Вывихи костей запястья

Перилунарный (дорсальный) вывих кисти возникает в результате непрямого механизма травмы — падения с прямой (вытянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, находящуюся в положении тыльного сгибания. При этом вывихе полулунная

кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, тогда как другие кости запястья вместе с кистью смещаются к тылу и кверху. Этот вывих часто ошибочно трактуют как «повреждение связочного аппарата».

• Отмечают боли в лучезапястном суставе, при осмотре — разлитую припухлость и штыкообразную деформацию в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев. Пальпаторная болезненность более выражена на тыле кисти, где прощупываются смещенные к тылу кости запястья. Функция лучезапястного сустава ограничен с пружинистым сопротивлением в суставе при попытках движений.

• Решающее значение в диагностике вывиха имеет рентгенография в двух проекциях (вывих лучше заметен на боковой).

Вправление свежих (до 10 сут) перилунарных вывихов кисти больших трудностей не представляет и осуществляется сильной, медленной и плавной тракцией по оси предплечья с противотягой за плечо при адекватном обезболивании области повреждения (наркоз, проводниковая или внутрикостная анестезия). Достигнув достаточного растяжения сустава и устранив смещение по длине, хирург большими пальцами надавливает на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами с ладонной поверхности отдавливает предплечье в противоположном направлении. При вправлении вывиха ощущается щелчок, после вправления кисть сгибают до 135 — 140°, накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтевого сустава и после высыхания повязки прекращают тракцию. Через 2 нед заменяют гипс для выведения кисти в функционально выгодное (среднефизиологическое) положение еще на 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес. При невозможности закрытого вправления проводят дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата или выполняют открытое вправление.

Вывих полулунной кости чаще возникает в результате нагрузки на кисть, находящуюся в положении максимального тыльного сгибания. Полулунная кость под воздействием головчатой и лучевой костей «выдавливается» кпереди с разрывом задней лучеполулунной связки и связок, соединяющих полулунную кость с другими костями запястья. Полулунная кость может развернуться на 90°, а головчатая — установиться напротив лучевой.

• Определяют разлитую припухлость в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев (особенно выражено сгибание III пальца), I палец несколько отведен.

• Локальная пальпаторная болезненность особенно выражена на ладонной поверхности в проекции полулунной кости. На ладонной поверхности дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, пальпируется вывихнутая кость, на тыльной — определяется западение. Движения пальцев и кисти резко ограничены из-за болей, активное разгибание кисти невозможно, пассивное — вызывает резкую боль в области ладонной поверхности запястья, после чего пальцы принимают прежнее полусогнутое положение.

• При надавливании на полулунную кость спереди назад возникает так называемый «симптом разгибания III пальца» вследствие уменьшения напряжения сухожилия сгибателя этого пальца.

• Вывихнутая полулунная кость может вызвать компрессию срединного, а иногда и локтевого нерва с соответствующей неврологической симптоматикой.

• более информативна рентгенограмма в боковой проекции.

К вправлению вывиха полулунной кости необходимо приступить немедленно под проводниковой, внутрикостной анестезией или, лучше, под наркозом. При вправлении осуществляют сильное и постепенное вытяжение кисти по оси с противотягой за плечо

и согнутым под 90° предплечьем. Хирург, не прекращая вытяжения, обеими руками медленно производит разгибание кисти. В момент наибольшего разгибания, нащупав I пальцем на ладонной поверхности кисти верхушку вывихнутой полулунной кости, хирург надавливает на нее, а правой рукой в этот момент быстро переводит кисть в положение ладонного сгибания до 45. Нередко вправление сопровождается легким щелчком. Вправление полулунной кости характеризуется исчезновением выступа над проекцией кости, разгибанием пальцев кисти, возможностью осуществления их пассивных движений в полном объеме. После этого кисть фиксируют в положении ладонного сгибания разрезной или двухлонгетной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети предплечья.

При невозможности закрытого вправления проводят хирургическое вмешательство (открытое вправление) по неотложным показаниям. После операции накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до локтя. Через 2 нед повязку начинают периодически снимать для разработки активных движений в лучезапястном суставе.

Общий срок иммобилизации — 4 нед после операции.