Эпидемиология и профилактика гельминтозов. Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки 060101 Лечебное дело

обеспечивать индивидуальными горшками. Не допускать загрязнения фекалиями рук ребенка, когда он пользуется горшком. В детских учреждениях должно быть достаточное количество удобных умывальников с теплой водой.

После обработки горшков, мытья полов, уборки санузлов и других подсобных помещений выполнявший эту работу персонал обязан тщательно вымыть руки и сменить халаты. Ветошь кипятить после каждого ее использования.

В дошкольных учреждениях детей, инвазированных карликовым цепнем, следует изолировать от здоровых детей и принимать срочные меры по дегельминтизации.

Обследованию на гименолепидоз в обязательном порядке подлежат: дети дошкольных и школьных учреждений, детских домов и санаториев, оздоровительных лагерей, обслуживающий персонал этих учреждений; семью, в которых дети инвазированы карликовым цепнем; работники общественного питания.

Важным звеном в профилактике гименолепидоза является проведение широкой санитарно – просветительной работы с населением и занятий по санитарному минимуму с учителями, воспитателями и обслуживающим персоналом дошкольных детских учреждений.

ТЕНИИДОЗЫ (тнеиаринхоз шифр по МКБ 10– В68,1;тениозВ68,0) Возбудитель тениаринхоза – бычий (невооруженный) цепень

(Taeniarhynchus saginatus). Это крупная цестода длиной 6–7 метров и более. Ее сколекс (головка) снабжена четырьмя присосками. Стробила (тело) состоит из множества члеников, формирование которых происходит у шейки, являющейся зоной роста, В зрелых члениках находится одна только матка, состоящая из медиально расположенного ствола с 18–32 (чаще 28–30) боковыми ответлениями и наполненная инвазионными яйцами (до 175000 штук). Матка не имеет выводного отверстия, поэтому яйца не могут попасть в фекалии человека.

Развитие бычьего цепня происходит со сменой двух хозяев. Окончательный хозяин – человек, промежуточный – корова, реже – буйвол, зебу, як, северный олень. В организме окончательного хозяина половозрелый паразит располагается в тонком кишечнике. При попадании яйца или онкосферы в организм промежуточного хозяина превращение зародыша в следующую стадию – цистицерк – осуществляется в мышцах последнего в течение 3–4 месяцев. У северного оленя цистицерки локализуются в головном мозге. В теле промежуточного хозяина цистицерки сохраняют свою жизнеспособность до 1,5 лет. Развитие гельминта до половозрелой стадии происходит только в кишечнике человека и заканчивается через 3

31

месяца после попадания человека в организм человека. По истечении указанного срока у больного выделяются в сутки в среднем 6–11 члеников. Часть члеников самостоятельно выползает через задний проход, другие пассивно выделяются с фекалиями. При активном выползании члеников наблюдается механическое повреждение их стенок, в результате чего яйца попадают в кал и значительно чаще на кожу перианальной области.

Возбудитель тениоза – цепень свиной или вооруженный (Taenia solium). Длина его стробилы 1,5 – 2 м. Головка кроме четырех присосок, снабжена двойной короной крючьев. Яйца свиного цепня по строению и размерам практически неотличимы от яиц бычьего цепня. Зрелый членик свиного цепня, в котором содержатся до 5500 яиц, отличается от членика бычьего цепня не только меньшими размерами, но и меньшим числом боковых ответвлений матки (8–12).

Окончательный хозяин – человек, промежуточный – свинья. Половозрелые цепни паразитируют в тонком отделе тонкого кишечника человека. Отделившиеся зрелые членики выносятся пассивно с фекалиями. Развитие цистицерков происходит в теле (мышцах, жировом слое) свиньи в течение 2–2,5 месяцев. Важной биологической особенностью цепня свиного является возможность его развития в организме человека. Попадание онкосфер в желудок человека может происходить алиментарным путем с загрязненными пищевыми продуктами или непосредственно с загрязненных рук, а также при забрасывании зрелых члеников при обратной перистальтике кишечника (при рвоте). В таких случаях может произойти развитие такой тяжелой патологии как цистицеркоз.

