны, а лучевая терапия, как
утверждает М. А. Русаков (1999), способствует малигнизации
опухоли. J.F. Dumon и A. Corsini (1989) рекомендуют повторять лазерную резекцию папиллом вначале каждые 2 нед, а
затем один раз в месяц, каждый раз глубоко эвапорируя основание каждой опухоли. При такой практике авторам удавалось
получить хорошие результаты при распространенном папил
ломатозе у детей и взрослых.
125
Опухоли мезенхимального происхождения встречаются
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
значительно реже. Установить истинную морфологическую
структуру опухоли в большинстве случаев можно только после
ее гистологического исследования, хотя некоторые опухоли
имеют достаточно характерный вид. Наиболее типично выглядят солитарные ангиомы, представляющие собой небольшие
локализованные ярко или темнокрасные образования размером с горошину или немного крупнее. При контакте опухолей
с инструментами могут возникать довольно сильные кровотечения. Трахеобронхиальные липомы и фибролипомы — редкие
опухоли, локализующиеся главным образом в бронхах. Они
выглядят как мягкие (липомы) или плотные (фибролипомы)
слабоваскуляризованные образования с желтоватым оттенком.
Липома (одно наблюдение) располагалась на довольно широком основании и была эвапорирована лазером. Все встретившиеся нам фибролипомы (у 5 больных) имели хорошо выраженную ножку и их удаление не представляло трудностей: было выполнено с помощью диатермической петли или просто
кусачками. Приводим наблюдение.
Больной К., 52 лет, обратился к врачу 12 ноября 1998 г. по поводу хронического кашля, которым страдает в течение последних
6 лет. Ранее дважды перенес правостороннюю нижнедолевую пневмонию, лечился в домашних условиях, рентгенологическое исследование не проводили. Не курит.
При аускультации над задней поверхностью правого легкого выслушивались сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгеноскопии выявлено затемнение без четких границ в области базаль
ных сегментов нижней доли правого легкого.
18 ноября выполнена диагностическая бронхофиброскопия.
В правом нижнедолевом бронхе обнаружено опухолевидное образование с гладкой поверхностью величиной с крупную горошину, закрывающее просвет базальных бронхов (рис. 1.81, а). Образование
подвижно, при выдохе устье базального бронха приоткрывается, а
при вдохе опухоль частично погружается в просвет бронха, перекрывая его полностью. В просвете бронхов умеренное количество гноевидной мокроты. На следующий день произведена «жесткая» бронхоскопия под внутривенной анестезией. Опухоль захвачена кусачками
и подтянута кверху. При этом показалась довольно тонкая ножка,
соединяющая опухоль со шпорой бронха. В момент тракции опухоль
отделилась от основания и была извлечена через тубус бронхоскопа.
В области основания опухоли отмечено незначительное кровотечение, остановленное прижатием тупфером. Полностью открылись
устья базальных бронхов нижней доли (рис. 1.81, б).
Извлеченная опухоль имела продолговатоокруглую форму, желторозовую окраску, эластическую консистенцию и тонкую, почти
бессосудистую ножку (рис. 1.81, в). При гистологическом исследовании установлен диагноз фибролипомы. После удаления опухоли состояние больного улучшилось. Через 2 нед практически исчез кашель
и перестали определяться хрипы в легких. Затемнение в области
нижней доли перестало определяться через 1,5 мес.
126
Рис. 1.81. Фибролипома правого нижнедолевого бронха у больного К.,
52 лет (а), и результат ее эндоскопического удаления (б).
а и б — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине соответственно до и после удаления опухоли; в — внешний вид удаленной опухоли.
Эндобронхиальные гамартомы встречаются несколько чаще
и могут быть разделены на 2 подгруппы: мягкие и твердые. Первые выглядят как губчатые розового цвета массы на ножке, растущие на межбронхиальной шпоре и нередко полностью перекрывающие просвет дыхательных путей. По внешнему виду они
напоминают папилломы. Основание опухоли обычно прикрыто
подвижным телом опухоли. Их удаление технически несложно
и может быть выполнено с помощью диатермической петли.
Склонности к рецидивированию они, как правило, не имеют.
Твердые гамартомы имеют гладкую поверхность и белесоватую
окраску и часто располагаются в устьях долевых бронхов, вызывая ателектаз или гиповентиляцию соответствующих долей
легкого. Они могут иметь узкое основание, и в этом случае их
127
Рис. 1.82. Гамартома ле-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вого главного бронха у
больной Л., 58 лет (а), и
результат ее комбинированного эндоскопического удаления (б): видно основание удаленной кусачками опухоли после его
эвапорации излучением
неодимового ИАГлазера
(трахеобронхоскопия в
положении больной лежа
на спине).
