Эпидемиология и профилактика гельминтозов. Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки 060101 Лечебное дело

Меры борьбы и профилактики. Мероприятия по борьбе с аскаридозом включаются учреждениями и организациями Роспотребнадзора в комплексный план по борьбе с гельминтозами и кишечными инфекциями и содержат следующие разделы:

1.Общие организационные мероприятия.

2.Санитарное благоустройство.

3.Гигиеническое воспитание.

4.Лечебно - профилактические мероприятия.

5.Организация работы в микроочагах.

6.Учет и диспансеризация больных.

Санитарно-оздоровительные мероприятия занимают особое место в ряду мер борьбы и профилактике аскаридоза. В каждом домовладении, прежде всего, необходимо обратить внимание на наличие и содержание уборных, способ обеззараживания фекалий и недопустимость их использования в качестве удобрений, на санитарное содержание территории двора и источников водоснабжения.

Для обеззараживания нечистот в выгребных ямах рекомендуется ежемесячно к содержимому выгребов добавлять ведро почвы, обработанной 2 л раствора прометрина (из расчета 45 г. препарата на 1 л. воды), аммиачной селитрой: 0,25 – 1,0 кг на 1 м3 нечистот или карбатином, немагоном из расчета 8% к объему нечистот, или тиазоном 0,2 – 2,0% к весу нечистот, или аммиачной водой – 2,5% и выше к объему нечистот. Наиболее загрязненные яйцами гельминтов участки почвы в микрооочагах инвазии можно обеззараживать водной суспензией поликарбацина из расчета 30 в 5 л воды на 1 м3. Препараты рекомендуется вносить осенью после сбора урожая или весной после таяния снега, но не позднее, чем за 20 дней до начала полевых работ. С этой же целью можно использовать тиазон при норме внесения 200-250 г на 1 м3. Эффективно применение с этой целью препарата «Дезинбак-супер» согласно инструкции.

На приусадебных участках для обеззараживания почвы возможно использование действия ризосферы растений: тагетисы (бархатцы), а также севооборотов таких огородных культур как лилейные, соевые и пр.

Важной составляющей комплекса мер профилактики заражения аскаридозом служит санитарное просвещение населения и воспитание у него гигиенических навыков, особенно у детей дошкольного и школьного возрастов. Лучший эффект достигается при проведении индивидуальных и групповых бесед и проведением гигиенической подготовки школьников. Для проведения массовой санитарно-просветительской работы целесообразно использовать средства массовых коммуникаций (радио, телевидение, местная печать).

11

Выявление больных проводится путем массового, выборочного и целенаправленного обследования населения, а также лиц, обратившихся за медицинской помощью (при наличие показаний).

На каждого выявленного больного аскаридозом подается экстренное извещение (форма 058/у) в территориальный орган государственного санитарно - эпидемиологического надзора (Роспотребнадзора).

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентом аскаридоза проводится лечебным учреждением, проводившем противогельминтное лечение в течение 1,5 месяцев. Контроль эффективности терапии проводится в лаборатории лечебного учреждения, проводившего лечение инвазированного. Проводится трехкратное исследование кала методами Калантарян или эфир - формалинового осаждения на 10-14 день после лечения, затем еще дважды с интервалом в 10-15 дней.

ТОКСОКАРОЗ (шифр по МКБ 10 –В83.0)

Токсокароз – гельминтоз, вызываемый миграцией личинок аскаридат собак (Toxocara canis), реже кошек (Toxocara mystax) во внутренних органах человека. Инвазия токсокарами человека характеризуется длительным рецидивирующим течением, полиморфностью клинической симптоматики, обусловленной миграцией личинок в различных органах и тканях человека.

Возбудитель. Взрослые аскариды паразитируют в кишечнике собак и кошек. Самка откладывает в сутки до 200 000 яиц. Яйца выделяются с фекалиями зараженных животных во внешнюю среду, где при оптимальных условиях созревание их до инвазионной стадии заканчивается за 15-20 дней. В почве яйца длительное время сохраняют жизнеспособность, что способствует широкому распространению токсокароза. Из яйца, попавшего в организм человека, в верхнем отделе тонкой кишки, выходят личинки. Отсюда они проникают в кровоток, заносятся в печень, легкие, поджелудочную железу, скелетные мышцы, мозг, глаза и другие органы и ткани. Как правило, миграцию личинки не завершают и половозрелого состояния не достигают. Однако в течение нескольких месяцев или даже лет личинки в органах и тканях могут сохранять свою жизнеспособность.

