Вывих стернального конца ключицы

Стабилизация сочленения обеспечивается грудино-ключичной и реберно-ключичной связками. Подвижность в суставе осуществляется при движениях плеча и плечевого пояса.

По направлению смещения проксимального конца ключицы выделяют передний (предгрудинный, антестернальный), при котором ключица смещается кпереди и вверх, и задний (загрудинный, ретростернальный), при котором ключица смещается кзади и вверх, вывихи. Подвывих развивается при разрыве грудино-ключичной и частичном разрыве реберно-ключичной связки, вывих — при полном разрыве обеих связок.

Механизм травмы: непрямой, чаще всего при действии силы, толкающей плечо вперед, или сближающем давлении во фронтальной области на плечевые суставы.

Диагностика:

• боль в области грудино-ключичного сочленения, усиливающаяся при движении плеча и надплечья;

• асимметрия области сочленений, деформация на стороне вывиха;

• пальпаторная локальная болезненность, выстояние кпереди стернального конца ключицы (при переднем вывихе) или его западение (при заднем вывихе).

• Выполняют переднезаднюю рентгенографию грудино-ключичных сочленений при симметричной укладке. В сравнении со здоровой стороной тень стернального конца вывихнутой ключицы смещена вверх и медиально, заходя на суставную поверхность грудины. Более отчетливое представление о положении вывихнутого конца ключицы позволяет составить компьютерная томография.

Догоспитальная помощь заключается в иммобилизации косыночной повязкой.

Вывихи вправляют в положении больного лежа на спине: передний — под местной анестезией, задний — под наркозом. Между лопаток укладывают валик. Руку отводят на 90° и проводят тракцию по оси. При переднем вывихе надавливают на стернальный конец ключицы в дорсальном направлении, при заднем вывихе смещают стернальный конец ключицы кпереди до вправления. Так же, как и при вывихах акромиального конца ключицы, основную трудность представляет удержание вывиха во вправленном положении. После вправления проводят иммобилизацию на 3 — 6 нед торакобрахиальной или 8-образной повязкой.

Более надежной фиксации достигают оперативным лечением с последующей иммобилизацией повязкой Дезо на 4— 5 нед.

Вывихи плеча

Поверхность суставной впадины лопатки в 3 — 4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму. Несоответствие кривизны суставной поверхности лопатки

нивелируется ее хрящевой губой. Капсула сустава обширна, особенно в нижнем отделе, где она образует ридеровский карман, который расправляется при отведении руки. Рубцевание его (чаще — вследствие организовавшихся посттравматических гематом) обусловливает контрактуры. Сосудисто-нервный пучок при отведении плеча приближается к головке, что может обусловить его сдавление и повреждение при вывихе. Толщина капсулы в разных отделах не одинакова. Максимальной прочности она достигает в верхнем отделе за счет мощного связочного аппарата, поэтому вывихов плеча

вверх не бывает. Самым слабым является переднемедиальный отдел капсулы. Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава.

При этом возможен разрыв вращательной манжеты плеча с полным или частичным повреждением сухожилий надлопаточной, малой круглой, подостной и надостной мышц. Частым повреждением, возникающим при травматическом вывихе плеча, является отрыв хрящевой губы с капсульно-связочным комплексом от переднего края суставного отростка лопатки (повреждение Банкрата). При травматических вывихах плеча может также произойти импрессия (вдавление) головки плечевой кости (повреждение Хилла-сакса), нарастающее при повторных вывихах и приводящее к трофическим нарушениям, дисконгруэнтности суставных поверхностей, развитию посттравматического деформирующего остеоартроза.

По направлению смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки различают передние, нижние и задние вывихи.

По степени смещения головки различают вывихи:

• подклювовидный — большая часть головки расположена кнаружи от линии, опущенной вертикально от клювовидного отростка,

• внутриклювовидный — более половины головки заходит за линию клювовидного отростка

• подключичный — вся головка расположена медиальнее линии клювовидного отростка.

Механизм травмы: непрямой — чаще всего нагрузка по оси отведенного и ротированного кнаружи плеча.

Диагностика:

• боль в области сустава и отсутствие движений плеча, наступающие сразу после травмы. положение больного вынужденное: надплечье на стороне повреждения опущено, голову больной держит склоненной в ту же сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении небольшого отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной.

• Относительная длина плеча (расстояние от акромиального отростка до наружно- го мыщелка плеча) будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плечевой кости. Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность (отсутствие головки в суставной впадине), над которой прощупывается свободный акромиальный отросток.

• Симптом Маркса: с обеих сторон надавливают симметрично на оба надплечья и снаружи на плечевой сустав, при этом на поврежденной стороне дистальнее акромиального отростка палец углубляется больше, чем на здоровой стороне, что свидетельствует о вывихе плеча.

