Электрокардиография в педиатрии. Учебное пособие

5.2. Гипертрофия левого предсердия

Признаки гипертрофии левого предсердия у детей встречают значительно реже.

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 33):

•расширение и (или) деформация зубца Ð (двугорбый, с высокой

второй вершиной) в «левых» отведениях — I, II, aVL, V5–V6; длительность интервала Ð более 0,1 с («P-mitrale»);

•вектор Ð отклонен влево (PI > PIII по амплитуде);

•преобладание терминальной, отрицательной фазы зубца Ð â V1;

•клиническая возможность гипертрофии левого предсердия (если этого нет, то следует думать о нарушении внутрипредсердной проводимости).

Ðèñ. 33. Гипертрофия левого предсердия

Основные причины гипертрофии левого предсердия:

пороки сердца с гиперфункцией левых отделов;

стойкая артериальная гипертензия;

опухоли предсердия;

кардиты;

кардиомиопатии;

выраженный пролапс митрального клапана и др.

Дополнительные критерии: индекс Макруза, индекс Морриса, время предсердного внутреннего отклонения — в клиниче- ской практике используют редко.

71

5.3.Гипертрофия правого

èлевого предсердий

При гипертрофии обоих предсердий возможны различные сочетания указанных выше признаков. У детей с тяжелыми пороками сердца можно выявить крупный (высокий, широкий, двугорбый) зубец Ð, получивший образное на-

Ðèñ. 34. «Гималайский л звание «гималайский Р» (ðèñ. 34).

5.4. Гипертрофия правого желудочка

Признаки гипертрофии правого желудочка у детей встречают относительно часто.

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 35):

Признаки внимания:

•отклонение электрической оси сердца вправо (особенно резкое — более 100°);

•«вертикализация» электрической позиции сердца;

•признаки поворота сердца по часовой стрелке;

•«заинтересованность» правого предсердия (P-pulmonale).

Прямые признаки

I òèï (R-òèï) — обычно при выраженной гипертрофии:

•высокие зубцы R â V1–V2 (кроме детей первого года жизни);

•выраженный зубец Q â V1–V2 (особенно у детей первого года жизни);

•поздний зубец R в aVR (высокий или широкий);

•глубокий зубец S â V5–V6 (или широкий);

•нарушения внутрижелудочковой проводимости;

•изменения зубца Ò.

II тип (М-тип, блокадный):

•преимущественное направление комплекса QRS (деформированного в виде буквы М) вверх в V1–V2;

•поздний зубец R в aVR (высокий или широкий);

•глубокий зубец S â V5–V6 (или широкий);

•нарушения внутрижелудочковой проводимости;

•изменения зубца Ò.

72

IIIòèï (S-òèï):

•нет типичного увеличения амплитуды зубца R â V1–V2;

•признаки поворота сердца верхушкой назад;

•неопределенность электрической позиции сердца;

•глубокий зубец S â V1–V6;

•поздний зубец R в aVR (высокий или широкий);

•нарушения внутрижелудочковой проводимости;

•изменения зубца Ò.

Клиническая возможность гипертрофии правого желудочка — необходимое условие для диагноза.

Ðèñ. 35. Гипертрофия правого желудочка

Основные причины гипертрофии правого желудочка:

анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста;

пороки сердца с гиперфункцией правых отделов;

легочная гипертензия;

кардиты;

острые перегрузки правого желудочка и др.

5.5. Гипертрофия левого желудочка

Признаки гипертрофии левого желудочка у детей встречают реже.

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 36):

Признаки внимания:

•отклонение электрической оси сердца влево;

•«горизонтализация» электрической позиции сердца;

73

6. ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПРОВОДИМОСТИ

Нарушения функции проводимости можно разделить íà äâå

основные группы:

замедление проведения электрического импульса (вплоть до полного отсутствия его проведения) — блокады сердца;

ускорение проведения электрического импульса — синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдром укороченного интервала P–Q, синдром WPW).

6.1. Блокады сердца

Различные виды блокад у детей встречают относительно часто. В большинстве случаев блокада является необратимым состоянием.

Основные причины блокады сердца:

врожденные состояния;

кардиты;

миокардиодистрофия;

врожденные пороки сердца;

исходы перенесенных заболеваний сердца и оперативных вмешательств;

ваготония и др.

Общая классификация блокад

Неполная блокада

I степень — постоянное прохождение импульса с постоянной задержкой;

IIстепень — постепенное нарастание задержки проведения импульса с разовым выпадением сокращения сердца.

Полная блокада (III степень) — полное прекращение проведения импульса.

75

6.1.1. Синоатриальная блокада (СА-блокада)

СА-блокада — это нарушение проведения электрического импульса

от синусового узла к предсердиям.

Признаки на ЭКГ

СА-блокаду I степени на ЭКГ определить трудно, поскольку практически невозможно зафиксировать момент возбуждения синусового узла.

СА-блокада II степени I типа (с периодами Самойлова–Венкебаха) характеризуется наличием специфических «триплетов» (рис. 37), в которых:

•первый интервал ЖРменьше или равен интервалу ЖРсинусового ритма;

•второй интервал ЖРв 1,5–2 раза больше интервала ЖРсинусового ритма;

•третий интервал ЖРбольше первого интервала ЖÐ, но меньше второго.