удаление несложно
(рис. 1.82). У 2 больных
основание опухолей
было достаточно широким и, хотя геморрагический потенциал опухолей был низким, их
эвапорацию пришлось
производить очень де-
ликатно, так как широ-
кое основание затрудняло определение границ резекции. Учиты-
вая доброкачественную
природу этих образований, J.F. Dumon и A. Corsini (1989) рекомендуют в подобных случаях ограничиваться удалением
лишь части опухоли, добиваясь только восстановления просвета бронха, и не стремиться к излишнему радикализму резекции.
Фибромы и хондромы — редкие опухоли, исходящие из опор-
ных элементов стенки трахеи или бронхов. Эти опухоли имеют
плотную консистенцию, чаще располагаются на широком основании, но могут иметь и узкую ножку, локализуются в трахее
и крупных бронхах и неотличимы от твердых гамартом. Фибромы нередко находят в гортани на голосовых связках (рис.
1.83). В связи с большой плотностью этих опухолей срезать их
тубусом бронхоскопа очень трудно; их удобнее удалять путем
лазерной эвапорации, которую в связи с практически полным
отсутствием кровоточивости можно производить без предварительной термической анемизации. У одного из наблюдаемых
нами больных хондрома промежуточного бронха правого легкого имела узкое основание и была успешно удалена путем
тракции кусачками (рис. 1.84). Тем не менее мы не рекомендуем злоупотреблять этим, казалось бы, простым приемом, так
как на глаз определить характер опухоли довольно трудно и
128
Рис. 1.83. Фибромы гортани у
больного Ч., 45 лет, до операции
(а) и результаты их эндоскопической резекции излучением не
одимового ИАГлазера (б, в).
а — вид гортани до операции (фиб
роларингоскопия в положении больного сидя); б — непосредственный
результат резекции (ларингоскопия
в положении больного лежа на спине); в — вид гортани через 1 нед после операции (фиброларингоскопия
в положении больного сидя).
при сильно васкуляризованных опухолях их отрыв от некоагу
лированного основания чреват сильным кровотечением.
Эндобронхиальные нейрофибромы являются весьма редкими
опухолями, имеют довольно плотную консистенцию и их основная часть, как правило, располагается в толще бронхиаль-
ной стенки и за ее пределами. Все плотные опухоли, как правило, сравнительно мало кровоточат, что делает их удаление
относительно безопасным.
В отличие от них лейомиомы и фибролейомиомы имеют хо-
рошо выраженную поверхностную и глубокую сосудистую
сеть, что увеличивает риск развития сильного кровотечения в
момент эвапорации или удаления (рис. 1.85). Столь же опас-
ными бывают и зернистоклеточные миобластомы, или миомы
из миобластов, известные под названием «опухоль Абрикосова», на поверхности которых бывают видны расширенные
кровеносные сосуды. Эти редкие опухоли состоят из крупных
клеток типа миобластов, имеющих круглую, овальную или полигональную форму, центральнорасположенные круглые ядра с сетчатой структурой хроматина и оксифильную зерни
129
Рис. 1.84. Хондрома верхнедолевого бронха левого легкого у больно-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
го Л., 46 лет, удаленная кусачками.
а, б — вид опухоли, исходящей из межсегментарной шпоры верхнедолевого
бронха; в — расширенная межсегментарная шпора верхнедолевого бронха непосредственно после удаления опухоли (все снимки сделаны во время бронхоскопии в положении больного лежа на спине); г — внешний вид удаленной
опухоли.
стую цитоплазму. Их чаще находят в языке и мышцах конечностей. Изредка встречаясь в трахее, миобластомы располагаются главным образом в толще ее стенки, часто мембраноз
ной, где эндоскопическое удаление лучше не производить.
Приводим наблюдение.
Больной Д., 16 лет, поступил 6 января 2002 г. с жалобами на
небольшую одышку при физической нагрузке, эпизодический сухой
кашель. При рентгенологическом исследовании легких патологии не
выявлено. При трахеобронхоскопии в средней трети трахеи на расстоянии около 6 см от голосовых связок обнаружено плоское эндо
фитное опухолевидное утолщение мембранозной стенки длиной око
130
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025