Электрокардиография в педиатрии. Учебное пособие

6.2. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдромы преэкзитации)

6.2.1. Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта (синдром WPW)

Изменения ЭКГ при синдроме WPW обусловлены наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам — пучков Кента (правого и/или левого). В результате этого возбуждение проводится в обход АВ-узла и адекватной задержки электрического импульса не происходит (см. рис. 2).

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 44):

•укорочение интервала P–Q до 0,10 с и менее при неизмененных зубцах Ð;

•расширение и деформация комплекса QRS до 0,10 с и более;

•наличие -волны (чаще на восходящей части зубца R);

•дискордантность зубца Ò различной степени.

Дети с синдромом WPW имеют склонность к приступам тахикардии. Приступы тахикардии при синдроме WPW объясняют циркуляцией электрического импульса (re-entry) по АВ-узлу (чаще в антеградном направлении) и по пучку Кента (чаще в ретроградном направлении). При синдроме WPW, наряду с ортодромной наджелудочковой тахикардией (с узкими комплексами

QRS), можно встретить антидромную наджелудочковую тахикардию (с широкими комплексами QRS), а также мерцательную аритмию и трепетание предсердий.

Если в анамнезе больного эпизодов тахикардии не отмечали, то устанавливают диагноз: «феномен WPW».

P–Q

Ðèñ. 44. Синдром WPW

81

7.ЭКГ ПРИ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЯХ

ÂМИОКАРДЕ

При электрокардиографическом исследовании можно получить косвенные данные об электролитных нарушениях в миокарде. ЭКГ позволяет судить о содержании только калия и кальция в ткани сердца. Изменения концентраций других основных электролитных компонентов сердца (натрия, хлора, магния) на ЭКГ не выявляют. В большинстве случаев точный электрокардиографический диагноз электролитных нарушений установить не удается и приходится прибегать к неопределенной формулировке: «метаболические нарушения в миокарде».

7.1. Гипокалиемия

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 45):

•уменьшение амплитуды зубца Ò вплоть до инверсии;

•снижение сегмента ST ниже изолинии;

•появление зубца U;

•удлинение интервала P–Q;

•удлинение интервала Q–T;

•нарушения ритма и проводимости (аритмия, тахикардия, экстрасистолия, блокады сердца).

7.2. Гиперкалиемия

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 46):

•высокие, узкие, заостренные, симметричные зубцы Ò;

•укорочение интервала Q–T и сегмента ST;

•снижение амплитуды зубца Ð;

•удлинение интервала P–Q;

•удлинение интервала QRS;

•нарушение внутрижелудочковой проводимости, аритмии.

83

P T

T U

aVF

aVF

P–Q ST

P–Q QRS ST

7.3. Гипокальциемия

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 47):

•резкое удлинение сегмента ST;

•зубец Ò малоизмененный;

•удлинение интервала QRS.

7.4. Гиперкальциемия

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 48):

•укорочение сегмента ST;

•зубец Ò малоизмененный;

•укорочение интервала Q–T;

•удлинение интервала P–Q.

84

7.5. Синдром удлиненного интервала Q–T

Характерным признаком этого синдрома на ЭКГ является значи- тельное (обычно более 0,46 с) увеличение длительности электри- ческой систолы (интервала Q–T) (см. табл. 14, 15, 16). Причина синдрома не известна. Определенную роль играют генетические факторы.

Синдром иногда сочетается с периодически возникающими приступами желудочковой тахикардии (механизм re-entry), трепетанием желудочков, эпизодами асистолии, синкопальными состояниями. В настоящее время его рассматривают как фактор риска внезапной смерти.

Описаны варианты синдрома удлиненного интервала Q–T:

с сопутствующей тугоухостью (синдром Джервелла–Ланге– Нильсена);

без сопутствующей тугоухости (синдром Романо–Уорда). Удлинение интервала Q–T может быть непостоянным и час-

то сочетается с нарушениями процесса реполяризации миокарда (изменчивость амплитуды и формы зубца Ò).

7.6. Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)

СРРЖ у детей встречается часто. Его наличие может свидетельствовать об особенностях метаболических процессов в развивающемся миокарде. Некоторые исследователи отмечают связь этого синдрома с расстройствами вегетативной регуляции на фоне нейроциркуляторной дисфункции. Однако в настоящее время нельзя с уверенностью утверждать о патологическом характере фиксируемых на ЭКГ характерных изменений.

При СРРЖ в различных отведениях ЭКГ определяют «ладьеобразную» деформацию сегмента ST с незначительным смещением его относительно изолинии (вверх или вниз). При этом можно наблюдать изменения длительности ин-

тервала Q–T и изменение зубца Ò. aVF Характерным для СРРЖ является наличие приподнятой точки («J-po- int») на нисходящей части зубца R, соединяющей желудочковый комплекс с сегментом ST (ðèñ. 49).