Эпидемиология. Человек заражается при попадании инвазионных яиц токсокар из почвы в желудочно-кишечный тракт грязными руками, что особенно часто происходит у детей во время игр на земле, а также с немытыми овощами фруктами и ягодами, с водой. По видимому, возможно заражение при поедании в сыром или недостаточно термически обработанном виде тканей резервуарных хозяев: цыплят, голубей, ягнят или свиней. Обсуждается вопрос о возможном заражение через плаценту (внутриутробный путь) и при грудном вскармливании (трансмаммарный путь).

12

Диагностика. Многие симптомы токсокароза не являются специфическими и могут проявляться также при других заболеваниях. Дифференциальная диагностика токсокароза проводится с заболеваниями, сопровождающимися высокой эозинофилией (другие глистные инвазии, синдром Леффлера, тропическая эозинофилия, болезни крови, аутоиммунные заболевания). Ведущая роль в диагностике токсокароз отводится иммунологическим методам исследования, так как одним из стабильных признаков при токсокарозе является увеличение содержания специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови. В острой стадии болезни повышается уровень IgM, позднее – IgG. Наиболее эффективным, специфичным и чувствительным методом определения противотоксокарозных антител класса G является иммуноферментный анализ (ИФА) с применением экскреторносекреторного антигена Toxocara canis. Чувствительность ИФА у больных токсокарзом составляет 78%, а специфичность – 92%. Однако повышенные титры специфических IgG не свидетельствуют о наличие жизнеспособных личинок токсокар в организме пациента и не могут служить критерием эффективности терапии. В качестве дополнительного метода диагностики токсокароза предлагается определять специфические IgE к токсокарозному антигену. Диагноз токсокароза глаза чаще устанавливают ретроспективно, при гистологическом исследовании удаленных гранулем. Серологические реакции при глазном токсокарозе малоинформативны.

Меры борьбы и профилактики. В комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий входят: санитарно-просветительная работа среди населения, содержащего домашних животных: плановая дегельминтизация собак, оборудование специальных мест для выгула домашних животных, защита детских игровых площадок, парков, скверов от посещения животных; соблюдение правил личной гигиены (мытье рук после контакта с животными, почвой, тщательное мытье зелени, овощей, ягод, которые могут содержать частички почвы); борьба с привычкой к пикоцизму, уничтожение тараканов – механических переносчиков яиц токсокар. Места фекального загрязнения на территории частных усадеб подлежат обработке, как указано в разделе «аскаридоз».

ТРИХОЦЕФАЛЕЗ (шифр по МКБ 10 –В79)

Возбудитель. Возбудитель трихоцефалеза - власоглав (Trichocephalus trichiurus). Самка длиной 0,35-0,55 см, самец – 0,30-0,45 см. Головной конец паразита волосовидно истончен, задний - расширен и у самца спиралевидно закручен. Паразитирует в начальных отделах толстого кишечника, чаще в слепой кишке, фиксируясь в слизистой оболочке тонким головным концом. Могут паразитировать в кишечнике человека до 3-5 лет. Яйца бочкообразной формы, желтовато коричневого цвета с прозрачными «пробочками» на

13

полюсах. Развитие до инвазионной стадии происходит во внешней среде (главным образом в почве) при наличие достаточной температуры, влажности и кислорода.

Эпидемиология. Трихоцефалез распространен также широко, как и аскаридоз, но по сравнению с последним граница его распространения несколько смешена к югу. В северных районах с коротким и холодным летом и в зонах с жарким засушливым климатом трихоцефалез встречается редко.

