Эпидемиология и профилактика гельминтозов. Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки 060101 Лечебное дело

содержания собак, наличия сельскохозяйственных животных и т.д. Объектами санитарно-гельминтологических исследований должны стать места содержания собак и территорий с неудовлетворительным санитарным состоянием, а также домовладения, в которых проживают лица из группы риска.

в природном очаге: изучение местной фауны, флоры, способов обработки или выделки шкур диких животных и др.

ДИФИЛЛОБОТРИОЗ (шифр по МКБ 10 – В70.0)

Возбудитель. Возбудителем дифиллоботриоза человека на территории Российской Федерации является лентец широкий (Diphyllobotrium latum), имеющий основное эпидемиологическое значение; лентец чаечный (D. Dendriticum) и лентец дальневосточный. Лентец широкий – самый крупный гельминт человека, он достигает в длину 10–12 метров и более. Этот паразит имеет булавовидный сколекс с двумя продольными присасывательными щелями (ботриями), тонкую нечленистую шейку и тело – стробилу, состоящую из множества члеников. Лентец широкий прикрепляется с помощью ботрий в тонком отделе кишечника. Число лентецов у одного человека может достигать десятков и даже сотен особей.

Цикл развития широкого лентеца осуществляется со сменой трех хозяев. Окончательными (дефинитивными) хозяевами, в которых живет половозрелый лентец, является человек, домашние плотоядные (собака, кошка, свинья) и некоторые дикие млекопитающие. Первыми промежуточными хозяевами лентеца служат веслоногие ракообразные определенных видов, а вторыми промежуточными – щука, окунь, ерш, налим и другие рыбы, в которых обитает личиночная форма паразита, называемая плероцеркоидом.

Эпидемиология.

Очаги дифиллоботриозов приурочены к долинам рек, озерам, озерноречным системам, водохранилищам, придельтовым участкам крупных рек.

Всоответствии с различиями экологических условий в водоемах и особенностями эпидемиологического процесса в прибрежных очагах различают два типа очагов дифиллоботриоза: речной и озерный:

Впределах основного ареала дифиллоботриозов в Российской Федерации можно выделить несколько крупных эндемичных районов:

1. Регион Северо-Запада Европейской части России с водными системами бассейнов Балтийского, Белого, Баренцева морей. Здесь находятся интенсивные очаги озерного типа на побережьях Ладожского, Онежского, Псковско–Чудского озер, а также в районах малых озер и озерно-речных систем. Очаги речного типа имеются в долинах Северной Двины, Печоры и других рек, очаги озерного типа отмечены на берегах опреснённых морских

41

заливов. Наибольшая интенсивность заражения населения отмечается в различных регионах Карелии.

2.Волжско–Камский бассейн. Наиболее активные очаги находятся в районах водохранилищ, менее интенсивные – в речных долинах, в дельте Волги.

3.Регион Обь–Иртышского бассейна включает разнообразные очаги как речного, так и озерного типа. Часто встречается дифиллоботриоз у коренного населения в нижнем участке Оби и ее притоков. В Березовском районе пораженность населения достигала 48% при интенсивности инвазии до 1003 лентецов.

4.Енисейско-Ленский бассейн объединяет очаги в бассейне рек Восточной Сибири. Интенсивные очаги известны в нижнем течение Енисея.

Внекоторых озерных очагах этого региона пораженность населения достигает 70% при интенсивности инвазии до 200 лентецов.

5.Очаги Дальневосточного региона за немногими исключениями характеризуются умеренной зараженностью рыбы и малой интенсивностью поражения населения.