Эпидемиология. Тениаринхоз распространен повсеместно во всех странах мира и приурочен к районам с развитым животноводством (разведением крупного рогатого скота).

Источником инвазии является больной человек, выделяющий во внешнюю среду инвазионные элементы (членики, онкосферы), которыми заражается промежуточный хозяин, а затем через мясо последнего происходит передача инвазии здоровому человеку. Наибольшее эпидемиологическое значение в качестве источника инвазии имеют лица, ухаживающие за крупным рогатым скотом в индивидуальных хозяйствах, а также работники животноводческих комплексов, пастухи, доярки, телятницы и др. Основное число больных выявляется в возрастных группах от20 до 50 лет, хотя в интенсивных очагах тениаринхоз регистрируется и у детей в возрасте до 3 лет. Распространение тениаринхоза обусловлено сложившейся у ряда народностей традицией употреблять в пищу непрожаренное и недоваренное мясо. Степень пораженности мужчин и женщин находятся в прямой зависимости от степени участия в процессе приготовления мясных блюд. Фарш из говядины является одним из основных факторов передачи

32

инвазии. Значительному риску заражения человек подвергается при употреблении шашлыков и других национальных блюд (строганина, позы, гейма, бастурма, бичак и т.д.), подвергнутым недостаточной термической обработке. В условиях Севера заражение наблюдается заражение тениаринхозом при употреблении в пищу головного мозга северного оленя. На большей части Российской Федерации заражение происходит в ноябре – декабре. Поскольку цистицеркозом чаще поражаются телята в возрасте до 2 лет, население заражается, главным образом через мясо молодых животных.

Эпидемиология тениоза в общих чертах не отличается от эпидемиологии тениаринхоза. Тениоз встречается там, где развито свиноводство.

По данным информационных бюллетеней заболеваемость тениаринхозом в Российской Федерации в 2009 году составила – 0,2, многократное превышение этого показателя регистрируется в ЯмалоНенецком автономном округе – 4,1; Карачаево-Черкесской Республике – 2,1; Республиках Чечня и Дагестан – 1,7 и 1,0 соответственно. Заболеваемость тениозом в Российской Федерации составила в 2009 году 0,1на 100 000; наибольший показатель регистрируется в Республике Адыгея – 2,7.

Меры борьбы и профилактики. Система мероприятий по борьбе с тениаринхозом направлена на разрыв эпидемиологической цепи в разных ее звеньях. Поскольку в эпидемическом процессе наряду с человеком крупные рогатый скот необходимо комплексное проведение медицинских и ветеринарных мероприятий.

Комплекс мероприятий по борьбе с тениаринхозом включает:

1.Лечебно-профилактические мероприятия:

a)выявление больных;

b)дегельминтизация;

c)диспансерное наблюдение.

2.Ветеринарные мероприятия.

3.Санитарно-просветительную работу.

4.Санитарно-гигиенические мероприятия.

Ведущим мероприятием является оздоровление источника инвазии путем своевременного выявления и лечения всех больных. С целью выявления источника инвазии в эндемичных территориях проводят массовые гельминтологические обследования населения. Большое значение имеет выбор срока обследования населения, которое рационально проводить через 2–3 месяца после окончания сезона массового заражения. Обследование групп риска проводят ежеквартально. По мере выявления больных их следует подвергать немедленной дегельминтизации. После дегельминтизации устанавливается диспансерное наблюдение в течение 5 месяцев, в период которого проводят два контрольных обследования

33

(опрос, показатели периферической крови, перианальный соскоб, исследование кала методом обогащения) через 4 и 5 месяцев после лечения. В связи с тем, что лечение тениаринхоза зачастую проводят в амбулаторных условиях, особое знаение имеет контроль за правильным обеззараживанием фекалий в день лечения и в последующие 3–4 дня путем заливки их двойным объемом крутого кипятка в закрытом сосуде при экспозиции 1 час. Следует иметь в виду, что яйца бычьего цепня устойчивы к воздействию различных дезинфектантов. Так, например, в 10–20% растворе хлорной извести они погибают через 5–6 часов, в 65% растворе карболовой кислоты – через 10 – 11 часов, в 5% растворе лизола через – 2 суток, а в 3–10% растворе хлорамина – через 4 дня. Обработку не канализованных уборных и выгребных ям следует проводить негашеной известью или 20% раствором хлорной извести.