Заражение человека происходит при заглатывании инвазионных яиц. Наиболее благоприятной для развития яиц во внешней среде является температура 25-30ºС и относительная влажность воздуха, близкая к 100%. При этих условиях яйца достигают инвазионной стадии, когда они способны вызывать заражение человека при попадании в желудочно – кишечный тракт, в минимальный срок – 17-20 дней. Больной человек – источник загрязнения инвазионным началом внешней среды. Овощи, ягоды, фрукты, выращенные в огородах и садах, удобряемых необеззараженными фекалиями, или загрязненные инвазионными яйцами власоглава, являются конечными факторами передачи инвазии. Массовое заражение населения происходит весной и осенью – в период обработки почвы, сбора ранних овощей, зелени и летнее – осеннего урожая.

Диагностика. Диагноз трихоцефалеза ставится на основании обнаружения в фекалиях больных яиц методами обогащения и Като. Наиболее эффективными являются методы Калантарян и эфир - формалинового осаждения.

Меры борьбы и профилактики.

В эпидемиологии трихоцефалеза, как и аскаридоза, путях их распространения, несмотря на некоторые различия, имеется много общего. Поэтому комплексные санитарно-профилактические мероприятия, описанные в разделе «Аскаридоз», будут способствовать и снижению уровня пораженности трихоцефалезом. Следует учитывать, что успешная борьба с трихоцефалезом возможна при условии широкого осведомления населения об этом заболевании, о путях заражения и мерах его профилактики. С этой целью медицинскими работниками должны использоваться все виды санитарного просвещения; необходимо проводить индивидуальную работу в микроочагах при подворных обходах. Чрезвычайно важно воспитание гигиенических навыков и минимальных санитарных знаний у детей, начиная с младшего возраста. Мероприятия, направленные на санитарное благоустройство населенных мест, проводится по общему комплексному плану борьбы и профилактики кишечных инфекций и гельминтозов.

14

Мероприятия по выявлению источников инвазии и путей передачи.

С целью максимального выявления источников инвазии в местностях, где отмечено формирование интенсивных очагов трихоцефалеза (пораженность населения 10% и выше), проводится сплошное массовое обследование население – ежегодно; при пораженности до 10% – обследование 20% жителей 1 раз в 2 года. Плановым обследованием целесообразно охватывать следующие контингенты:

1)работников парковых, овощеводческих хозяйств, теплиц, оранжерей; плодоовощных консервных заводов; овощных баз и магазинов; очистных сооружений, земледельческих полей орошения;

2)дети старших и подготовительных групп дошкольных учреждений; учащиеся 1–4 классов школ, школ – интернатов, дети детских домов, санаторных школ, домов ребенка;

3)население неблагополучных в санитарном отношении участков сельской и городской местности (отсутствие систем канализаций, неблагоустроенные домовладения т.д.);

4)жители микроочагов;

5)жители ранее выявленных микроочагов инвазии, снятых с учета (в зависимости от результатов обследования окружающей среды);

6)больные в стационарах и амбулаторные больные по клиническим показаниям.

В местностях, где возможно формирование очагов трихоцефалеза, но уровень поражённости низкий (менее 1%), обследованию повергать контингенты, перечисленные в п.п. 1, 2, 4, 6. Кроме того, рекомендуется

обследовать семьи, прибывающие в данный населенный пункт на постоянное местожительство из местностей, неблагополучных по трихоцефалезу, а дети из этих семей, поступающие в детские учреждения, должны приниматься в них после 3-кратного обследования методом Калантарян с интервалом между обследованиями 2-3 дня. В случае выявления инвазированного семья (микроочаг) берется на учет с последующим оздоровлением и диспансеризацией.

Учет выявленных больных и микроочагов инвазии.

Выявление и учет инвазированных трихоцефалезом и микроочагов инвазии проводится лечебной сетью в соответствии с утвержденными планами, согласованными с организациями и учреждениями Роспотребнадзора. Работа осуществляется медработниками участковых больниц: педиатрами, терапевтами (по участкам) – в городах; педиатрами - среди организованных детских коллективов; работниками медсанчастей и здравпунктов - на крупных промышленных предприятиях. Сотрудниками Роспотребнадзора осуществляются обследования по показаниям; выборочное

15

контрольное обследование – для контроля за качеством работы, проводимой лечебно-профилактической сетью.

Списки всех инвазированных власоглавами лиц, выявленных в результате этих обследований, передаются на врачебные или фельдшерские участки по месту жительства больного для лечения, диспансерного наблюдения.