СА-блокада II степени II типа характеризуется периодическим полным выпадением сердечных циклов (зубцов Ð и комплекса QRST), и в моменты таких выпадений интервал ЖРобычно

в 2 раза больше интервала ЖРсинусового ритма. При этом других колебаний длительности интервалов P–P не определяют. СА-блокада III степени — на ЭКГ регистрируют замещающий эктопический ритм.

aVF

Ðèñ. 37. Синоатриальная блокада II степени I типа

6.1.2. Внутрипредсердная блокада (ВП-блокада)

ВП-блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

У детей обычно встречают неполную ВП-блокаду.

76

Признаки на ЭКГ:

•интервал Ð > 0,1 ñ;

•зубец Ð — деформированный, расщепленный, низкоамплитудный, с миграцией зазубренности.

6.1.3. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

АВ-блокада — это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

АВ-блокада I степени — увеличение интервала P–Q (у детей — 0,18 с и более).

Иногда выделяют предсердную, узловую и дистальную (трехпучковую) формы АВ-блокады I степени в зависимости от преобладания увеличения тех или иных интервалов (Ð, сегмента PQ, комплекса QRS).

АВ-блокада II степени I типа (Мобитца) — постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВсоединению, вплоть до полной задержки электрического импульса (рис. 38).

Признаки на ЭКГ:

•удлинение интервала P–Q к выпадающему комплексу QRS;

•зубец Ð выпавшего комплекса QRS — не преждевременный (в отличие от блокированной предсердной экстрасистолы).

Ðèñ. 38. Атриовентрикулярная блокада II степени I типа

АВ-блокада II степени II типа (Мобитца) — выпадение желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала P–Q, который может оставаться нормальным или даже укорачиваться к выпадающему комплексу QRS.

АВ-блокада II степени III типа — неполная АВ-блокада высокой степени, при которой на ЭКГ выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса

77

(блокады 3:1, 4:1 и т. д.). Данное состояние приводит к выраженной брадикардии, на фоне которой могут возникать расстройства сознания (приступы Морганьи–Адамса–Стокса).

АВ-блокада III степени — полная АВ-блокада, при которой происходит разобщение предсердного (чаще синусового) и желудочкового (чаще атриовентрикулярного) ритмов (рис. 39).

Признаки на ЭКГ:

•зубец Ð, как правило, положительный, «садится — где хочет»;

•интервал ЖРменьше интервала R–R (в отличие от АВД);

•интервал R–R удлинен, ритм редкий и ригидный.

Âдалеко зашедших случаях при АВ-блокаде III степени можно наблюдать вентрикулофазность: интервал ЖÐ, содержащий в себе комплекс QRS, меньше интервала ЖÐ, не содержащего в себе комплекса QRS (ðèñ. 40).

Ðèñ. 39. Атриовентрикулярная блокада III степени

Ðèñ. 40. Вентрикулофазность при АВ-блокаде III степени

6.1.4. Синдром Фредерика

Синдром характеризуется сочетанием полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. При этом комплексы QRS часто аберрантные.

78

6.1.5. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Картину неполной блокады правой ножки пучка Гиса у детей встречают чрезвычайно часто и в большинстве случаев рассматривают как вариант возрастной нормы (синдром «замедленного

возбуждения правого наджелудочкового гребешка»). В большинстве случаев блокада с возрастом исчезает.

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 41):

•деформация комплекса QRS â V1 (иногда в V2–V4);

•нормальная длительность интервала QRS;

•иногда изменчивость зубца Ò.

Ðèñ. 41. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

6.1.6. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Всегда необходимо исключить гипертрофию правого желудочка. Целесообразно наблюдение в динамике.

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 42):

•увеличение интервала QRS > 0,1–0,12 ñ;

•отклонение электрической оси сердца вправо;

•направленность основной расширенной части аберрантного

комплекса QRS в I отведении — вниз, в отведениях V1, V2 — вверх, в отведениях V5, V6 — âíèç;

•дискордантность зубца Ò (различной степени).

Ðèñ. 42. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

79

6.1.7. Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса

Признаки на ЭКГ:

•резкое отклонение электрической оси сердца влево (у детей раннего возраста от +5°);

•умеренная деформация комплексов QRS.

Необходимо наблюдение в динамике.

6.1.8. Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса

Признаки на ЭКГ:

•отклонение электрической оси сердца вправо (от +90° до +180°);

•отсутствие признаков гипертрофии правого желудочка.

Необходимо наблюдение в динамике.

6.1.9. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 43):

•увеличение интервала QRS > 0,1–0,12 ñ;

•направленность основной расширенной части аберрантного комплекса QRS в I отведении — вверх,

в отведениях V1, V2 — вниз, в отведениях V5, V6 — вверх;

•дискордантность зубца Ò.

Необходимо наблюдение в динамике.

Блокады ножек и ветвей пучка Гиса могут быть не только однопучковыми, но и двух-, трехпучковыми, что в значительной степени осложняет интерпретацию данных ЭКГ.

Ðèñ. 43. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

80