С целью профилактики тениаринхоза в высокоэндемичных его очагах рекомендуется проводить профилактическое лечение групп риска путем назначения им 2 гр. фенасала ежеквартально.

По правилам ветеринарно-санитарной экспертизы на мясокомбинатах, мясомолочных и пищевых контрольных станциях, убойных площадках проводится осмотр туш крупного рогатого скота на наличие цистицерков. При обнаружении более 3 цистицерков на площади 40см2 мясо подлежит утилизации. При меньшем числе цистицерков мясо должно быть обеззаражено замораживанием, послом или провариванием в установленном порядке. Для выявления возможного источника инвазии необходимо организовывать биркование крупного рогатого скота с последующим сообщением в территориальные органы Роспотребназдора о фактах обнаружения цистицеркоза животных для принятия соответствующих мер. Категорически запрещен подворный убой скота и реализация мясо без ветеринарно–санитарной экспертихы.

При организации мероприятий по борьбе с тениаринхозом особое внимание должно быть уделено санитарному просвещению. С этой целью следует использовать все доступные формы и методы санитарнопросветительной работы: беседы при подворных обходах, демонстрация кинофильмов, выступления по радио, телевидению, в печати, лекции, групповые занятия, индивидуальные беседы. Большое значение имеет проведение просветительной работы среди животноводов. К этой работе следует привлекать медицинскую общественность.

Санитарно-гигиенические мероприятия направлены на предупреждение загрязнения окружающей среды инвазионным материалом. Должны быть приняты меры к улучшению санитарного состояния территории населенных пунктов и животноводческих комплексов. Особое внимание следует обращать на наличие на расположение и санитарное

34

состояние уборных в животноводческих комплексах и индивидуальных домовладений, чтобы скот не имел к ним доступа.

Личная профилактика сводится к отказу от приобретения «с рук» мяса, не прошедшего ветеринарно-санитарную экспертизу и употреблению в пищу мяса только после достаточной термической обработки, обеспечивающей гибель цистицерков (варка не менее 2 часов, жарение – до 20 – 25 минут).

Система мер борьбы и профилактики тениоза аналогична таковым при тениаринхозе.

ЦИСТИЦЕРКОЗ (шифр по МКБ 10 – В69) – биогельминтоз, который вызывается паразитированием в тканях и органах человека личиночной стадии Taenia solium – цистицерка (Cysticercus cellulosae). Клинические проявления заболевания непосредственно зависят от локализации паразитов. Человек заражается цистицеркозом в результате аутосуперинвазии или заглатывании яиц (онкосфер) Taenia solium. Попадая в желудок онкосферы внедряются в капилляры и стоком крови заносятся в различные органы и ткани. Примерно через два месяца они превращаются в цистицерков, которые оказывают механической воздействие на окружающие ткани, а продукты их жизнедеятельности и распада личинок вызывают токсикоаллергические реакции в организме больного. Вокруг цистицерков возникает гранулематозная реакция из эозинофилов, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, плазматических и гигантских клеток. При нейроцистицеркозе отмечаются васкулиты, глиальная реакция, иногда картина энцефалита. Постепенно вокруг цистицерка образуется фиброзная капсула.

В развитии цистицерка различают стадии жизнеспособного (до 5 лет после заражения), отмирающего и погибшего паразита. На первой стадии воспалительная реакция вокруг цистицерков выражена умеренно. В стадии отмирания происходит набухание и расплавление личинки. Образующиеся при этом продукты распада оказывают более выраженное воздействие на организм хозяина, вследствие чего появляются субфебрильная лихорадка, повышение процента эозинофилов и лейкоцитоз периферической крови, ускоренное СОЭ. Капсула, возникающая вокруг паразита, уплотняется. Погибший паразит подвергается обызвествлению. При этом все нарушения тканей, вызванные механическим воздействием паразита сохраняются.

