Переломы лучевой кости в типичном месте.

Разгибательный перелом ( экстензионный перелом Коллиса ) бывает результатом непрямой травмы, падения на разогнутую в лучезапястном суставе руку, хотя возложен и при прямом насилии. Смещение отломков при разгибательном перелом бывает типичным : центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, периферический - в тыльную и лучевую. Между отломками образуется угол, открытый к тылу.

Сгибательный перелом (флексионный, перелом Смита ) возникает при падении на кисть , согнутую в лучезапястном суставе, реже - от прямого механизма воздействия. Под действием механизма травмы и сокращения мыши периферический отломок смещается в ладонную и лучевую стороны. центральный - в тыльную. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону.

Нарушение функций лучезапястного сустава.

Дистальный отдел предплечья штыкообразно деформирован, отечен .

Консервативное лечение

• Разгибательный перелом. После анестезии места перелома 10-20 мл 1% раствором прокана выполняют закрытую ручную репозицию. Предплечье сгибают под углом 90° и создают противотягу: тракцию за кисть по продольной оси конечности и в ульнарную сторону в течение 10-15 мин. После расслабления мышц периферический отломок смещают в ладонную и локтевую стороны. Чтобы устранить углообразную деформацию, кисть сгибают вместе с дистальным фрагментом в ладонную сторону. Эту манипуляцию выполняют обычно через край стола , подложив предварительно под руку тонкую клеенчатую подушечку. В достигнутом положении (ладонного сгибания и легкого ульнарного отведения) накладывают тыльную гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочленений сроком на 4 нед. Движения в пальцах кисти разрешают со 2-го дня. УВЧ на область перелома - с 3-го дня.

• Сгибательный перелом. Обезболив место перелома, выполняют закрытую ручную репозицию. Создают тракцию по продольной оси конечности , периферический отломок ставят по центральному, т . е . перемещают его в тыльную и локтевую стороны. Для устранения углового смещения периферический фрагмент разгибают , а кисти придают положение разгибания в лучезапястном суставе под углом 30°, создают легкое сгибание пальцев кисти , противопоставление I пальца. В этом положении накладывают ладонную гипсовую лонгету от локтевого сустава до головок пястных костей . Сроки иммобилизации и реабилитации такие же , как и при переломе Коллиса.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Вывихи предплечья

Локтевой сустав образован дистальной суставной поверхностью плечевой кости, проксимальными суставными поверхностями локтевой и лучевой костей и может рассматриваться как три сустава, заключенные в общую капсулу. Сгибательно-разгибательные движения обеспечиваются движением костей предплечья относительно плечевой кости, ротационные движения — вращением головки лучевой кости относительно локтевой и плечевой костей. Переднезаднее смещение предплечья ограничено костными выступами: спереди венечным отростком локтевой кости, сзади — локтевым отростком, поэтому при заднем вывихе предплечья возможен перелом венечно-

го отростка, а при переднем — локтевого отростка. Боковая стабилизация сустава обеспечивается локтевой и лучевой коллатеральными связками. Головка лучевой кости подвижно фиксирована к локтевой кости кольцевидной связкой. Важными для диагностики наружными костными ориентирами являются

точка вершины локтевого отростка и обоих надмыщелков плечевой кости. При разогнутом предплечьи все три точки лежат на одной прямой — линия Гютера, а при сгибании до 90° образуют равносторонний треугольник Гютера.

Наиболее часто встречаются вывихи обеих костей предплечья. Изолированные вывихи лучевой кости у взрослых редки.

По направлению вывиха обеих костей предплечья выделяют задние и передние вывихи. Механизм возникновения заднего вывиха — падение на выпрямленную руку при переразгибании в локтевом суставе. Передний вывих происходит при ударе по согнутому локтю и смещении локтевого отростка кпереди.

Диагностика:

• сразу после повреждения наступает резкая боль в области сустава и невозможность активных движений предплечья. Область сустава увеличена в объеме, болезненна. Конечность находится в вынужденном положении.

• Задний: предплечье согнуто до угла 90—45°, при осмотре спереди — укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и кзади линии надмыщелков. В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча. Задний вывих предплечья часто сочетается с переломом венечного отростка.

• Передний: предплечье разогнуто, при осмотре оно кажется удлиненным, а плечо укороченным. Локтевой отросток на задней поверхностисустава не определяется. Иногда удается пропальпировать на плечевой кости ямку локтевого отростка. Переднему вывиху может сопутствовать отрыв сухожилия трехглавой мышцы.

• Сопутствующими являются повреждения периферических нервов (особенно локтевого) и плечевой артерии.

• РГ до, так и после вправления вывиха. Рентгенография в прямой и боковой проекциях.

Догоспитальная помощь. Попытки вправления вывиха допустимы только после рентгенологического исследования. Транспортную иммобилизацию при заднем вывихе осуществляют косыночной повязкой, при переднем — лестничной шиной или подручными средствами в положении выпрямленной руки.

Вправление вывиха должно проводиться по экстренным показаниям из-за угрозы повреждения периферических нервов и сосудов. Предпочтительный вид обезболивания при вправлении — наркоз с целью максимального расслабления мышц.

Задний вывих. Больного укладывают на спину. Рука отведена в плечевом и разогнута или слегка согнута в локтевом суставе. Следует избегать переразгибания предплечья. Хирург накладывает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед. В этот момент помощник осуществляет тягу по длине и сгибание предплечья. После вправления локтевой сустав иммобилизируют задней гипсовой лонгетой на 7 сут (не более!) в положении сгибания под острым углом (или под прямым углом, если избыточное

сгибание вызвало расстройство периферического кровообращения). Назначают ЛФК (сначала — в щадящем режиме, более активно — с 10-го дня).

