Привычный вывих плеча.

Привычным вывихом называют повторяющийся вывих в одном и том же суставе. Если вывих повторился хотя бы дважды, его считают привычным.

Причина: отсутствие после полученной травмы полного анатомического восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата, а также функционального восстановления окружающих мышц. К рецидиву вывиха приводят несоответствие размера суставной поверхности головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, истончение капсулы в области передненижней стенки (участок, не укрепленный мышцами и связками), дефекты капсулы сустава, разрывы мышц, повреждение Банкарта (отрыв хрящевой губы лопатки), повреждение ротаторной манжеты плеча, перелом суставной впадины лопатки и большого бугорка плеча при первичном вывихе.

Диагноз:

• Анамнез: обычно удается выявить, что после первого вывиха плеча в период от 3-6 мес до 1— 2 лет наступил рецидив вывиха. В дальнейшем при опросе больных выявляется, что причина вывиха по мере учащения становится все менее значительной, т.е. очередные рецидивы вывиха возникают все легче, а промежутки между рецидивами сокращаются. У ряда больных рецидив вывиха наступает в результате повторной травмы (падение или резкое движение), у других — без всякой трав- мы при обычных движениях .

• Клиническое обследование: гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья. Степень выраженности гипотрофии мышц бывает разной: от сглаженности контуров области плечевого сустава до значительно выраженной гипотрофии мышц. Симптомы: Вайнштейна (ограничение активной наружной ротации плеча, отведенного до прямого угла), Б а б и ч а (больной сопротивляется попыткам проверить пассивные движения в суставе, так как не может расслабить мышцы, опасаясь повторного вывиха), Х и т р о в а (при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз из-за несостоятельности капсулы сустава).

• РГ в двух стандартных проекциях позволяет выявить сопутствующие костные повреждения и вторичные изменения — посттравматический артроз и остеопороз головки плеча.

• УЗИ, МРТ, позволяющие вместо собирательного диагноза «привычный вывих» выявить конкретные причины посттравматической нестабильности плечевого сустава и уточнить характер предстоящего оперативного вмешательства.

Только хирургическое восстановление поврежденных структу может привести к выздоровлению.

«Классические» методики оперативного вмешательства при привычном вывихе плеча (операции Бойчева, Вайнштейна, Свердлова и др.) сводятся к укреплению капсулы плечевого сустава и все приводят к определенному проценту рецидивов вывиха, так как не направлены на восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе.

Наибольшее распространение получила операция «Бойчев-II», заключающаяся в отсечении клювовидного отростка с прикрепленными к нему мышцами, проведении его в сформированном канале под подлопаточную мышцу и фиксации обратно к месту отсечения. Дальнейшее лечение проводят в гипсовой повязке Дезо (4—6 нед) с последу-

ющей разработкой движений в плечевом суставе и укреплением мышц.

Артроскопические операции. Из наи более распространенных вариантов артроскопического вмешательства можно выделить эндоскопический шов капсулы сустава, укрепление ее стенки (с помощью наложения дупликатурных швов или артроскопической коагуляции), фиксацию хрящевой губы при повреждении Банкарта (швами или специальными имплантатами).

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Перелом головки лучевой кости. По анамнезу, клинике и диагностики все также. После анестезии места перелома лучезапястный сустав разгибают до угла 150°, предплечье устанавливают в положении , среднем между супинацией и пронацией, и сгибают под углом 90-100°. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей на 2-3 нед. При многооскольчатых переломах или неудавшейся репозиции применяют оперативное лечение. Оно заключается в резекции головки лучевой кости.

Перелом локтевого отростка. Страдает активное разгибание. РГ в двух проекциях: боковая в согнутом локтевом суставе. Локтевой сустав сгибают под углом 90-100°, предплечье устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией, кисть — в функционально выгодном положении. Достигнутое положение фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговыхсочленений сроком на 3 нед. Хирургически фиксация при помощи шва/шурупа/металлических пластин.

Перелом обоих костей предплечья. Фиксация циркулярной гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей. Положение конечности: при высоких переломах костей предплечья предплечье супинируют, при переломах на границе средней и нижней третей предплечью придаю среднее положение между супинацией и пронацией. Сгибание в локтевом суставе составляет 90°. в лучезапястном - тыльное разгибание до угла 30°, пальцы в положении охвата теннисного мяча. Открытым способом возможна фиксация шрифтами Богданова, пластинками, блокируещими шифтами.

Изолированные переломы лучевой кости. Сохранившаяся локтевая кость препятствует грубой деформации предплечья и нарушению функций. Сохраняются основные признаки : боль в месте травмы, умеренное ограничение движений из-за боли , припухлость . Пальпаторно выявляют боль, иногда деформацию и крепитацию отломков. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. При активной и пассивной ротации предплечья головка лучевой кости не вращается.

Консервативное лечение: переломов без смещения состоит в обезболивании места повреждения и фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой от середины плеча до головок пястных костей . Положение предплечья зависит от уровня перелома. При переломах в верхней трети предплечье супинируют, в средней и нижней третях - устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией. Локтевому, лучезапястному и суставам пальцев придают функционально выгодное положение . Срок иммобилизации 7-8 нед.