Основным источником инвазии при дифиллоботриозе являются ивазированные люди, второстепенным второстепенными – домашние плотоядные, в первую очередь собаки. Заражение людей и других окончательных хозяев лентеца широкого происходит при употреблении в пищу сырой или полусырой (свежемороженой, слабосоленой, слабовяленой, плохо проваренной или недостаточно прожаренной) рыбы, слабосоленой щучьей икры, печени налима. Лентецом чаечным люди заражаются при употреблении в пищу необеззараженных сиговых рыб (пелядь, омуль, ряпушка и др.), а также некоторых лососевых, хариусовых и других рыб. Заражение дальневосточным лентецом происходит при употреблении в пищу необеззараженных лососевых рыб – кеты, горбуши. Примерно через месяц после заражения в кишечнике человека вырастает взрослый паразит, выделяющий яйца. Последние с фекалиями окончательного хозяина попадают во внешнюю среду, выносятся в водоемы с талыми, дождевыми и паводковыми водами, с необеззараженными водами перегруженной канализационной сети. В водоеме в яйцах лентеца формируются мелкие личинки – корацидии, которые выходят в воду, где их заглатывают первые промежуточные хозяева (рачки), а от них заражаются рыбы.

Основным источником инвазии при дифиллоботриозе, вызываемом лентецом широким, являются инвазированные люди, второстепенным – домашние плотоядные, в первую очередь собаки. При дифиллоботриозе чаечном, являющемся типичной природно-очаговой инвазией, роль основного источника инвазии принадлежит чайковым птицам.

42

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз дифил-

лоботриоза устанавливается на основании обнаружения в кале яиц широкого лентеца (методом Като и др.), а также при осмотре отошедших у больных фрагментов паразита. При наличии признаков анемии необходимо подробное гематологическое обследование для выбора тактики лечения.

Меры борьбы и профилактики. Борьба с дифиллоботриозом включает: мероприятия, направленные на источник инвазии (выявление и дегельминтизация инвазированных людей и домашних плотоядных) и мероприятия направленные на механизм передачи инвазии (охрана окружающей среды от загрязнения фекалиями инвазированных, санитарногельминтологическая экспертиза рыбы и контроль за ее обеззараживанием на предприятиях рыбной промышленности и общественного питания; борьба с браконьерским промыслом; санитарно-просветительная работа).

Выявление инвазированных людей на эндемичных территориях в небольших населенных пунктах (с численностью жителей до 1000 человек) проводят путем паразитологического копроовоскопического обследования всего населения. В крупных поселках с высокой численностью, но как правило, с небольшой пораженностью жителей, целесообразен массовый эпидемиологический опрос с направлением на гельминтологическое обследование при наличие прямых или косвенных эпидемиологических показаний. К прямым эпидемиологическим показаниям относятся: указания на отхождение у пациента длинных обрывков ленточного паразита при дефекации, отсутствие лабораторного контроля после антигельминтного лечения; к косвенным эпидемиологическим показаниям - частая инвазия лентецами в прошлом; наличие больных дифиллоботриозом; наличие больных дифиллоботриозом в семье опрашиваемого (целесообразно обследовать всех членов семьи); частое употребление в пищу необеззараженной рыбы; занятие рыболовством. Выявление и дегельминтизацию домашних плотоядных осуществляют ветеринарные специалисты.

Санитарная охрана окружающей среды, в том числе водоёмов, предусматривает правильную эксплуатацию очистных сооружений канализации (должны работать без перегрузки) и профилактику авариных ситуаций. В не канализованных населенных пунктах дворовые уборные должны находиться на расстоянии не менее 200 м от водоемов, в местах с низким уровнем грунтовых вод, вдали от оврагов, иметь водонепроницаемые выгреба. Недопустимо вывозить нечистоты на берега водоемов и на лед.

Речные суда должны иметь специально оборудованные приемники фекалий, из которых нечистоты выгружаются в накопители, где производится обеззараживание нечистот.

43

Важное значение в профилактике дифиллоботриоза имеет санитарнопросветительная работа. В доступной форме с использованием средств наглядной пропаганды населению разъясняют, как распространяется лентец и что может сделать само население в помощь медикам в борьбе с инвазией. Разъясняют также какие вид рыб представляют эпидемиологическую опасность и как обеззаразить рыбу в бытовых условиях. Рекомендуют следующие способы обработки рыбы:

1.Варка и жарение рыбы (крупной – разрезанной на пласты) должны продолжаться 15-20 минут.