Трудоспособность восстанавливается через 20 — 30 сут.

Передний вывих. Начинают из положения выпрямленной руки. Помощник, проводя тракцию по длине конечности за кисть и предплечье, медленно его сгибает, тогда как хирург, поместив большие пальцы на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди и проксимально, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад и дистально. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечьи на 10 — 12 сут.

Изолированный вывих лучевой кости в ряде случаев не удается вправить (из-за интерпозиции разорванной кольцевидной связкой), а после вправления — удержать. В таких случаях показано оперативное лечение: при невправимом вывихе — открытое вправление с пластикой кольцевидной связки, при рецидивирующем вывихе возможна чрескожная фиксация головки лучевой кости к локтевой спицами на 3 нед.

Осложнения: могут быть связаны с повреждением сосудов и нервов, неправильным лечением после вправления вывиха. Длительная (свыше 3 нед) иммобилизация локтевого сустава приводит к стойким его контрактурам. Особенно неблагоприятно назначение тепловых (физиотерапевтических) процедур, приводящих к ускоренной оссификации и грубым ограничениям подвижности в локтевом суставе.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Переломы ладьевидной кости происходят, как правило, при падении на вытянутую руку, с упором на кисть . Обычно кость ломается на две части примерно одинаковой величины, лишь при переломе бугорка откалывается значительно меньший фрагмент. У начинающих хирургов и у врачей, не настороженных в отношении повреждения костей запястья , переломы ладьевидной кости остаются большей частью не распознанными : их расценивают как ушиб лучезапястного сустава. Жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограничение его функций должны наводить на мысль о возможном повреждении костей запястья .

При осмотре выявляют припухлость с лучевой стороны сустава в зоне анатомической табакерки, боль при пальпации и тыльном разгибании кисти. Осевая нагрузка на I палец вызывает боль в точке ладьевидной кости. Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезнены, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны.

РГ в двух, а лучше в трех проекциях : прямой, боковой и полупрофильной. В некоторых случаях при явной клинической картине на рентгенограммах перелом не находят даже с помощью лупы. Необходимо наложить гипсовую повязку на 10-14 дней, а затем снять гипс и повторить рентгенологическое обследование. За это время происходит рарефикация кости , щель между отломками увеличивается и становится видимой на рентгенограммах.

• Консервативное лечение. После введения в место перелома 10-15 мл 1% раствора прокана выполняют сопоставление отломков путем тракции за кисть , сгибания ее в ладонную сторону и ульнарного отведения. Давлением на костные фрагменты в области анатомической табакерки завершают репозицию. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от локтевого сустава до пястно- фаланговых сочленений в функционально выгодном положении кисти ( положение кисти , охватывающей теннисный мяч). Через 3-5 дней назначают УВЧ , статическое сокращение мыши под гипсом , ЛФК , стимулирующую физиотерапию на симметричные участки здоровой конечности . Через 2,5-3 мес повязку снимают , выполняют контрольную рентгенографию. Если консолидация не наступила, иммобилизацию продолжают до 4-6 мес . После прекращения фиксации назначают курс реабилитационного лечения.

• Хирургическое лечение. Если закрытая репозиция в условиях стационара не удается, а также при несра- щенных переломах и ложных суставах показано хирургическое лечение. Операция выполняется в стационарных условиях с использованием либо регионарной ( блок нерва плечевого сплетения), либо местной анестезии. Во время операции устраняется смещение костных фрагментов и выполняется их фиксация имплантатом (винтом) для стабилизации. Во время операции выполняются рентгенограммы для подтверждения восстановления анатомии кости и правильной фиксации отломков. В большинстве случаев используют один винт для стабилизации костных отломков. Разрез может быть выполнен на ладонной или на тыльной стороне запястья. Чаще всего свежие переломы фиксируются винтом через разрез в 5 - 7 мм, так как смещение устраняется достаточно легко и не нужно выполнять большой разрез для открытого доступа к кости . В основном травматологи-ортопеды фиксируют отломки винтами. В случаях, когда кость ломается более чем на две части, используется костный трансплантат. Трансплантат помещается вокруг сломанной кости и используется для стимуляции заживления костной ткани.

Трудоспособность восстанавливается через 4- 8 мес .

Перелом полулунной кости. Перелом полулунной кости возникает в результате падения на кисть , отведенную в локтевую сторону. Жалобы на боль и ограничение движений в лучезапястном суставе.

На тыльной поверхности середины запястья определяют припухлость. Осевая нагрузка на III-IV пальцы , пальпация области полулунной кости и тыльное разгибание кисти болезненны . Движения в лучезапястном суставе ограничены из- за боли

РГ: Как и при травме ладьевидной кости , в сомнительных случаях выполняют контрольную рентгенографию через 2 нед после повреждения - в период рарефикации.

• Консервативное лечение: лечение при компрессионных переломах и переломах без смещения проводят амбулаторно. Анестезия , объем и форма гипсовой повязки такие же , как и при переломах ладьевидной кости .

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес .

Перелом остальных костей запястья. Клиническая картина переломов скудна : отек кисти, локальная болезненность, положительный симптом осевой нагрузки (надавливание по оси пальца или пястной кости ). После обезболивания места перелома накладывают гипсовую лонгету на 5-6 нед. После курса восстановительного лечения можно приступить к работе не ранее 8-10 нед с момента травмы.