• При попытке пассивных движений (поднять руку больного, привести или отвести ее) отмечают упругую фиксацию плеча — симптом «пружинящего сопротивления».

• Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяют разлитую болезненность в области сустава. Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку плеча, которая прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной впадины. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены (особенно дельтовидная).

Невправленные вывихи: отведение и поднимание руки при фиксированной лопатке невозможно.

Нервный пучок оказывается поврежденным в 10 % случаев. Чаще всего повреждается подмышечный нерв (снижение чувствительности по наружной поверхности плеча). Возможно также повреждение срединного, локтевого и лучевого нервов.

Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча (в основном — у пожилых пациентов на фоне остеопороза). При переломе шейки плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация.

• Рентгенологическое исследование в двух проекциях.Стандартной является переднезадняя рентгенограмма. В сомнительных случаях выполняют допол- нительно рентгенограмму лопатки в строго боковой проекции.

• УЗИ и МРТ позволяют выявить характер патологии мягких тканей (разрыв ротаторной манжеты, повреждение Банкарта).

Догоспитальная помощь включает иммобилизацию косыночной повязкой и анальгетики.

После вправления свежих неосложненных вывихов лечение может проводиться амбулаторно. Больные с невправимыми и осложненными вывихами подлежат стационарному лечению.

При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления в порядке оказания экстренной медицинской помощи. Введение новокаина в плечевой сустав не может обеспечить адекватной анестезии при вправлении вывиха.

• Способ Гиппократа—Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помещает в подмышечную впадину больного пятку своей ноги, которой надавливает на головку плечевой кости, одновременно осуществляя вытяжение по оси конечности. В связи с травматичностью этот способ применяется редко.

• Способ Кохера применяют при передних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кости при вправлении). Он состоит из четырех последовательно проводимых этапов. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола.

1-й этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой рукой, разноименной с вывихнутой, — согнутый под прямым углом локоть, осторожно

приводя его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.

2-й этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом слышен щелчок.

3-й этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть

больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сумки и также может вправиться.

4-й этап. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав,

а предплечье укладывают на грудь. Если вправление не произошло, следует тщательно, без спешки повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений.

• Способ Джанелидзе. Пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился на подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться 10-20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и плавно надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха.

• Способ Чаклина. Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Из всех перечисленных способ Чаклина наименее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома.

После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди (например, повязку Дезо). У пожилых пациентов из-за нежелательности длительного ограничения повязкой экскурсии грудной клетки можно применить облегченную (косыночную) повязку и укороченный срок иммобилизации (3 нед). У молодых продолжительность иммобилизации должна составлять не менее 1 мес во избежание рецидивов вывиха. Обязателен рентгенологический контроль, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют. Через 5 —7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 6 нед. Больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.

Попытку закрытого вправления в сроки от 3 сут до 3 нед проводят только под наркозом. Застарелые вывихи (> 4 нед), как правило, вправить закрытым способом не удается.

Артроскопия плечевого сустава позволяет не только точно определить характер внутрисуставных повреждений, но и выполнить реконструкцию поврежденных структур (при разрывах капсулы, повреждении ротаторной манжеты, отрыве хрящевой губы) без артротомии, что позволяет избежать посттравматической нестабильности плечевого сустава и рецидивов вывиха. Поэтому сегодня все шире ставят показания к выполнению артроскопической диагностики и реконструкции даже после успешного вправления вывиха плеча.

Открытое вправление вывиха. В ряде случаев не удается вправить даже свежий вывих (невправимый вывих). Анатомическим препятствием к вправлению может быть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, захлестнувшее головку плеча, оторванный большой бугорок плечевой кости, а также ущемление головки в щели разрыва капсулы или иная интерпозиция мягкими тканями.

Отсекают клювовидный отросток, пересекают подлопаточную мышцу и вскрывают капсулу сустава. После иссечения сращений и рубцов головку плеча вправляют, капсулу и мышцу ушивают, а клювовидный отросток фиксируют на своем месте. Накладывают отводящую торакобрахиальную повязку. Через 8-10 сут начинают пассивные движения в плечевом суставе.

Функциональное лечение. Функциональные результаты открытого вправления вывиха плеча у лиц пожилого и старческого возраста значительно хуже, чем у молодых. Поэтому у больных старческого возраста с выраженным снижением функциональной активности при невправимом вывихе плеча без симптомов повреждения сосудисто-нервного пучка в некоторых случаях следует отказаться от открытого вправления в пользу функционального ведения больного: на период острых болей проводят иммобилизацию косыночной повязкой, назначают анальгетики, ФТЛ. По мере стихания болей назначают лечебную физкультуру, легкий массаж. При таком ведении удается увеличить объем движений плеча за счет лопатки, что, как правило, устраивает пожилого пациента, ведущего малоактивный образ жизни.