Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 446 - файл
.pdf
первым кольцом трахеи или первым и вторым кольцами
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
трахеи.
В положении пациента на спине с подложенным под
лопатки валиком и запрокинутой головой обрабатывают
кожу и выполняют местную анестезию. В критических ситуациях пункцию производят без обезболивания. Пальпаторно определяют нижний край щитовидного хряща, двумя пальцами левой руки фиксируют трахею и иглой типа
Дюфо прокалывают ее строго по средней линии. При попадании иглы в трахею возникает кашель и через ее просвет начинает поступать воздух. Для обезболивания слизистой оболочки и снятия кашлевого рефлекса в просвет
трахеи вводят 1–2 мл 1% раствора дикаина. Иглу наклоняют к голове под углом 45° и через ее просвет в трахею по
направлению к бифуркации, не доходя до нее 2 см, проводят катетер, после чего иглу удаляют, катетер фиксируют
к коже шелковой лигатурой и накладывают асептическую
повязку.
9.26. Коникотомия
Коникотомия – это вскрытие гортани путем рассечения
перстнещитовидной связки. Операция безопасна, выполняется быстрее, чем трахеостомия, и в экстренной ситуации позволяет оперативно обеспечить доступ воздуха к
легким.
Показания: стеноз гортани различной этиологии (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким
нарушением дыхательной функции, когда нет времени
или условий для трахеостомии.
Пациента укладывают на спину, подложив валик на
уровне лопаток и запрокинув голову. Пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего
края щитовидного хряща. После обработки антисептиком
кожи на передней поверхности шеи и выполнения местной анестезии гортань фиксируют пальцами за боковые
поверхности щитовидного хряща (рис. 9.54, а). Между
перстневидным и щитовидным хрящами производят поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1–2 см
(рис. 9.54, б), а затем в поперечном направлении рассекают перстнещитовидную связку на протяжении 1–1,5 см
450
б
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 9.54. Коникотомия
(ðèñ. 9.54, в). При этом необходимо учитывать, что ниже
дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением. Рану в передней стенке гортани расширяют ранорасширителем типа Труссо и вводят трахеостомическую
канюлю, которую закрепляют с помощью марлевой полоски вокруг шеи.
Для экстренной коникотомии используют коникотом,
представляющий собой стерильную трахеостомическую
канюлю малого диаметра с колющим мандреном-стилетом
внутри (рис. 9.55). После рассечения кожи им прокалывают перстнещитовидную связку и извлекают мандрен, а канюлю устанавливают в положение, которое обеспечивает
свободное поступление воздуха в трахею, и закрепляют
обычным способом.
Разновидностью коникотомии является коникокри-
котомия, èëè крикотомия, – рассечение дуги перстневидного хряща по средней линии
(рис. 9.56). У пациентов с короткой и толстой шеей, а также у
женщин и детей иногда невозможно пальпаторно дифференцировать дугу перстневидного
хряща. В таких случаях ориентируются по нижнему краю щитовидного хряща. Скальпель ставят
вертикально по средней линии
сразу под краем щитовидного
хряща, режущей стороной книзу,
вкалывают на глубину до 2 см,
Рис. 9.55. Коникотом
ва
«Quicktrach»
451
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 9.56. Коникокрикотомия:
а – доступ; б – введение трахеостомической канюли: 1 – разрез; 2 – расширитель
рассекая перстнещитовидную связку и дугу перстневидного хряща. В результате получается более широкое отверстие, чем при коникотомии. Так как после крикотомии возможно нарушение голоса, к ней прибегают крайне редко.
Как правило, при восстановлении внешнего дыхания
после коникотомии или крикотомии и отсутствии противопоказаний производят трахеостомию. Необходимость в
этом обусловлена быстрым вовлечением в длительный
воспалительный процесс окружающих мягких тканей и
хрящей гортани с последующим рубцеванием и деформацией стенок.
В крайних случаях при обструкции входа в гортань и
резком нарушении проходимости дыхательных путей пациентам можно помочь, вкалывая 1–2 толстые иглы (от
инфузионных систем) с внутренним диаметром 2–2,5 мм в
Рис. 9.57. Мешок Амбу, подсо-
единенный к пункционной игле
452
Труссо; 3 – трахеостомическая канюля
трахею по средней линии
ниже уровня щитовидного
хряща. Иглы вводят под
острым углом к оси трахеи,
иногда без местной анестезии,
на глубину до 1,5–2 см. С этой
же целью можно использовать
одну толстую иглу, которую
затем подсоединяют к аппарату искусственной вентиляции
легких (рис. 9.57). Об эффек-
б
тивности манипуляции судят по характерному звуку вы-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
хождения воздуха через просвет игл при дыхательных
движениях и уменьшению проявлений острой дыхательной недостаточности. Недостатком этого метода является
малый суммарный поперечник просвета игл, отсутствие
возможности санации трахеи и полноценной искусственной вентиляции легких.
Пункционная коникотомия позволяет получить из
трахеи и бронхов материал для посева. Пациента укладывают на спину, запрокидывают голову и обрабатывают
шею антисептическим раствором. Надев стерильные перчатки, определяют расположение перстнещитовидной
связки и выполняют инфильтрационную анестезию. Перстнещитовидную связку пунктируют сосудистым катетером.
