Инвазивные дополнительные методы обследования

1.Пункция — введение иглы или инструмента через неповрежденные ткани. Диагностический/лечебно-диагностический характер.

Виды: пункции мягкотканых полостей (гематома, абсцесса, кисты), сустава, кости, по лостей тела (плевральной, брюшной), желудочков головного мозга, спинно мозговую пункцию и др.

Цель: получить содержимое полости (пунктат), оценить его визуально, лабораторный анализ.

Пункция полости сустава: наличие в полости избыточного количества жидкости – гидрартроз: гемартроз, синовиаль ная жидкость (синовит), гнойный артрит, сочетание этих жидко стей.

По характеру пунктата: при гемартрозе наличие капелек жира в пунктате – мб внутрисуставной перелом (косвенный признак), наличие примеси синовиальной жид кости говорит о давности травмы, мутная с/ж с хлопьями (в норме синовиальная жидкость прозрачная и имеет соломенно-жел тый цвет) - о наличии инфекционно-воспалительных изменений.

Посев, лабораторное и цитологиче ское исследование: инфа относительно нагноения, неспецифических процессов (гонорея, туберкулез, хламидоз), содержания минеральных солей, ферментов и др.

Пункция сустава, выполненная с диагностиче ской целью, является также и лечеб ной, так как удаление из полости сустава избыточного количества жидкости уменьшает растяжение капсулы, снижая болевой синдром и увеличи вая объем движений.

2.Морфологическое объективное исследование подтверждает клиниче ский диагноз. Получить материала биопсией с поверхности кожи, раны, слизистых оболочек, а также после рассечения тканей (интраоперационная биопсия) или пункции (пункционная биопсия).

Пункционная биопсия глубоко лежащих тканей выполняется под контролем ЭОП.

Значима биопсия при опухолях костно мышечной системы. Морфологическому исследованию подлежат также удаленные в процессе операции ткани при пограничных с опухолями заболеваниях, хронических воспалительных процессах, дегенеративно-дистрофических поражениях суставов.

3.Артроскопия — эндоскопическое обследование сустава.

Точность при наличии соответствующего оборудования и квалификации ~ 100%.

Артроскопии доступны практически все истинные суставы (диартрозы), чаще всего артроскопию коленного и плечевого суставов.

Визуализируют все отделы сустава (при этом возможны фото/видеозапись исследования), инструментами проверяют прочность, целость,внутрисуставных образований, если нужно под контролем видеокамеры выполняют биопсию.

После завершения диагностики выполняют тот или иной вид эндоскопического оперативного вмешательства на внутрисуставных структурах -> артросокпия – лечебно-диагностическая операция.

Лабораторная диагностика

Общие обязательные исследования + при некоторых патологиях ОДС (прежде всего — при наследственных поражениях скелета) метаболических лабораторное обследование.

(+): выявление доклинической стадии (например, изменение параметров фосфорно-кальциевого обмена при рахите, повышение уров ня активности щелочной фосфатазы при формировании параартикулярно- го оссификата у спинальных больных).

Подтверждение диагноза (например, анализа содержания мочевой кислоты в сыворотке крови при подагре).

Б/х исследования: оценка состояния минерального обмена, эндокринологические, иммунологические, серологические ис следования.

Алгоритм обследования больных ортопедо-травматологического профиля

Травматологический профиль

– диагностика в условиях дефицита времени, нет возможности полноценного кли нического и инструментального обследования.

– не всегда сотрудничество пациента (неадекватен, агрессивен, заторможен,без сознания).

1. Оценка общего состояния, выявление угрожающих жизни нарушений (шок, кровотечение, острая ДН)

2. Параллельно с диагностикой реанимационные мероприятия.

3.Предварительный диагноз на основании легко и быстро определяемых достоверных, а если не обходимо — и косвенных признаков повреждения. Формулировка краткая, отражающая суть повреждения и локализацию.

4. На основании ПД оказание неотложной помощи, определение плана дальнейшего обследования и его осущетсвление (с под робным сбором анамнеза, детальным осмотром пострадавшего с привлече нием дополнительных методов)

5. Клинический диагноз, мб потом уточнен или дополнен.

6. План лечения пациента и (если это необходимо) дальнейшего ния. детального 7. Окончательный диагноз мб выставлен не сразу, а через несколько дней, на основании чего определяют план исчерпывающего (до окончательного результата) лечения и реабилитации.