Кабинет инфекционных заболеваний проводит учет работы, проводимой лечебно-профилактической сетью, осуществляющей лечение и диспансерное наблюдение за выявленными инвазированными (и микроочагами). При отсутствии инфекционистов эту работу выполняют педиатры, терапевты, участковая сеть. Оздоровление населения проводится по принципу микроочаговости.

ТРИХИНЕЛЛЕЗ (шифр по МКБ 10-В75)

Трихинеллез это остро и хронически протекающая болезнь свиней, других всеядных, плотоядных, насекомоядных, грызунов, птиц и человека, вызываемая личиночными стадиями нематоды Trichinella spiralis. Трихинеллез является нематодозом с определенными фазами биологического цикла возбудителя – кишечной, миграционной и тканевой.

Возбудитель. Трихинеллы раздельнополы. Половозрелые трихинеллы, являются одним из самых мелких гельминтов человека (самки длиной 1–3 мм, самцы – 1-2 мм). Личинки трихинелл спиралевидной формы локализуются в поперечно-полосатых мышцах инвазированного животного, инкапсулированы, капсулы средним размером 0,25 х 0,4мм имеют вид лимона. При попадании в желудок капсулы перевариваются, освободившиеся личинки достигают полости тонкого кишечника, проникают в поверхностные слои слизистой оболочки, где на вторые сутки достигают половой зрелости и оплодотворяются. На 6-7 сутки самки начинают отрождать личинок. За 1-1,5 своей жизни одна самка порождает до 2 000 личинок, которые вначале по лимфатической системе, а затем с током крови разносятся по всему организму, оседая в поперечно-полосатой мускулатуре. Чаще всего поражаются ножки диафрагмы, брюшные и межреберные мышцы, язык, мышцы гортани, жевательные мышцы. Поражается также мышца сердца, но в ней личинки трихинеллеза не инкапсулируются и растворяются.

Эпидемиология. Трихинеллез распространен в природе от холодных широт северного и южного полушарий до экватора. В естественных условиях трихинеллез встречается у свиней, собак, кошек, бурых медведей, диких кабанов, лисиц, барсуков, ежей, крыс, мышей, китов, моржей, тюленей, китов, белых медведей, и других плотоядных и всеядных животных. В Российской Федерации трихинеллез зарегистрирован у 60 видов млекопитающих. Инвазирование трихинеллезом происходит при поедании

16

мяса или мясных продуктов, пораженных личинками трихинелл, при недостаточной термической обработке. Описаны случаи заражения трихинеллезом при употреблении в пищу мяса лошадей, заражение которых происходило при случайном поедании ими в кормушках инвазированных грызунов. Морские млекопитающие могут заражаться, поедая останки инвазированных морских животных или фекалий хищных птиц.

Меры борьбы и профилактики. Мероприятия по борьбе с трихинеллезом проводятся комплексно медицинскими, ветеринарными, охотоведческими учреждениями, учреждениями госсанэпидслужбы и административными образованиями на основе ветеринарного и санитарного законодательств. В связи с тем, что трихинеллез является одним из опаснейших гельминтозов, в борьбе с ним устойчивых положительных результатов можно добиться лишь активной наступательной профилактикой. При этом нужно иметь в виду, что профилактика трихинеллеза не является самоцелью, а преследует достижение конечного результата – предупреждения заражения и заболевания человека. Важнейшим мероприятием в профилактике трихинеллеза является обязательная ветеринарная экспертиза мяса. Во всех случаях заболевание человека трихинеллезом является результатом нарушения ветеринарного законодательства России, согласно которому туши свиней, кабанов, барсуков, медведей, других всеядных и плотоядных животных, а также нутрий, используемых в пищу, подлежат обязательному исследованию на трихинеллез. При обнаружении в исследуемых образцах мяса хотя бы одной трихинеллы (независимо от ее жизнеспособности) туши и субпродукты, имеющие мышечную ткань, а также обезличенные мясные продукты направляют на утилизацию. Поэтому продажа мяса без ветеринарной экспертизы, а также приготовление и реализация мясных блюд из такого мяса являются уголовно наказуемым деянием.

На предупреждение заражения домашних свиней трихинеллезом направлены меры по предупреждению контакта животных с грызунами (регулярная дератизация на свинофермах и запрещение свободного выгула свиней и контроль за качеством и безопасностью кормов).