Придерживая катетер, иглу удаляют и в трахею вводят
5–10 мл изотонического раствора натрия хлорида, после
чего сразу же отсасывают содержимое. Полученный материал отправляют в лабораторию для бактериологического
исследования, а катетер удаляют и накладывают повязку
из лейкопластыря.
9.27. Пункция суставов
Показания:
● определение характера содержимого;
● проведение бактериологического, цитологического и
гистологического исследования содержимого;
● введение рентгеноконтрастных веществ или газа для
артрографии или пневмоартрографии;
● удаление экссудата, крови, гноя;
● введение лекарственных веществ (глюкокортикои-
дов, препаратов гиалуроновой кислоты, хондропротекторов);
● контроль эффективности лечения при инфекцион-
ном артрите.
Противопоказания:
● инфицированная кожа в области пункции;
● наличие раны в области пункции;
● выраженные нарушения свертывания крови.
Пункцию суставов производят иглой диаметром 0,6–
0,8 мм с мандреном, а иногда и специальным троакаром.
453
Независимо от того, какой сустав верхней или нижней ко-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
нечности пунктируют, прокол выполняют в положении
пациента лежа с соблюдением всех требований асептики,
как при любой операции (обработка рук и операционного
поля, стерильный обкладочный материал и инструментарий). После местной анестезии мягких тканей 0,25–0,5%
раствором новокаина пальцами левой руки участок кожи
в области пункции смещают, чтобы исключить образование сквозного канала, сообщающего полость сустава с
внешней средой. В правую руку берут иглу, соединенную
со шприцем, или троакар, вкалывают в намеченную точку
и медленно продвигают вглубь до появления чувства
«провала в пустоту».
Продвижение иглы к капсуле сустава сопровождают
непрерывной инфильтрацией тканей новокаином, что значительно усиливает обезболивающий эффект при проведении пункции. При отсутствии полной уверенности в
том, что жидкость скопилась именно в полости сустава,
после прокола кожи слегка потягивают за поршень шприца, создавая в нем отрицательное давление. При параартикулярных абсцессах такая предосторожность предохраняет сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвижении иглы вглубь гнойное содержимое
попадет в шприц до прокола сустава. После выполнения
процедуры иглу (троакар) удаляют, область пункции обрабатывают антисептиком и накладывают повязку.
Пункцию каждого сустава производят в типичных для
него местах.
Плечевой сустав пунктируют спереди, снаружи и сзади. Наиболее часто прокол делают спереди, ориентируясь
по клювовидному отростку лопатки, который пальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу
вкалывают непосредственно под отростком и проводят
вглубь на 3–4 см между ним и головкой плечевой кости
(рис. 9.58, а). При пункции сустава снаружи иглу вкалывают во фронтальной плоскости книзу от наиболее выступающей части акромиального отростка и проводят через
толщу дельтовидной мышцы (рис. 9.58, а).
При пункции сзади иглу вводят книзу от акромиального отростка, между задним краем дельтовидной и нижним
краем надостной мышцы перпендикулярно к кожным покровам (рис. 9.58, б).
454
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 9.58. Пункция плечевого сустава:
а – спереди и снаружи; б – сзади
Локтевой сустав пунктируют сза-
ди или сзади и снаружи. При заднем
доступе руку сгибают в локтевом суставе под углом 135°. Иглу вводят
между наружным мыщелком плечевой
кости и наружным краем локтевого отростка. При доступе сзади и снаружи
иглу вкалывают книзу от латерального
надмыщелка плечевой кости, проникая в сустав выше головки лучевой кости (рис. 9.59).
Лучезапястный сустав пунктиру-
ют с тыльной стороны в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные
отростки, с линией, являющейся продолжением II пястной кости (рис. 9.60).
Однако изолированный воспалительный процесс в лучезапястном суставе
наблюдается редко, поэтому
пункцию часто выполняют в
атипичных местах с тыльной поверхности или в месте наибольшего поражения, которое определяют клинически и рентгенографически.
Тазобедренный сустав ëåã-
че всего пунктировать с наружной стороны бедра. Иглу вкалы-
б
Рис. 9.60. Пункция лучеза-
Рис. 9.59. Пункция
локтевого сустава:
1 – задний доступ; 2 –
доступ сзади и снаружи
пястного сустава
455
вают во фронтальной плоскости перпендикулярно к длин-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ной оси бедра над большим вертелом при слегка отведенной и ротированной кнутри конечности и продвигают до
упора в шейку бедренной кости. После этого иглу слегка
отводят назад и затем направляют краниально, проникая в
полость сустава. Пункцию спереди производят строго в
переднезаднем направлении через точку, находящуюся на
середине линии, соединяющей верхушку большого вертела и границу между внутренней и средней третями паховой связки. Иглу вкалывают кнаружи от пальпируемого
пульса бедренной артерии у внутреннего края портняжной мышцы (рис. 9.61).