2.При посоле рыбы берут 2 кг соли на 10кг рыбы и выдерживают не менее 2 суток. (Приложение СанПиН 3.2.1.333-03., табл. 4)

3.Вялить рыбу рекомендуется не менее 3 недель с предварительным 2-3 суточным посолом.

4.Икру щука обеззараживать посолом как указано в п.2.

5.Замораживать рыбу в течение 3–4 недель. (Приложение СанПиН

3.2.1.333-03., табл. 4)

Горячее и холодное копчение, вяление, сушка, а также изготовление консервов, осуществляемые в соответствии с технологическими инструкциями обеззараживают рыбу от личинок лентецов.

Из форм санитарного просвещения наиболее эффективны собеседования в семьях. Большое значение имеет санитарно– просветительная работа в школах.

Комплекс мероприятий по борьбе с дифиллоботриозом дифференцируют, проводят эти мероприятия в первую очередь в очагах с высоким уровнем эпидемиологической напряжённости. Учет очагов и классификацию их по эпидемиологической напряженности осуществляет врач паразитолог (эпидемиолог - паразитолог). Конкретные мероприятия проводят по комплексному плану, предусматривающему участие ветеринарной, коммунальной, рыбоохранной служб, рыбопромысловых предприятий.

СПАРГАНОЗ (шифр МКБ 10 – В70,1)

Возбудитель данного биогельминтоза являются личиночные стадии цестоды Spirometra erinacei europei . Характеризуется главным образом поражением глаз, а также подкожной клетчатки и внутренних органов. Окончательным хозяином взрослого гельминта являются домашние и хищные млекопитающие семейства кошачьих и псовых, у которых паразит локализуется в кишечнике. Длина стробилы у животных варьирует в широких пределах – от 1,5 до 4 м. Вместе с фекалиями животных яйца попадают во внешнюю среду и развиваются в воде. Промежуточными хозяевами являются рачки циклопы. Инвазированные рачки заглатываются

44

вторыми (дополнительными) промежуточными хозяевами амфибиями (лягушки), рептилиями (змеи), птицами и млекопитающими (грызуны, насекомоядные, кабаны, медведи), локализуясь у них в различных органах. Для завершения цикла развития цестоды второй (дополнительный) хозяин должен быть съеден окончательным (дефинитивным) хозяином – плотоядным хищником.

Заражение человека происходит при заглатывании с водой инвазированных циклопов, а также при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса змей, лягушек и других дополнительных и резервуарных хозяев. Другой путь заражения – через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, в том числе через конъюнктиву глаза, при прикладывании к ним мяса лягушек с лечебной целью, что практикуется у некоторых народностей.

При энтеральном пути заражения личинки мигрируют через стенку желудка и локализуются в брюшной и легочной полостях, а также в различных органах и мышцах. При контактном заражении личинки попадают под конъюнктиву глаза, в подкожную клетчатку, в том числе и в головной мозг.

Диагностировать спарганоз трудно. Принимаются во внимание эпидемиологический анамнез и клинические симптомы. Паразитирование личинок под кожей и в мышцах, под конъюнктивой приводит к резкому отеку, формированию очага воспаления, появляется зуд, высыпания. На месте локализации паразита может возникнуть отеки и абсцессы. Окончательный диагноз устанавливается после определения личинки, извлеченной хирургическим путем.

2.3 ТРЕМАТОДОЗЫ

Трематодозы вызываются паразитированием в организме человек гельминтов, относящихся к типу плоских червей, классу сосальщиков. На территории Российской Федерации распространены описторхоз, фасциолез, реже парагонимоз, клонорхоз; из тропических стран завозятся шистосомозы.

ОПИСТОРХОЗ (шифр по МКБ 10 – В66.0)

Возбудитель. Возбудителем описторхоза является кошачий или сибирский сосальщик (Opisthorchis felineus). Зрелый паразит – плоский червь длиной до 1,2 см и шириной 0,3 см, обитает в желчных протоках печени, желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека, некоторых видов домашних и диких плотоядных (кошка, собака, свинья, лисица, песец и др.).