Цистицерки чаще всего локализуются в подкожной клетчатке, головном мозге, глазах, мышцах, сердце, печени, легких и брюшине. Возможно поражение сразу нескольких органов.

Наиболее опасна локализация цистицерков в головном мозге (41–82% случаев). При локализации их в больших полушариях появляются симптомы арахноидита. Заболевание начинается с внезапных или постепенно нарастающих приступов повышения внутричерепного давления со светлыми

35

промежутками, продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Такие приступы сопровождаются головной болью, судорогами, припадками по типу джексоновской эпилепсии, парезами, параличами конечностей. Возможны периодические расстройства психики в виде делириозных или галлюцинаторных состояний. Постепенно у больных снижается интеллект.

Эпидемические процессы при цистицеркозе и тениозе едины, так как возбудителями инвазии являются различные стадии развития одного и того же гельминта. Единственным источником инвазии при цистицеркозе является человек.

Географическое распространение цистиеркоза полностью совпадает с тениозом.

Учитывая, что больные цистицеркозом могут быть одновременно инвазированы взрослым свиным цепнем и служить источником инвазии для окружающих, их необходимо обследовать на тениоз.

ЭХИНОКОККОЗЫ (шифр по МКБ 10 – В67,0-7)

Эхинококкоз и альвеококкоз – тяжелые хронические биогельминтозы, приводящие к инвалидности, в некоторых случаях заканчиваются летальным исходом. В Российской Федерации эхинококкоз регистрируется повсеместно, альвеококкоз человека является, в основном, патологией населения Севера, но встречается и в других регионах.

Возбудители. Возбудителем однокамерного (гидатидозного) эхинококкоза является личиночная стадия мелкой лентовидной цестоды (Echinococcus granulosus), имеющей размеры 2–6 мм, состоящей из сколекса, снабженного 4 мышечными присосками и 36–40 крючочками, расположенными в два ряда, 3–4 членика формируют шейку, из которых 2–3 бесполые и гермафродитные, последний – зрелый. Зрелый членик заполнен маткой, содержащей 200–800 яиц, которые сходны по своему строению с яйцами бычьего и свиного цепней.

Возбудителем альвеококкоза также является личиночная стадия лентовидной цестоды (Echinococcus multilocularis), строение которой сходно с эхинококком, однако имеются и существенные отличия: размеры ее меньше (1,2–3,7мм), матка имеет мешковидную форму без боковых выпячиваний, число крючьев до 30.

Развитие эхинококка осуществляется следующим образом. Из кишечника окончательного хозяина с фекалиями выделяются наружу зрелые членики, заполненные яйцами. Частично они остаются на шерсти животного или попадают на почву и расползаются, а высвобождающиеся из них яйца ветром, насекомыми могут переноситься на значительные расстояния. Яйца с онкосферами обладают устойчивостью к воздействию неблагоприятных

36

факторов внешней среды. Перорально яйца попадают в промежуточного хозяина, в роли которого могут выступать до 70 видов млекопитающих: парно – и непарнокопытные травоядные, сумчатые, грызуны, полуобезьяны, обезьяны и человек.

Попадая в желудочно кишечный тракт под влиянием желудочного сока яйца теряют оболочку и в тонком кишечнике внедряются с помощью крючьев в стенку тонкой кишки и проникают в кровеносные сосуды. По воротной вене зародыши попадают в печень, где большая часть из них задерживается, некоторые, преодолев печеночный барьер, по малому кругу кровообращения попадают в легкие и фиксируются, часть может разноситься в другие органы. Онкосферы, осевшие в органах превращаются в пузыревидные личинки – ларвоцисты.

