Скелетное вытяжение

Выделяют скелетное (тягу осуществляют непос редственно за кость с помощью ме таллической спицы, шурупа или стер жня с винтовой резьбой) и накожное (фиксируя тяги к коже с помощью медицинско го клея, лейкопластыря, а также ис пользуя специальные мягкие манже ты) вытяжение.

При постоянном использовании больших грузов оптимальным является скелетное вытяжение, которое наиболее распространено в травматологии взрослых, кожное – у детей.

Манжеточное вытяжение чаще применяют в ортопедии, при необходимости созда ния разгрузки сустава (например, при деформирующем остеоартрозе). Скелетное вытяжение имеет мало противопоказаний.

Основные принципы СВ:

• расслабление мышц поврежден ного сегмента;

• постепенное устранение смеще ния костных отломков;

• удержание репозиции за счет по стоянной тяги в нужном направлении.

Преимущества: возможность широкого доступа к области повреждения для контроля, проведения перевязок, лечебных процедур, исследований. Постоянная регулиру емая тяга возможна практически в любом направлении, что позволяет не только длительно удерживать костные отломки в нужном положении, но и при необходимости его. корректировать.

Особенности лечения скелетным вытяжением:

1.Сотрудничество самого больного, который должен длительно соблюдать опреде ленный режим. Противопоказано при состоянии аффекта, хрон.псих.заболевании, деменции, алко/нарко опьянении, делирии + детям до 5 лет.

2. Лечение повреждений нижних, а при некоторых методиках — и ВК методом вытяжение на длительный срок «приковывает» пациента к постели. Нельзя у преклонного возраста из-за опасно сти развития гипостатической пневмонии, пролежней, усугубления сердечно-легочной недостаточности.

3.Техника наложения летного вытяжения не оч сложна, но важно асептика и антисептика. В местах проведения спиц или шурупов через кость мб воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития «спицевых остеомиелитов»

NB! Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию.

• проводить в операционной/спец.перевязочной

• локально гнойники, ссадины, язвы – нельзя спицы в этом месте.

• чаще скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксиру ют и натягивают в специальной скобе.

• основным видом тяги, который необходимо обеспечить с помощью скелетного вытяжения, является тяга по оси поврежденного сегмента («тракция»).

В зависимости от локализации повреждения существуют распространенные точки наиболее проведения спиц:

• надмыщелковая зона бедренной кости. Спица проводится изнутри кнаружи, точка введения на 1,5 — 2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости (у детей точка введения расположена проксимальнее на 2 см, чтобы не по вредить ростковую зону);

• бугристость большеберцовой кости. Спица проводится снаружи кнутри, точка введения на 1 см дисталь нее и на 1,5 см дорсальнее верхушки бугристости (у детей спицу проводят не через бугристость, а через метафиз большеберцовой кости, чтобы избе жать ее прорезывания);

• надлодыжечная область. Спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки на 1 — 1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части;

• пяточная кость. Спица вводится в точке пересечения диагоналей квадрата, имеющего сторонами перпендику ляры из апикального края наружной лодыжки на заднюю поверхность голени и на подошвенную поверхность (другой метод определения точки ввода спицы: стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию по зади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня вер хушки лодыжки делят пополам);

• локтевой отросток, при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности спица проводится на 2 — 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка.

• Спица всегда должна быть проведена строго перпендикулярно оси сегмента, иначе мб миграция спицы, ее прорезывание, неэффективность тяги.

• Если спица проведена вблизи кортикального слоя, она может прорезаться.

• Если спица недостаточно натянута в скобе, она изгибается, прорезает кожу и может привести к нагноению.

• Если спица чрезмерно натянута, она может лопнуть.

Точки выхода спицы на кожу за крывают марлевыми шариками, смоченными спиртом, которые фиксируют резиновыми пробками, надетыми на спицу.

Варианты без спицы:

1.При переломе вертлужной впадины, центральном вывихе бедра суще ствует методика вытяжения за большой вертел бедренной кости по оси шейки бедра. Проведение спицы через большой вертел возможно, но не очень удобно - введение в шейку бедра через большой вертел специальный спонгиозный винт или винт Шанца с последующей тягой по оси винта.

2.При вытяжении за ногтевые фаланги пальцев стопы или кисти (по Кляппу) через эти фаланги проводят с помо щью иглы толстую нить или тонкую проволоку, из которой затем формируют петлю и осуществляют вытяже ние резиновыми растяжками за метал лическую дугу, укрепленную на конечности гипсом.

Масса груза

Рассчитывают исходя из массы сегмента. Масса бедра - 1/7 массы тела, голени — 1/14 . В среднем при перело мах бедра применяют груз 6—12 кг, костей голени — 4 — 7 кг, диафиза плеча — 3 — 5 кг. Следует учитывать потери при подвешивании груза, за висящие от блока и подвески. Сила, действующая на кость при скелетном вытяжении, всегда меньше груза.

Величина груза зависит также от степени смещения отломков по длине, давности перелома, мышечной массы пациента. Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как резкое растяжение мышц может вызвать их стойкое ответное сокращение. Сначала подвеши ают % расчетного груза, посте пенно (по 1 кг через 1 — 2 ч) увеличи вая его.

Укладывание конечности

При вытяжении НК пациента укладывают в кровать с жестким щитом под матрасом. Необходимо уравновесить тягу мышц-антагонистов (шина Беллера). Тракция должна осуще ствляться строго по оси сегмента, иначе существенные потери в соответствии с параллелограммом разложения сил. Демпферная пружина, укрепленная между скобой и грузом, гасит случайные толчки, которые без пружины передаются от шины и кро вати непосредственно на спицу и кость. Для предотвращения сползания пациента под тягой приподнимают ножной конец кровати или устанав ливают противоупор для здоровой ноги.

Вытяжение ВК (плеча) можно осуществлять как лежа в кровати через систему блоков, так и на специальной отводящей шине ЦИТО с помощью растянутой пружины.

Этапы лечения на вытяжении.