45

Яйца, выделенные зрелым сосальщиком, с фекалиями окончательного хозяина попадают во внешнюю среду, в частности в водоемы и дальнейшее развитие паразит проходит в промежуточном хозяине – моллюске Bithynia inflata и дополнительном хозяине – рыбах карповых пород (язь, плотва, лещ, елец, гольян). Паразитирующая в рыбах личиночная форма гельминта (метацеркарий) имеет вид овальной, реже круглой цисты, внутри которой находится личинка, инвазионная для окончательного хозяина.

Эпидемиология. Заражение описторхисами человека происходит при употреблении в пищу малосоленой и вяленой, недостаточно проваренной и недожаренной рыбы, содержащей жизнеспособные метацеркарии. Заражению человека способствует широко распространенный в северных районах страны употреблять свежезамороженную рыбу, в других местах – свежевяленную рыбу, пироги с рыбной начинкой и т.д.

В Российской Федерации описторхоз широко распространен среди населения, проживающего на территориях бассейнов рек: Днепр, Волга, Кама, Печора, Дон, Северная Двина, но наиболее мощный очаг этого гельминтоза расположен в Обь - Иртышском бассейне.

Диагноз и дифференциальная диагностика. В ранней стадии описторхоза диагностика крайне затруднена тем, что выраженные клинические проявления появляются значительно раньше, чем завершается препатентный период (яйца описторхисов появляются в фекалиях и дуоденальном содержимом не ранее чем через 4 – 6 недель от момента заражения). Использование иммуноферментного анализа в ранний период также нецелесообразно, так как уровень специфических антител достигает диагностического не ранее, чем через месяц после появления первых клинических признаков заболевания и не может быть диагностическим критерием инвазии.

Окончательный диагноз описторхоза устанавливается на основании выделения из дуоденального содержимого или фекалий больного яиц описторхисов методом эфир – формалинового обогащения.

Меры борьбы и профилактики. Основой профилактики заражения описторхозом является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Следует уделять особое внимание санитарному просвещению населения как важнейшему элементу в комплексе мероприятий по профилактике и борьбе с описторхозом. Комплекс мер профилактики включает недопущение скармливания свиньям, собакам и кошкам необеззараженной рыбы, защиту водоемов от загрязнения фекалиями, особенно затонов и стариц, так как в них обитает много моллюсков – промежуточных хозяев кошачьей двуустки.

46

ФАСЦИОЛЕЗ (шифр по МКБ 10 – 66.3)

Возбудитель. Возбудителями фасциолеза человека являются крупные трематоды – Fasciola hepatica и Fasciola gigantica. Они паразитируют в желчных протоках печени и желчном пузыре. Печеночный сосальщик достигает в длину 20-30 мм. Головной конец выдается в виде выступа, на котором располагаются две присоски: передняя ротовая и задняя брюшная. Ротовое отверстие ведет в разветвленный кишечник. Непосредственно за брюшной присоской находится розетковидная матка, наполненная яйцами. Мощно развиты желоточники, которые заполняют не только боковые поля, но и хвостовую часть тела. Яйца крупные овальные, желтовато-коричневого цвета, имеют крышечку на одном конце полюса и бугорок – на другом.

Яйца фасциолы, выделяемые во внешнюю среду с испражнениями окончательного хозяина, для созревания в них личинки – мирацидия, должны попасть в воду или во влажную почву. Мирацидий выходит из яйца и с помощью ресничек плавает в воде, сохраняя жизнеспособность в течение 2-3 суток. За это время они внедряются в тело промежуточного хозяина – пресноводного моллюска из рода Limnea и превращаются во вторую личиночную стадию – церкарий. Затем церкарии покидают тело моллюска и, прикрепившись к водным растениям, инцистируются, превращаясь в адолескариев – инвазионных личинок, способных при попадании в организм окончательного хозяина вызывать заражение.

В период прохождения через брюшную полость хозяина молодые фасциолы питаются серозной жидкостью, в период миграции в печень – форменными элементами крови, а во время нахождения в желчных путях взрослые фасциолы питаются желчью. Длительность жизни фасциол до 5 лет.