Личиночная стадия (ларвоциста) эхинококка представляет собой пузырь размером от нескольких миллиметров до 3–4 см, содержащий прозрачную жидкость. Внутри первичного материнского пузыря могу формироваться вторичные (дочерние) и третичные (внучатые) пузыри, имеющие одинаковое строение с материнским пузырем. Стенка пузыря состоит из двух оболочек – наружной кутикулярной и внутренней зародышевой (герминативной) внутренний слой герминативной оболочки, разрастаясь дает начало форменным элементам пузыря, к числу которых относят протосколексы, имеющие то же строение, что и сколексы взрослого паразита, и так называемые выводковые капсулы – образования с обратным расположением оболочек, которые соединяются со стенкой пузыря тонкой ножкой. Часть протосколексов и выводковых капсул отрывается и плавает в пузырной жидкости, образую «гидатидный песок».

Ларвоциста альвеококка представлена конгломератом мелких пузырьков, образующихся путем почкования, тесно прилегающих и сросшихся между собой. Пузырьки объединены соединительной тканью, их полость заполнена жидкостью, на стенках формируются единичные сколексы. Особенностью ларвоцист альвеококка является их инвазивность: отпочковавшиеся пузырьки прорастают в орган, как злокачественная опухоль. Оторвавшиеся пузырьки формируют метастазы.

Эпидемиология и эпизоотология. Развитие эхинококкоза и альвеококкоза происходит с участием двух хозяев – промежуточного, содержащего личинки – ларвоцисты и дефинитивного, в кишечнике которого обитают взрослые гельминты. Взрослые особи адаптировались к узкому кругу хозяев, тогда как ларвоцисты, особенно эхинококка, ко многим видам животных.

На территории Российской Федерации дефинитивными хозяевами эхинококка являются собака, волк, лисица, реже шакал. Дефинитивные хозяева альвеококкка – лисица, песец, собака, реже – енотовидная собака,

37

корсак, волк и иногда кошка. Промежуточные хозяева – дикие мышевидные грызуны (ондатра, полевки и др.) Человек для обоих видов является промежуточным хозяином, но в передаче инвазии не участвует.

Кругооборот эхинококкоза осуществляется между плотоядными и травоядными животными. Очаги, в которых инвазия передается от собак к сельскохозяйственным животным и наоборот, называются синантропными. Существуют природные очаги, в которых передача инвазии происходит между дикими плотоядными и травоядными. Передача инвазии может осуществляться путем перехода инвазии из природных в синантропные очаги и наоборот. Человек заражается, как из синантропных, так и из природных очагов, в первом случае при общении с собаками, во втором – во время охоты на диких животных, а также при разделке шкур, на которых могут сохранятся яйца эхинококка.

Онкосферы относительно устойчивы к воздействию внешней среды. В связи с этим большое значение в интенсивности передачи инвазии имеют климатические и микроклиматические условия местности, определяющие длительность выживания онкосфер в окружающей среде. Онкосферы эхинококка переносят температуру от +38ºС до –30ºС, устойчивы к высыханию и в зависимости от влажности сохраняют жизнеспособность до года.

Заражения окончательного хозяина (собак и др.) может происходить при поедании отбросов из кухонь, боен, убойных площадок, внутренних органов забитых на дому животных или при поедании падали на неблагоустроенных скотомогильниках. Промежуточные хозяева (человек и др.) заражаются, проглатывая яйца и членики паразита: через загрязннные руки, овощи, ягоды, фрукты, воду. Свиньи заражаются, поедая фекалии собак, загрязненные яйцам эхинококка, отбросы и пищевые продукты. Особенно высок риск заражения детей, часто играющих с собаками, или при употреблении в пищу немытых овощей, фруктов и ягод.

В природных очагах эхинококкоза циркуляция происходит между дикими животными: волк олень, волк лось, т.е. заражение окончательного хозяина происходит по типу хозяин – жертва, а промежуточных – через загрязненные фекалиями хищников, семейства псовых траву и воду. От диких плотоядных человек заражается либо через собак, либо непосредственно во время охоты, разделке шкур, употреблении в пищу дикорастущих трав, ягод, воды.