аб
Рис. 9.61. Пункция тазобедренного сустава:
а – спереди по Бургеру; б – сбоку по Пейле – Лейсде; в – положение игл при
Коленный сустав пунктируют у верхнего или у нижнего полюса надколенника, отступив от него на 1–2 см.
Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника (рис. 9.62). У его верхнего полюса игла проникает
Рис. 9.62. Пункция коленного сустава
456
пункции сустава
в
в верхний заворот сумки су-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
става, а у нижнего – в полость
сустава.
Голеностопный сустав
пунктируют спереди и сзади
у наружной лодыжки, но
чаще используют передний
доступ. Иглу вкалывают перпендикулярно к коже в точке,
расположенной на 2 см выше
верхушки лодыжки и на 1 см
кпереди и кнутри от нее, и
проводят между наружной лодыжкой и таранной костью. При пункции у внутренней лодыжки иглу вкалывают на 1 см выше верхушки и на 2 см
кнаружи от ее внутренней поверхности (рис. 9.63).
Не следует забывать, что воспаление и нагноение в
крупных суставах, особенно в коленном, нередко сопровождаются образованием спаек, которые могут разделить полость сустава на отдельные изолированные камеры.
Осложнения после правильно выполненной пункции
сустава встречаются редко. Иногда после введения лекарственного препарата может неблюдаться кратковременное
усиление болей в суставе. Инфицирование сустава после
пункции при тщательном соблюдении стерильности возникает менее чем у 0,1% больных. Частое введение глюкокортикоидов может привести к повреждению суставного
хряща и субхондрального участка кости, поэтому вводить
стероиды в один и тот же сустав следует не чаще, чем один
раз в 3–6 месяцев.
Рис. 9.63. Пункция голеностоп-
ного сустава:
1 – спереди у внутренней лодыжки;
2 – спереди у наружной лодыжки; 3 –
сзади у наружной лодыжки
9.28. Пункция костей
Показания:
● исследование костного мозга;
● получение костного мозга у доноров для трансплан-
тации;
● внутрикостное переливание крови и кровезаменителей.
Руки и область пункции обрабатывают как для оперативного вмешательства. Чтобы предупредить гемолиз,
иглу Кассирского (рис. 9.64) и шприц перед пункцией
457
Рис. 9.64. Игла Кассирского
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
промывают вначале спиртом, а затем эфиром и просушивают.
Стернальная пункция. Для стернальной пункции ис-
пользуют иглу Кассирского или коротко заостренную
иглу длиной около 5 см с просветом 1–2 мм, которая
снабжена плотно сидящим мандреном и защитной пластинкой, предохраняющей прокалывание задней стенки
грудины. Пациента укладывают на спину на перевязочный или операционный стол. Пункцию грудины обычно
выполняют по средней линии на уровне II или III межреберья. После обезболивания кожи, подкожной клетчатки
и особенно периоста 1–2% раствором новокаина перпендикулярно к кожным покровам иглой Кассирского прокалывают мягкие ткани и вращательным движением наружную пластинку грудины, что сопровождается характерным хрустом и ощущением преодоленного сопротивления. Из иглы удаляют мандрен, подсоединяют шприц
и, создав поршнем отрицательное давление, насасывают
костный мозг (рис. 9.65 на цветной вклейке). При этом
часто наблюдается кратковременная незначительная
боль в грудине. Обычно первые капли пунктата содержат
главным образом костномозговую ткань, а при дальнейшем отсасывании в шприц попадает преимущественно
кровь. Получив пунктат (часто довольно скудный), делают мазки, а иглу извлекают. Костный мозг имеет серожелтоватый или серо-красный цвет и легко отличим от
крови. Кровь с мазков можно удалить фильтровальной
бумагой. Место прокола обрабатывают антисептиком и
накладывают повязку.
Пункция подвздошной кости. Наиболее часто пунк-
цию подвздошной кости делают вблизи передневерхней
ости. После обработки операционного поля и проведения
обезболивания мягких тканей и надкостницы 1–2% раствором новокаина иглу вращательными движениями пер-
458
пендикулярно вводят в кость
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
на глубину 2 см, после чего
аспирируют костный мозг и
делают мазки.
Пункция пяточной кости.
Производится аналогично
пункции подвздошной кости
на глубину 1–2 см.
Пункция большеберцовой
кости. Выполняется анало-
гично пункции подвздошной кости на глубину 1–2 см
в верхней трети голени по медиальной поверхности
(рис. 9.66).
Рис. 9.66. Пункция большебер-
цовой кости
9.29. Клизма
Клизмой называется процедура введения в прямую
кишку различных жидкостей с лечебной или диагностической целью. Клизма может быть очистительной, сифонной, питательной, масляной, лекарственной и капельной.
Для клизмы используют кружку Эсмарха емкостью
1–2 л с резиновой трубкой и с пластмассовым или эбонитовым наконечником (рис. 9.67) либо грушевидный резиновый баллон (спринцовку) с мягким или твердым наконечником (рис. 9.68). Из-за опасности повреждения слизистой
Рис. 9.67. Кружки Эсмарха с резиновой трубкой и наконечником
459
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025