Эпидемиология. Заражение фасциолезом человека происходит при заглатывании жизнеспособных адолескариев с пищей, приготовленной из дикорастущих листьев салата (кресса-водяного, кресс-салата), а также с питьем некипяченой воды из стоячих водоемов. Фактором заражения может служить и огородная зелень, если для ее полива или промывания после сбора использует воду из прудов.

Основным источником загрязнения внешней среды яйцами фасциолы являются сельскохозяйственные животные (корова, овца, коза, лошадь, верблюд, осел, кролик и другие) и дикие травоядные (белка, бобер, серна, олень, косуля и другие).

На территории Российской Федерации регистрируются единичные случаи заражения фасциолами людей. В сопредельных странах (Грузии, Таджикистане) сохраняются очаги этой инвазии.

47

Диагноз. Диагноз фасциолез устанавливается на основании обнаружения яиц в фекалиях и дуоденальном содержимом больных. Яйца фасциол тяжелые и поэтому для исследования не приемлемы методы флотации (Калантарян, Фюллеборна). Основным методом исследования кала является метод эфир-формалинового осаждения. Следует учитывать возможность наличия в фекалиях человека транзитных яиц фасциол, попавших в кишечник при употреблении в пищу печени животных, инвазированной фасциолами. В таких случаях необходимо произвести повторное исследование через 7–10 дней, исключив из рациона на этот период времени печень животных.

Меры борьбы и профилактики. Борьба с фасциолезом складывается из мер личной и общественной профилактики. В целях предупреждения заражения фасциолезом людей рекомендуется воду из стоячих водоемов, употребляемую для питья или хозяйственных нужд кипятить или фильтровать. Растения, растущие во влажных местах или огородную зелень перед употреблением в пищу отваривать или ошпаривать кипятком.

Большое значение имеют ветеринарные мероприятия, направленные на ликвидацию фасциолеза у сельскохозяйственных животных: профилактическая дегельминтизация скота, смена пастбищ, а также осушение земель, где экономически выгодно благоустройство водоемов. Уничтожение моллюсков возможно воздействием различных химических веществ, которые в очагах рекомендуется проводить весной или ранним летом.

КЛОНОРХОЗ (шифр по МКБ 10 – В66.1)

Возбудитель. Возбудителем клонорхоза является двуустка китайская – Clonorchis sinensis. По строению тела клонорхи сходны с опистрхисами, отличительными признаками являются только более крупные размеры 10–20мм длина и 2–4 мм ширина. Отличительными признаками яиц клонорхов от описторхисов является то, что передний конец яйца клонорхов заметно сужен, выступы по краям крышечки хорошо выражены. Цикл развития как и опистрохисов проходит со сменой трех хозяев. В отличие от описторхисов промежуточные хозяева клонорхов – моллюски рода Codiella, а дополнительные – рыбах карповых пород (язь, плотва, лещ, елец, гольян), реже бычковые и сельдевые, в Китае в число дополнительных хозяев входят также креветки.

Эпидемиология. Источником инвазии служат зараженные люди, а также собаки, кошки и дикие плотоядные животные. Человек заражается при употреблении в пищу термически не обработанной рыбы, а также креветок.

Клонорхоз широко распространен в Китае, Японии, Корее и в ряде стран Юго-Восточной Азии. В некоторых эндемичных районах поражено до

48

80% населения, а в общей сложности клонорхозом инвазированы миллионы людей. В России клонорхоз встречается в бассейне Амура и Приморье.

ПАРАГОНИМОЗ (шифр по МКБ 10 – В66.4) – биогельминтоз,

проявляющийся преимущественно поражением органов дыхания; характеризуется длительным рецидивирующим течением.

Возбудитель. Paragonimus westermanii – легочной сосальщик (легочная двуустка). Размеры тела 7,5–12мм х 4–6мм, при толщине 3.5–5мм. Яйца овальные, золотисто-коричневого цвета с толстой оболочкой, крышечкой и небольшим утолщением на противоположном конце. Яйца выделяются незрелыми.