Альвеококкоз является природноочаговым гельминтозом, поскольку циркуляция возбудителя происходит в природных биоценозах без участия синантропных животных и человека. Механизм передачи альвеококкоза тот же, что и при эхинококкозе. Человек заражается от песцов, лисиц – при

38

разделке шкур животных, через элементы внешней среды, а также от собак, которые инвазируются, поедая мышевидных грызунов.

Вопросы эпидемиологического надзора за эхинококкозом.

Эпидемиологический надзор за эхинококкозом является комплексным медико-ветеринарным мероприятием и включает многоплановое изучение динамики инвазии на конкретной территории, предусматривающие биологические и социальные аспекты эпидемического процесса (заболеваемость, профессиональный, половой и возрастной состав больных; биологию и экологию возбудителя, промежуточных и окончательных хозяев), а также планирование и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости человека и животных.

Организационные мероприятия по осуществлению эпидемиологического надзора включают:

комплексный подход к проводимым мероприятиям;

дифференцированность мероприятий относительно разных типов

очагов;

поэтапная преемственность текущих, очередных и перспективных планов (программ) борьбы с гельминтозом и его профилактики;

детальный анализ результатов от внедрения мероприятий каждого

типа;

регулярность контроля за ходом выполнения намеченных программ. Исходя из указанных принципов и учитывая эпидемическую и

эпизоотическую ситуацию на конкретной территории, Управление Роспотребнадзора совместно с органами здравоохранения и ветеринарной службы и другими заинтересованными службами, организациями и учреждениями (коммунальная служба, охотничье – промысловые хозяйства и общества, предприятия и объединения всех форм собственности по производству, переработке и реализации продуктов животноводства и др.) разрабатывают тематические целевые программы районного (областного, краевого, республиканского) уровня с определением финансирования и утверждением их соответствующими органами исполнительной власти.

Целевые программы (планы) по борьбе с эхинококкозом включают:

организационно-методическую работу, которую осуществляют территориальные отделы Роспотребнадзора, привлекая все заинтересованные организации и учреждения соответствующих территорий;

вопросы предупредительного и текущего санитарноэпидемиологического надзора за объектами, имеющими эпидемическую значимость в рассматриваемом аспекте;

39

вопросы утилизации трупов (останков) домашних, синантропных и диких животных, а также боенских отходах на утильзаводах в специальных установках для сжигания трупного материала или его захоронения в биотермических ямах и т.д.

определение объектов (территорий, населенных пунктов, хозяйственных и природных объектов), подлежащих эпиднадзору (административные территории с высокими показателями заболеваемости населения и животных эхинококкозом, развитым овцеводством и охотничьим хозяйством).

Эпиднадзор за эхинококкозом, осуществляемый организациями Роспотребнадзора, включает:

эпидемиологический анализ информации об эхинококкозе на конкретной территории за определенный промежуток времени (данные о заболеваемости населения, числе хирургических вмешательств по поводу эхинококкоза, инвалидности, смертности, экономическом ущербе, характере

иобъеме санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий)

оперативное слежение (мониторинг) за эпидемической ситуацией

планирование, реализация и оценка эффективности комплекса профилактических и санитаро–гигиенических мероприятий, включая: соблюдение правил личной профилактики во время охоты, работы в меховых мастерских и на зверофермах, сбора дикорастущих ягод и растений, общения с домашними собаками, санитарное просвещение: демонстрация кинофильмов, издание научно-популярной литературы, плакатов и памяток.

Для оценки эффективности вышеуказанных мероприятий необходимо

проведение санитарно-гельминтологического надзора, включающего разные направления исследований объектов внешней среды в очагах эхинококкоза.

Санитарно-гельминтологический надзор в очагах эхинококкоза включает:

выявление основного источника обсеменения инвазионным материалом объектов окружающей среды

выявление пути передачи

проведение мероприятий по прерыванию этой передачи с учетом особенностей очага.

Для осуществления санитарно-гельминтологического надзора проводятся следующие мероприятия:

в синантропном очаге: уточнение типа населенного пункта, его общего санитарного состояния, характера водоснабжения, канализации,

основного вида хозяйственной деятельности населения, характера

40