Ортопедический профиль

Достаточно времени для беседы с больным, детального осмотра, выполнения необходимого комплекса дополнительных исследований. Угрожающих жизни расстройств не отмечается. Поэтому на основании предварительно го диагноза назначают, как правило, лишь комплекс клинического обсле дования, и только на основании кли нического диагноза приступают к лечению.

Формулирование диагноза

1.Предварительный диагноз должен ориентировать в тяжести и локализации повреждения, наличии ранних осложнений. МБ нужны уточнения, есть вопросы. При формулировании предвари тельного диагноза допускается гипер диагностика, т.е. указание всех подозреваемых повреждений. Например: «Сочетанная травма. Закрытый перелом проксимального отдела левого бедра, ушиб головного мозга, пере лом костей таза, закрытый переломо вывих правого голеностопного суста ва. Компенсированный шок».

2.Клинический диагноз, установленный после проведения доп.обследования, уже должен со держать сведения о типе перелома, характере смещения костных отломков, наличии сопутствующих заболеваний и может быть следующим: «Сочетанная травма. Закрытый трансцервикальный варусный перелом шейки левого бед ра, легкая закрытая черепно-мозговая травма в объеме сотрясения головно го мозга, закрытый перелом правой наружной лодыжки без смещения. Ги пертоническая болезнь ПА».

3.Окончательный диагноз. При его формулировании необходи мо четко разделить основное заболе вание, его осложнения и сопутствую щую патологию. Например: «Основной диагноз: Сочетанная травма. Закрытый трансцервикальный варусный перелом шейки левого бедра, сотрясение голов ного мозга, закрытый перелом правой наружной лодыжки без смещения. Ос ложнения: правосторонняя гипостати ческая пневмония. Сопутствующие за болевания: гипертоническая болезнь ПА, пневмосклероз, эмфизема легких». Те же принципы должны соблю даться и при формулировании ортопедического диагноза, однако в этих случаях особенно следует помнить о тесной взаимосвязи общесоматической и ортопедической патологий и в окончательном диагнозе не путать причину и следствие. Например, если пациенту с ревматоидным полиартритом проводится лечение по поводу деформирующего артроза коленного сустава или перелома надколенника, то в первом случае ревмато идный полиартрит должен быть пред ставлен в качестве основного заболевания, а во втором — в качестве сопутствующего.

Гипсовая повязка и техника наложения.

Гипс — обезвоженный сульфат кальция, который при добавлении воды превращается в кашицеобразную массу и быстро затвердевает.

(+): простота использования, пластичность, широкие возможности модели рования повязки в процессе отвердевания, прочность после высыхания, высокая гигроскопичность и сорбционная емкость, хорошая теплопроводность, низкая стоимость.

(-): необходимость особых условий хранения во избежа ние попадания влаги, сравнительно большой вес повязки.

Варианты: неосыпные гипсовые бинты заводского производства, твердеющие бинты с полимерной пропиткой (минус тверд. бинтов - большая жесткость повязки создает опасность сдавления тканей при нарастании отека).

Для наложения используют гипсо вые бинты или лонгеты (раскатывая сухой бинт в несколько слоев). Гипсовый бинт/лонгету погружают в теплую воду, дожидаются прекращения выделения пузырьков воздуха (признак полного пропитывания), достают из воды и отжимают. Лонгету расправляют и тщательно разглаживают на ровном столе или на весу. При отвердевании гипса происходит экзотермическая реакция, и повязка не сколько нагревается.

1.Отвердевание гипса в теч. доста точно несколько минут. (тем быстрее, чем теплее вода, опитмально 40 °С (отвердевание за 4 мин)).

2. Полное высыхание гипса от неск. часов до 1—2 сут, однако этот процесс можно ускорить, обрабаты вая влажную повязку специальными сушильными лампами или бытовым феном. До полного высыхания гипса (когда он приобретает максимальную прочность) должны быть исключены даже незначительные движения в фиксированных суставах -> трещины и складок на сгибательной поверхности ->несостоятельность иммобилизации, местное сдавление тканей, образование потертостей и пролежней.

Специально оснащенные гипсовые комнаты: стол для заготовки гипсовых лонгет, таз с водой необходимой температуры, гипсовые и марлевые бинты, набор инструментов (ножницы для раз резания гипсовой повязки, щипцы и гипсорасширитель для отгибания и раздвигания краев гипсовой повязки, нож, гипсовая пила, ножницы), специальные ортопедический стол, рама Гоффа для наложения корсетов и др.

Виды гипсовых повязок:

1)Бесподкладочная (накладывается не посредственно на кожу) и подкладочной (повязку накладывают на ватно-марлевые прокладки).

2) Лонгетная и циркулярную гипсовые повязки.