Эпидемиология. Окончательными хозяевами служат свиньи, собаки, кошки, плотоядные грызуны (крысы, ондатры), а также человек. Человек заражается при употреблении в пищу пресноводных крабов и раков в полусыром или термически необработанном виде. Заражение может произойти и через воду, так как при гибели зараженных ракообразных (промежуточных хозяев) метацеркарии (инвазионные личинки) сохраняют свою жизнеспособность в воде до 25 суток.

В двенадцатиперстной кишке окончательных хозяев личинки освобождаются от своих оболочек, проникают через кишечную стенку в брюшную полость, пробуравливают диафрагму, оба листка плевры и внедряются в легкие. Здесь вокруг паразита формируются фиброзные кисты, размером с лесной орех, локализующиеся вблизи корней легких и по периферии легочной ткани. В кисте у человека обычно находится один паразит, реже два. Паразиты достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца через 5–6 недель после заражения. Продолжительность жизни паразитов в легких превышает 5 лет.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз парагонимоза устанавливают на основании выделения яиц паразитов в мокроте или в испражнениях, куда они попадают при заглатывании мокроты. Дифференциальную диагностику проводят с деструктивными пневмониями, туберкулезом и эхинококкозом лёгких, новообразованиями. Парагонимоз мозга – с опухолью мозга, менингоэнцефалитами.

Меры борьбы и профилактики. В очагах парагонимоза ракообразных можно употреблять в пищу только после термической обработки, обеспечивающей гибель паразитов. Так как в воде могут содержаться частички погибших ракообразных следует при купании остерегаться случайного заглатывания воды.

49

МЕТОГОНИМОЗ

Возбудитель – Metagonimus jokogawi, размеры 1-2,5 0,4–0,7 мм, тело покрыто шипиками. Яйца имеют крышечку и бугорок на противоположном конце.

Эпидемиология и географическое распространение. Окончательные хозяева гельминта и источники инвазии – человек, собаки, кошки, свиньи, дикие плотоядные животные, выделяющие яйца метагонимусов. Дальнейшее развитие личинок происходит в теле моллюсков до стадии церкариев, после выхода в воду церкарии попадают в рыб – дополнительных хозяев. Заражение человека происходит при употреблении инвазированной метагонимусами сырой рыбы. Метагонимоз регистрируется в Китае, Японии, Корее. В России заболевание встречается в бассейнах реки Амура.

Диагностика основана на учете анамнестических и клинических данных и обнаружения яиц метагонимусов в кале.

Профилактика. Предусматривает исключение из пищи человека зараженной сырой или недоваренной рыбы. Важное противоэпидемическое значение имеет своевременное выявление и лечение больных, предотвращение фекального загрязнения водоемов.

НАНОФИЕТОЗ

Возбудитель – Nanophyetlis schikhobalowi.

Эпидемиология и географическое распространение. Очаги этого гельминтоза имеются в России в бассейне Амура в Хабаровском крае, Амурской области и на Сахалине. Источник заражения – термически необработанная рыба лососевых карповых и сиговых пород.

Диагностика нанофиетоза таже, как и при метагонимозе.

ФАСЦИОЛОПСИДОЗ

Возбудитель – Fasciolopsis buski довольно крупных размеров: 15-50 8,5-12,2 мм. Яйца имеют крышечку, размер 0,13-0,14 0,08–0,095 мм.

Эпидемиология и географическое распространение. Фасцио-

лопсидоз распространен в странах Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии. Окончательные хозяева и источники инвазии – человек, свиньи, кабаны, собаки. Промежуточные хозяева – пресноводные моллюски. Жизненный цикл данного червя сходен с таковым печеночного сосальщика. Заражение происходит при употреблении в пищу некоторых водных растений, водяного ореха.

Диагностика осуществляется на основании клинико-эпидемиологи- ческих данных и обнаружении яиц гельминта в кале.

Профилактика основана на предварительной обработке овощей тщательным промыванием, обработкой кипятком, раствором поваренной

50