Добавил:
AnaMedik
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Лекции / ЛЕКЦИЯ ПОДАГРА и ОА
.pdf
Основные направления лечения подагры
медикаментозноенемедикаментозное
•Обучение пациента
•Диета
•Изменение
привычек/образа жизни
•Выявление
сопутствующих
заболеваний
• Лечение острого приступа
подагрического артрита
• Долгосрочное лечение-
патогенетическая УСТ
(уратснижающая терапия)
• Рассмотрение возможности
отмены препаратов,
вызывающих ГУ
41
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации
Поддержание нормальной массы тела (нарушение
метаболических процессов при ожирении усиливается, быстрое снижение массы
тела приводит к увеличению концентрации мочевой кислоты в крови и
провоцирует приступ подагры).
Потребление адекватного объёма жидкости (2—3 литра в
день).
Покой и холод на область поражённого сустава (острый артрит).
Исключение приёма ЛС, повышающих уровень мочевой
кислоты (в первую очередь — диуретиков).
Диета - исключение употребления пищевых продуктов,
содержащих большое количество пуриновых оснований, из
которых образуется мочевая кислота.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Диета
Исключить любые алкогольные напитки (в том числе пиво),
паренхиматозные органы животных (печень, почки).
Ограничить: рыба (икра, сельдь, сардины и т.д.; в диете
допустима более крупная рыба), ракообразные, мясо
(телятина, свинина, птица, бульоны), некоторые овощи
(горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат).
Можно употреблять без ограничений: зерновые (хлеб,
каши, отруби), молочные продукты (молоко, сметана, сыр),
все фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин,
кулинарный жир), кофе, чай, шоколад, большинство овощей
(картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук,
морковь, свёкла, редис, сельдерей), сахар (вызывает
прибавку массы тела!), специи.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Диета (продолжение)
! Ввиду отсутствия единого мнения между
экспертами в рекомендациях не определено, до
какой степени следует ограничивать
соответствующие продукты.
Важным событием в изучении подходов к
диетической коррекции гиперурикемии можно
считать реабилитацию кофе, употребление
которого ранее не рекомендовалось. Имеющиеся
на сегодняшний день данные позволяют говорить о
том, что кофе не повышает риска гиперурикемии,
более того, риск развития подагры по данным
метаанализа достоверно снижается.
ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ
I. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
Желательно начинать лечение в течение 12 ч после появления
боли в суставе. Для этого пациент должен быть обучен раннему
распознаванию приступа и его лечению.
С целью купирования острой атаки подагры российскими и
европейскими рекомендациями предлагается использование:
1. колхицина в начальной дозе 1 мг с последующим приемом еще
0,5 мг через 1 час. В последующие дни рекомендуется прием 1 мг в
день;
2. НПВП. Применяются в максимальной терапевтической дозе и
по возможности в сочетании с ингибиторами протонной помпы.
Могут использоваться и в качестве самостоятельного средства
купирования приступа и в виде дополнения к колхицину.
Последний вариант применения относится к наиболее тяжелым и
резистентным приступам;
3. Прием преднизолона внутрь 30–35 мг в течение 5 дней с
последующей быстрой отменой;
4. Внутрисуставное введение кортикостероида. Российские
рекомендации предусматривают также возможность
внутримышечного введения глюкокортикоида для купирования
острого подагрического артрита.
ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ
I. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
- НПВП
- ГКС парентерально и системно
- колхицин
НПВП: препараты первой линии
- рer os: Лорноксикам 8 - 16 мг/сут
- мелоксикам 7,5 – 15 мг/сут.,
- диклофенак натрия-100 мг/сут,
- нимесулид до 300 мг/сут
- в/м – диклонат по 3 мл/сут, кеторолак 10-60 мг/сут
ГКС: применяются при противопоказаниях к приёму НПВП, либо
при их неэффективности
- реr os –0,5 мг/кг преднизолона в первые сутки с последующим
снижением по 5 мг в последующие сутки, при полиартикулярном
и хроническом артрите - в/в: 50-500 мг метилпреднизолона
- в/м: триациналона ацетонид 60 мг, бетаметазона дипропионат 75 мг
ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ
I. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
Новые возможности для купирования подагрической
атаки открывает применение генно-инженерных
препаратов - однократное введением 150 мг
канакинумаба (моноклональное антитело к ИЛ-1).
Кроме того, имеются описании серий случаев
успешного купирования резистентного
подагрического артрита введением анакинры
(антагонист рецептора к ИЛ-1) по 100 мг в течение 3
последовательных дней.
В европейских рекомендациях предусмотрена
возможность использования блокаторов ИЛ-1 при
невозможности применения или неэффективности
всех других методов лечения приступа подагры.
В российских рекомендациях такая возможность
предусмотрена только в отношении канакинумаба
(Анакинра, Кинерет) воздействует на воспалительный процесс путем
блокирования клеточных рецепторов данного иммунного цитокина –
ИЛ-1.
Лечение в межприступный период
(базисная терапия)
Важно!
Наблюдается тенденция к более раннему
началу снижения уровня мочевой кислоты.
Существующие на сегодняшний день
препараты, используемые для снижения уровня
мочевой кислоты в крови, можно разделить на 3
группы: урикостатики (препараты,
уменьшающие продукцию мочевой кислоты),
урикозуретики (лекарства, увеличивающие
выделение МК с мочой) и уриколитики
(разрушители мочевой кислоты).
Лечение в межприступный период
(базисная терапия) Рекомендации (РКР и EULAR)
Основной принцип – длительное применение средств, нормализующих
содержание мочевой кислоты в крови.
Показания к применению антиподагрических средств:
◦ УСТ следует считать оправданной для каждого
пациента с момента постановки диагноза
«подагра». УСТ показана всем пациентам с
подагрическими атаками, тофусами, уратной
артропатией и/или почечнокаменной болезнью.
✓ Проведение цитостатической терапии или рентгенотерапии
лимфопролиферативных опухолей
Противопоказания:
✓ Сомнительный диагноз подагры
✓ Легкое течение заболевания (менее 3 суставных атак в год,
отсутствие тофусов и поражения почек)???
Общие принципы лечения антиподагрическими средствами:
❖ Лечение проводится только в межприступном периоде
❖ Препараты принимаются длительно (годами); можно делать паузы
по 2-4 нед в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови
❖ Если не установлен тип нарушения пуринового обмена -
применяются только урикостатики
❖ В первые дни лечения целесообразно проводить профилактику
суставных кризов путем назначения НПВП
❖ Во время лечения следует поддерживать суточный диурез в размере
не менее 2 л и щелочную реакцию мочи.
Антиподагрические средства:
Урикодепрессивные средства – уменьшают синтез мочевой кислоты
Урикозурические средства – повышают экскрецию мочевой кислоты
Средства смешанного действия – сочетают эффекты
урикодепрессантов и урикозуриков
Соседние файлы в папке Лекции