1.Лонгетная гипсовая повязка изготовляется из заранее приготовленно го пласта, состоящего из 6—12 слоев гипсового бинта или пропитанной гипсом марли. Для эффективной иммобилизации она должна охватывать не менее 2/з объема конечности. Перед наложением она тщательно разглаже на, нет складок и неровностей, а в процессе наложения — тщательно отмоделирована по рельефу тела пациента.

Некоторое отвердение, затем фиксация циркулярными турами марлевого или эластичного бинта.

(+):

• возможность инспектировать со стояние кожных покровов в местах, не прикрытых гипсовой повязкой;

• возможность периодически сни мать повязку (например, при необхо димости перевязок);

• снижение опасности развития ишемии мягких тканей при нарастании отека (отекающие ткани способны не сколько «раздвинуть» края повязки).

NB! При необходимости лонгетная повязка может быть переведена в цирку лярную с помощью туров гипсового бинта.

2.Циркулярная гипсовая повязка (круговая, сплошная, глухая) - более полноценная иммобилизация.

Классический вариант: гипсовый бинт погружают в воду, и после его пропитывания и отжимания бинтуют конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2 /3 . После каждых 2-3 туров по вязку моделируют. Дойдя до верхней границы повязки, бинтование повто ряют вновь с дистальных отделов, и так — несколько раз. Туры гипсового бинта при наложе нии повязки должны ложиться без малейшего натяжения.

NB! при нарас тании отека циркулярная повязка мо жет вызвать тяжелейшие ишемические расстройства, вплоть до контрактур и некроза.

Если опасность увели чения отека велика (при свежей травме, после выполнения травмирующих манипуляций или операций), от наложения циркулярных гипсовых повязок следует отказаться.

NB! Требуется стационарное наблюдение за состоя нием иммобилизированного сегмента не менее суток.

Варианты:

1) Комбинированная лонгетно-циркулярная повязка формируется на базе лонгетной путем укрепления лонгеты турами не марлевого, а гипсового бинта. Она мб наложена одномоментно (как вариант техники формирования циркулярной повязки) или в 2 этапа (сначала — лонгетная повязка, затем после спадения отека через несколь ко дней — циркулирование гипсовым бинтом).

2) Циркулярная первично рассеченная повязка — циркулярная повязка, которую сразу же после отвердевания рассекают в продольном направлении, чем почти без ущерба прочности фиксации снижается опасность ишемических нарушений при возможном нарастании отека.

3) Окончатая повязки - в циркулярной повязке вырезают отверстие («окно») над участком, подлежащем контролю, процедурам или перевязкам. Чаще при наличии ран. В то же время размеры «окна» не должны превышать половины окруж ности, иначе повязка теряет прочность.

4) Мостовидная повязка вместо окончатой, когда требуется более обширный доступ. Мостовидная повязка состоит из двух циркулярных, скрепленных перемычками (как правило, металлическими).

5) Шарнирно-гипсовая повязка также состоит из двух циркулярных муфт, но скрепленных в области сустава не жесткими конструкциями, а подвижными шарнирами. Для профилактики контрактур, однако в последние годы эту задачу более эффективно выпол няют специальные ортопедические из делия — шарнирные ортезы или шинно-гильзовые аппараты.

6) Этапная гипсовая повязка при лечении стойких артрогенных контрактур, когда в области деформации клиновидно рассекают ранее наложенную циркулярную гипсовую повязку, без приложения усилия выполняют умеренную кор рекцию и в этом положении вновь закрепляют повязку гипсовым бинтом.

Эту манипуляцию повторяют не сколько раз.

+ специальные повязки, предназ наченные для лечения конкретных по вреждений или заболеваний: торакобрахиальная, торакокраниальная, кокситная, корсетная и др. Все они являются раз новидностями циркулярной гипсовой повязки.

Правила наложения гипсовых повязок

1. Проверка наличия необходимых инструментов и материала, а также каче ство гипсовых бинтов (намочить гипсовый бинт и дать ему высохнуть).

2. Мобилизация всех или как минимум 2 смежных с повреждением суставов конечности (существующие методики лечения переломов без фиксации смежных суставов являются исключением из правила, применяются ограниченно и требуют постоянного врачебного контроля).

3. Если задачи достижения и сохранения репозиции отломков не требуют обратного, при фиксации конечности придается выгодное развития положение функционально на случай постиммобилизационных стойких контрактур.

4. Повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.

5. Концевые фаланги пальцев конечности следует оставлять от крытыми для контроля состояния кровоснабжения и иннервации.