Важными элементами профилактики распространения трихинеллеза являются гигиеническое воспитание населения, широкое распространение информации об этом гельминтозе и способах предупреждения заражения людей через все средства массовой информации.

Действия врача-паразитолога (эпидемиолога) в очаге трихинеллеза.

При получении экстренного извещения о больном трихинеллезом в течение суток проводит эпидемиологическое расследование с целью установления источников заражения. Обращает внимание на употребление блюд из мяса домашней свиньи, кабана, медведя, нутрии, барсука.

17

Направляет на серологическое обследование лиц, употреблявших в пищу инвазированное мясо. Принимает меры к выяснению возможных масштабов вспышки, локализации очага, предупреждению распространения трихинеллеза среди населения. При выявлении случаев трихинеллеза, связанных с общественным питанием, к обследованию привлекает врача по гигиене питания.

В семье заболевшего трихинеллезом изымаются из употребления в пищу все продукты или их остатки, которые могли быть источником заражения трихинеллами. В учреждениях общественного питания, магазинах запрещается реализация подозрительных на трихинеллез мяса и мясных продуктов. Образцы изъятого мяса и мясных продуктов врач-паразитолог направляет на лабораторное исследование в лабораторию территориального центра Роспотребнадзора для индикации трихинелл.

Совместно с врачом по гигиене питания и представителем ветеринарной службы выявляет место (источник), откуда поступило в продажу или на предприятие общественного питания трихинеллезное мясо. При выявленных нарушениях требований ветеринарного законодательства оформляет материалы о привлечении виновных к административной и уголовной ответственности. Подозрительное на зараженность личинками трихинелл мясо и мясопродукты направляет на повторную экспертизу и до получения результатов запрещает реализацию.

Если произошла реализация мяса или мясных продуктов через местную торговую сеть или его вывоз на другие территории до наложения запрета на реализацию, срочно сообщает в соответствующий центр санэпиднадзора и ветеринарную станцию с целью немедленного изъятия зараженного трихинеллами мяса из реализации или принятия неотложных мер по выявлению лиц, употреблявших инвазированное мясо, для проведения им превентивного лечения. Врач-паразитолог лично контролирует изъятие выявленных трихинеллезных туш и их утилизацию. О больных трихинеллезом, прибывших из других административных территорий, и лицах, употреблявших в пищу трихинеллезное мясо и отбывших на другие территории, сообщает в срочном порядке в соответствующий центр санэпиднадзора.

Врач-паразитолог обязан проконтролировать постановку на учет врачом-инфекционистом лиц, прошедших превентивное лечение, за которыми устанавливается наблюдение в течение 30 дней после окончания курса. Через 2-3 недели обеспечивает проведение серологического обследования. При выявлении 4-х кратного прироста титра антител данных лиц считают переболевшими трихинеллезом. Врач-паразитолог также обязан проконтролировать постановку на учет врачом-инфекционистом лиц, перенесших трихинеллез, за которыми осуществляют диспансерное наблюдение.

18

СТРОНГИЛОИДОЗ (шифр по МКБ 10-В78)

Стронгилоидоз занимает особое место среди кишечных гельминтозов многообразием нарушений в организме человека, хроническим течением, возможностью развития генерализованных форм.

Возбудитель – мелкая нематода Strongyloides stercoralis (кишечная угрица). Паразитические самки локализуются в слизистой двенадцатиперстной и верхнем отделе тощей кишок. Самка откладывает в сутки до 50 яиц, из которых вскоре вылупляются рабдитовидные (неинвазионные) личинки длиной до 0,5 – 0,3мм, характеризующиеся двойным расширением пищевода, занимающим четвертую часть длины тела личинки. Посередине тела находится крупный половой зачаток. Личинки с фекалиями выделяются во внешнюю среду, где происходит их дальнейшее развитие или прямым путем, когда рабдитовидные личинки через 1-3 суток превращаются в филяриевидные (инвазионные) личинки длиной до 0,5 мм. Попадая в благоприятные условия, они превращаются в свободноживущих самок и самцов, которые в почве дают новые генерации рабдитовидных личинок. Развитие может происходить и по смешанному типу.