85

8.КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЯ

ÈКЛИНООРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА

Методика исследования функции вегетативной нервной системы (ВНС) включает изучение трех основных ее параметров: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) — более или менее стабильное состояние вегетативных показателей в период «относительного покоя» (расслабленного бодрствования). Оценку ИВТ проводят на основании данных анамнеза и клинико-лаборатор- ного исследования. Полезную информацию можно также полу- чить при использовании специальных опросников и диагности- ческих таблиц. ИВТ описывают как симпатический (симпатикотония), парасимпатический (ваготония) или смешанный (эйтония).

Вегетативная реактивность (ВР) — вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения. При оценке ВР необходимо учитывать «закон исходного уровня» — чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов. Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную» (антагонистическую) реакцию. Методами исследования ВР являются: физические пробы (холодовая и тепловая пробы, воздействие на рефлексогенные зоны, оценка клиностатического и ортостатического рефлексов и др.); фармакологические пробы (адреналин, атропин, гистамин, инсулин и др.). ВР может быть нормальной, гиперсимпатической, асимпатической.

87

Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) — поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность органов, систем и организма в целом. Характер ВОД позволяет судить об адаптивных возможностях организма. Для оценки ВОД используют пробы с дозированной физической нагрузкой, клиноортостатиче- скую пробу, моделирование умственных и эмоциональных напряжений. Полученные данные интерпретируют как нормальное ВОД (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточное ВОД (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), недостаточное ВОД (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).

В настоящее время существует большое количество методик исследования ИВТ, ВР и ВОД (включая и компьютерные программы). В клинической практике широкое распространение получили кардиоинтервалография и клиноортопроба, позволяющие с определенной долей достоверности судить о состоянии ВНС.

8.1. Кардиоинтервалография (КИГ)

КИГ — это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его вариабельности, как индикатора адаптационно-компенсаторной деятельности целостного организма. КИГ представляет собой непрерывную запись не менее 200 кардиоциклов (интервалов R–R) в одном из отведений ЭКГ (желательно aVF).

Комплексным показателем, отражающим степень централизации управления сердечным ритмом, является индекс напряжения (Р. М. Баевский), который рассчитывают по формуле

АМо ИН (индекс напряжения) = ,

2 Õ Ìî

где Мо (мода) — значение наиболее часто встречающегося интервала R–R (ñ);

АМо (амплитуда моды) — количество интервалов R–R, соответствующих значению Мо (%);

X (вариационный размах) — диапазон колебаний значений интервала R–R (ñ).

При стандартном проведении КИГ (100 кардиоциклов лежа, после 15-минутного отдыха, и 100 кардиоциклов стоя, после пе-

88

рехода в вертикальное положение) имеется возможность рассчи- тать соответствующие ИН и их соотношение. ИН в горизонтальном положении (в покое) характеризует ИВТ, а отношение ИН в вертикальном положении к ИН в горизонтальном положении отражает ВР (табл. 19, 20).

Таблица 19

Оценка исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографии

(по Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер, 1987)

8.2. Клиноортостатическая проба (КОП)

КОП позволяет оценить вегетативное обеспечение деятельности, а также судить о вегетативной реактивности. В положении лежа у ребенка определяют частоту сердечных сокращений, систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление.

Эти параметры определяют:

1)при переходе в вертикальное положение;

2)ежеминутно в течение 10 мин ортостаза;

3)при возвращении в горизонтальное положение;

4)ежеминутно в течение 4 мин клиностаза (либо до тех пор, пока показатели не нормализуются).

89

Показатели нормальной КОП представлены в табл. 22.

Таблица 22

Показатели нормальной клиноортостатической пробы

(по Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер, 1987)

Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергер (1987) выделяли 5 патологи- ческих вариантов КОП: с избыточным включением симпатикоадреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы (асимпатикотонический, гипердиастолический), смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический).

Гиперсимпатикотонический вариант — более резкое повышение САД, ДАД и ЧСС (гиперадаптация).

Гипердиастолический вариант — изолированный избыточный подъем ДАД при неизмененном или даже уменьшающемся САД, увеличение ЧСС (дезадаптивный тип реакции).

Асимпатикотонический вариант — САД и ДАД не изменяются или даже падают, ЧСС нормальная или увеличивается (гипоадаптация).

Симпатикоастенический вариант — после перехода в вертикальное положение признаки гиперадаптации, на 3–6-й минуте признаки гипоадаптации.

Астеносимпатический вариант — после перехода в вертикальное положение признаки гипоадаптации, а затем — гиперадаптация.

Комбинированное проведение КИГ и КОП дает возможность одновременно получить информацию о всех трех парамет-

90