6. После наложения повязки кожу в этих местах следует полностью от мыть от гипса для контроля со стояния кожных покровов.

7. В области краев гипсовой повязки между ней и кожными покровами нужно поместить кладку (для мягкую про предотвращения травмирования мягких тканей). Края по вязки не должны быть острыми. Прокладки помещают костными также над выступами,давление на которые гипсовой повязкой может привести к возникновению потерто стей и пролежней.

8. Гипсовая лонгета должна быть разглажена до нало жения и тщательно отмоделирована в процессе наложения. Повязку приглаживают всей ладонью до ощу щения контуров иммобилизируемой поверхности; особенно тщательно мо делируют повязку над костными выступами.

9. Туры гипсового бинта наклады вают и без перегибов, натяжения, «внахлест» складок по типу спиральной повязки. Его не натягивают, а свободно «раскатывают», при этом верхние туры не должны быть на тянуты больше, чем подлежащие.

10. Поддерживать конечность при наложении повязки кистью, следует всей а не пальцами, чтобы не оставить вдавлений.

11. Изменение формы гипсовой повязки (при выполнении репозиции) можно осуществлять только до начала ее отвердевания. До полного высыхания гипсовой по вязки с ней следует обращаться осто рожно, так как она может сломаться.

12. После наложения гипсовую повязку необходимо маркировать. В «классическом» варианте на гипсовой повязке должна быть указана схема повреждения костей и три даты — день травмы, день наложения гипса и день его предполагаемого снятия, а также фамилия врача, наложившего повязку. Абсолютно обязательным яв ляется указание на гипсе даты наложения повязки.

Осложнения при наложении гипсовых повязок

1.Сдавление гипсовой повязкой — может привести к тотальному некрозу.

Симптомы: сильные локальные боли и признаков нарушения кровообращения дистальнее наложенной повязки.

Меры: срочно рассечь повязку на всем протяжении и развести ее края.

Рассечение циркулярной гипсовой повязки не по всей длине, а лишь на небольшом протяжении -> усугубление отека дистальнее уровня сохраненного циркулярного гипса. В случае сдавления гипсовую по вязку следует рассекать сразу по всей длине.

2.Локальные некрозы мягких тканей.

Наиболее опасно в области находящихся непосредственно под кожей костных выступов, а также краев гипсовой повязки, при неправильном наложении мб и в других местах.

Симптомы: упорные боли в месте давления гипса на мягкие ткани.

NB! при уже сформировавшемся некрозе боли исчезают.

Меры: при подозрении на развитие некроза рассечь повязку или сформировать «окно» для ревизии кожных покровов.

3.Эпидермальные пузыри (фликтены) мб при неплотном прилегании и постоянном смещении гипсовой повязки, а также при значительном отеке мягких тканей или грубых репозиционных манипуляциях. Сами по себе фликтены они не опасны, но требуют местного лечения для предотвращения развития инфекционных осложнений. Меры: повязку необходимо снять или перевести в окончатую.

4.Периферические невриты.

Причины: повязка может оказывать постоянное давление на зоны прохождения периферических нервов. Типичный пример — неврит малоберцового нерва. Избежать этих осложнений поможет тщательное моделирование и исполь зование мягких прокладок под гипсом.

5.Несостоятельность -> потертости и пролежни в местах ее излома.

Меры: немедленное исправление (заменена или укреплена).

6.Вторичное смещение от ломков в гипсовой повязке.

При достижении адекватной репозиции отек мягких тканей обычно быстро умень шается. Гипсовая повязка при этом прилегает уже не так плотно -> предпосылки для вторичного смещения костных отломков.

Меры: для предотвращения повязку по мере спадения отека периодически «подтягивают» плотными турами марлевого или эла стичного бинта. Одним из клинических признаков нарушения репозиции или неадекватности гипсовой фикса ции служит длительно сохраняющий ся отек.

7.Контактные дерматиты.

Причина - индивидуальная реакция на гипс, встречается редко.

Профилактика: применение подкладочных повязок.

Гипсовые повязки могут приме няться как самостоятельный метод лечения, а также как вспомогательный в комбинации с другими. Например, гипсовая иммобилизация после вы полнения погружного гипсо остеосинтеза, сочетание гипсовой повязки с аппа ратом чрескостной фиксации. Кроме гипса, используют ряд других материалов на основе синтетичес ких полимеров (поливик, скотч-каст и др.). Однако, несмотря на ряд дос тоинств (прочность, легкость, устой чивость к намоканию), они не могут полностью заменить гипс.