Филяриевидные личинки способны проникать в кожу или слизистые ротовой полости и пищевода, откуда они мигрируют через сердце, легкие, дыхательные пути и попадают в кишечник. В процессе миграции личинки достигают половой зрелости.

Существует также внутрикишечный тип развития кишечной угрицы. При этом создаются условия для самозаражения (аутосуперинвазия).

Эпидемиология. Основным источником инвазии является больной человек. Рассеивание личинок стронгилоид во внешней среде происходит при загрязнении почвы фекалиями больного, заражение здоровых людей – при соприкосновении открытых участков тела с почвой (хождение босиком, выполнение земляных работ, работа на очистных сооружениях и т.д.), а также при питье воды и употреблении пищевых продуктов (например овощей и фруктов) содержащих инвазионные личинки. Длитеьность жизни филяриевидных личинок во внешней среде не более 3-4 недель. При высыхании почвы и фекалий, а также при температуре ниже 0ºС личинки быстро погибают. Личинки стронгилоид могут развиваться и хорошо сохраняться в воде.

Период развития кишечной угрицы от проникновения в организм человека до выделения рабдитовидных личинок занимает около 2 недель.

Стронгилоидоз чаще выявляется у жителей сельской местности по сравнению с жителями городов, взрослое население болеет чаще, чем дети. Инвазия обычно выявляется у лиц, имеющих по роду деятельности контакт с почвой (сельскохозяйственные работники, шахтеры и др.) Зачастую очаги стронгилоидоза формируются в психиатрических больницах, интернатах для

19

умственно отсталых и престарелых лиц. Из этих очагов инвазия может распространятся в пределах миграции указанных контингентов и связей местного населения с очагом.

Стронгилоидоз широко распространен в странах с жарким, влажным климатом тропического и субтропического поясов. Он встречается в странах Южной и Восточной Африки, в Южной Америке, в южных штатах США, в Юго-Восточной Азии, Северо-Восточной Азии. В некоторых странах Африки, Азии и Южной Америки по данным ВОЗ зараженность населения составляет 60%, по экспертным оценкам в мире стронгилоидозом инвазировано 35-40 млн. человек.. Вследствие того, что личинки стронгилоидов могут выживать в широком диапазоне температур (от 4 до 50ºС), а развитие их до инвазаионной стадии возможно при температуре от 10 до 45ºС (оптимум 20-30ºС) стргонгилоидоз встречается и в более северных районах: в Италии, Франции, Бельгии, Голландии, Украине, Молдове, России, Азербайджане и др.

Диагностика. Стронгилоидоз может быть заподозрен при наличие у больного вышеперечисленных симптомов. Верификация диагноза возможна при обнаружении личинок возбудителя в фекалиях, дуоденальном содержимом, редко в мокроте.

В качестве унифицированного метода лабораторной диагностики используется метод Бермана в различных модификациях (Е. С. Шульмана и И. К. Москаленко, которые предложили исследовать большую навеску фекалий (20 г.). При однократном исследовании этот метод позволяет выявить до 90% инвазированных лиц.

Предложены эффективные упрощенные методики лабораторно диагностики стронгилоидоза. В. Г. Супряга и Г.Л. Плющева предлагают собирать фекалии в стаканчики или пенициллиновые флакончики, заливая в них 10–15 мл обычной водопроводной воды комнатной температуры. Через 15–20 минут сливают в чашечку Петри и исследуют ее с помощью стереоскопического бинокулярного микроскопа. Ю. И. Исупова и А.Ф.Прохорова предложили использовать металлическую сетку, помещенную в стеклянную мазевую баночку. На сетку помещают 3–4 г. фекалий, которые заливают водой, подогретой до 40ºС. Через 30 минут сетку с фекалиями удаляют, а жидкость центрифугируют и отстаивают и исследуют под малым увеличением микроскопа.

Копроларвоскопическое исследование целесообразно сочетать с зондированием двенадцати перстной кишки и исследованием осадка после предварительного центрифугирования рекомендуется исследовать свежие фекалии. При подозрении на стронгилоидоз в случае отрицательного результата необходимо проводить повторные анализы фекалий до 3 – 5 раз с промежутками 5 – 7дней.

20