При переломах со смещением отломков закрытое сопоставление выполняют руками или с помощью аппаратов с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.

Хирургическое лечение: при неудачной репозиции или по другим показаниям. Фиксацию отломков можно выполнить внутрикостно, накостно или с помощью аппарата внешней фиксации. Срок иммобилизации конечности при переломах со смещением отломков , леченных консервативно или оперативно, составляет не менее 8-10 нед.

При переломах без смещения трудоспособность восстанавливается через 9-10 нед , после переломов со смещением - через 10-12 нед.

Изолированные переломы локтевой кости: отличается отсутствием ротационных смещений. Виды консервативного и оперативного лечения и показания к ним такие же как и при переломах лучевой кости . Единственное отличие: показана иммобилизация конечности в положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией. независимо от уровня перелома локтевой кости.

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности примерно те же, что и при переломе лучевой кости.

Переломовывихи костей предплечья. Выделяют 2 разновидности переломовывихов костей предплечья: Монтеджа и Галеацци. В первом случае происходит перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости. Во втором - перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости.

Переломовывих монтеджа: сгибательный и разгибательный типы повреждения. Разгибательный тип возникает при падении и ударе верхней третью предплечья о твердый предмет или же при ударе по этой области. Происходит перелом локтевой кости, а продолжение насилия ведет к разрыву кольцевидной связки, вывиху головки лучевой кости отломков под углом, открытым в ладонную сторону и вывиху головки лучевой кости в тыльную сторону.

• Разгибательный тип. Боль в месте перелома и резкое нарушение функций локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, отечно в верхней трети и в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при попытке движений - боль и ощущение препятствия по передненаружной поверхности сустава. Пальпаторно в этой зоне выявляют выпячивание. При ощупывании гребня локтевой кости в месте травмы определяют болезненность , деформацию, возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме: вывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границе верхней и средней третей с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную сторону.

• Сгибательный тип . Нарушение взаимоотношений костей определяет клиническую картину повреждения: боль в области перелома и локтевого сустава, который деформируется за счет отека и выстоящей кзади головки лучевой кости , умеренное ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья. Рентгенологическая картина подтверждает диагноз.

Консервативное лечение состоит из репозиции отломков и устранения вывиха.

• РТ. выполняют тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой кости. Если репозиция удалась, лучевая кость во многих случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путем давления на головку лучевой кости и смешения ее кзади.

• СТ. выполняют тракцию за кисть супинированного , но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльной на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнейшие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения.

По завершении пособия накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании в локтевом суставе под углом 90°, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти на 6-8 нед.

Хирургическое лечение. Наиболее частой причиной неудачных попыток репозиции и устранения вывиха бывает интерпозиция - внедрение мягких тканей между отломками или сочленяющимися поверхностями. Операция заключается в устранении интерпоната, вправлении головки лучевой кости и внутрикостном металлоостеосинтезе ретроградным способом локтевой кости . Для профилактики повторных вывихов сшивают или выполняют пластику полоской аутофасции кольцевидной связки . Иногда, чтобы предупредить релюксацию , проводят через плечелучевой сустав спицу Киршнера, извлекают ее через 2-3 нед. Другой способ удержания головки - пришпилить ее короткой спицей к венечному отростку. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно- фаланговых сочленений на 6 нед. В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локте- вой и резекцию головки лучевой кости .

После консервативного лечения восстановление трудоспособности возможно через 12-16 нед , после хирургического лечения - через 12-14 нед.

Переломовывих Галеацци

• При разгибательном типе отломки лучевой кости смещены под углом, открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладонную сторону.

• Для сгибательного типа повреждения характерно смещение отломков луче- вой кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости смещается в тыльную сторону.

МТ: возможен от прямого и непрямого механизма травмы, в результате происходит перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости.

Диагноз ставят на основании механизма травмы, боли и нарушения функций

лучезапястного сустава, углообразной деформации лучевой кости, болезненности при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения ее болезненны.

Консервативное лечение. Начинают с достаточного обезболивания одним из способов. Затем выполняют ручную или аппаратную репозицию перелома лучевой кости путем тракции за кисть в среднем положении между супинацией и пронацией предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправление головки локтевой кости также не представляет никакого труда. Сложность заключается в том, что не всегда можно удержать локтевую кость во вправленном положении.

Если все же это удается, в область головки локтевой кости кладут пелот , а конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до основания пальцев на 6-8 нед , затем для активного физиотерапевтического лечения иммобилизацию превращают в съемную и сохраняют еще на 4-6 нед.

Хирургическое лечение. Начинают с устойчивого остеосинтеза лучевой кости интрамедуллярным штифтом или пластинкой. Чтобы удержать головку локтевой кости, применяют различные способы : пластику радиоульнарной связки , фиксацию ее спицей Киршнера, фиксацию лучевой и одновременно локтевой костей с их сближением в аппарате Илизарова. Некоторые авторы в трудных случаях советуют резецировать головку.

Следует помнить, что лечение переломовывихов всегда начинают с устранения вывиха, а затем выполняют репозицию отломков. Это правило. Лечение же повреждений Монтеджа и Галеацци служат исключением: в этом случае выполняют репозицию и только потом устраняют вывих.