Электрокардиография в педиатрии. Учебное пособие

2.6. Электрическая позиция сердца

Электрическая позиция сердца является уточняющей характеристикой расположения сердца в грудной клетке и во фронтальной плоскости, как правило, совпадает с направлением А QRS. Определение электрической позиции сердца по сагиттальной, поперечной и продольной осям представлено в табл. 9–11 и на рис. 9–11 соответственно.

Таблица 9

Определение электрической позиции сердца по сагиттальной оси

Примечание: «+» — общая направленность комплекса QRS вверх; «–» — общая направленность комплекса QRS вниз; «=» — схожесть комплексов QRS.

Ðèñ. 9. «Визуальный» метод определения позиции сердца

по сагиттальной оси

41

3.ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭКГ

Âпроцессе роста и развития ребенка абсолютные и относительные размеры сердца, его расположение в грудной клетке постоянно изменяются, что сказывается на особенностях детской ЭКГ. Развитие ребенка сугубо индивидуально. Поэтому не всегда возможно ориентироваться на усредненные возрастные нормативы ЭКГ. Прежде всего необходимо оценить уровень развития ребенка, его соматический статус, клиническую картину заболевания, а лишь затем приступать к расшифровке и анализу данных ЭКГ.

3.1.Возрастные особенности нормальной ЭКГ

Общими отличительными особенностями детской ЭКГ по сравнению с ЭКГ взрослого человека являются:

более короткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, как следствие более быстрого проведения возбуждения по проводящей системе и миокарду из-за меньших абсолютных размеров сердца ребенка;

значительные колебания высоты зубцов; абсолютная вели- чина зубцов ЭКГ у детей не имеет самостоятельного значе- ния (раздел 2.3);

отклонение электрической оси сердца вправо за счет относительного преобладания миокарда правых отделов сердца;

изменения формы комплекса QRS за счет особенностей соотношения формы и величины зубцов, его составляющих:

1)зазубренность зубцов в III отведении;

2)глубокие зубцы Q во II, III и aVF отведениях;

3)высокие зубцы R â V1, V2;

43

4)картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса в

V1 («синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка»);

отрицательные зубцы Ò в отведениях III и V1–V4;

синусовая аритмия за счет дыхательной аритмии.

Основные тенденции изменения ЭКГ с возрастом:

•уменьшение ЧСС;

•«стабилизация» ритма (становится правильным);

•«горизонтализация» положения сердца;

•увеличение длительности зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ;

•снижение амплитуды зубца Ð;

•увеличение амплитуды зубца R, но снижение ее в V1, V2;

•нормализация формы зубцов;

•увеличение амплитуды и положительная направленность зубца Ò.

Вопрос о возрастных нормативах детской ЭКГ до настоящего времени полностью не решен. В разных монографиях приводят различные нормативы. Предлагаемые таблицы возрастных нормативов детской ЭКГ (табл. 12–16) являются сводными и отражают мнения различных авторов.

В последующих разделах будут описаны электрокардиографи- ческие диагностические алгоритмы наиболее часто встречающихся в практике педиатра общего профиля состояний и заболеваний детей. Для ознакомления с неупомянутыми в данном пособии патологическими состояниями и примерами электрокардиограмм необходима дополнительная специальная литература (руководства, атласы и др.).

3.2. Общие положения патологических изменений ЭКГ у детей

Óдетей:

чаще встречаются нарушения ритма, чем нарушения проводимости;

предсердные экстрасистолы обычно являются функциональными и их встречают чаще желудочковых экстрасистол;

желудочковые экстрасистолы, как правило, органического происхождения;

синдромы нарушения проводимости — чаще врожденные;

гипертрофия миокарда чаще обусловлена врожденными пороками сердца.

44

Таблица 13

Процентильное распределение длительности интервала P–Q (ñ)

óздоровых детей 0–17 ëåò

(по Л. М. Макарову, 2006)

Таблица 14

Процентильное распределение длительности интервала Q–Òñ (мс) у мальчиков 0–17 лет

(по Л. М. Макарову, 2006)

Таблица 15

Процентильное распределение длительности интервала Q–Òñ (мс) у девочек 0–17 лет

(по Л. М. Макарову, 2006)

46

4. ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

ЭКГ является единственным адекватным методом диагностики аритмий у детей.

Нарушение ритма сердца у детей — физиологическое или патологическое состояние, обусловленное различными факторами, носящее транзиторный или постоянный характер и протекающее доброкачественно или с нарушениями гемодинамики.

Аритмии встречают у подавляющего большинства детей (особенно старшего возраста). Чаще они являются функциональными (транзиторными) состояниями, отражающими этапы индивидуального развития, особенно в периоды активного роста.

Нарушения ритма сердца могут быть врожденного или приобретенного характера и возникать вследствие различных причин:

заболевания сердца — врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, кардиты (преимущественно миокардит), кардиомиопатии и др.;

дефекты метаболизма — наследственные заболевания, электролитные нарушения и др.;

заболевания нервной, эндокринной, пищеварительной, дыхательной и других систем;

инфекции (как правило, вирусные);

токсические влияния — токсикомания, лекарственные препараты и др.;

хирургические вмешательства — преимущественно на сердце и крупных сосудах.

Нарушения ритма сердца часто обусловлены сложными и со- четанными механизмами поражения как процессов образования импульса, так и его проведения к различным отделам сердца (табл. 17).

48

Таблица 17

Классификация нарушений ритма сердца и проводимости

(по А. С. Воробьеву, 1986)

3.Смешанные нарушения функции автоматизма

(ÑÑÑÓ).

4.Неавтоматические варианты (экстрасистолия, реципрокные комплексы и ритмы, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция)

На основании клинических данных выделяют:

функциональные нарушения ритма сердца — 1) отсутствие признаков поражения сердца, 2) отсутствие гемодинамиче- ских нарушений, 3) транзиторный характер, 4) доброкаче- ственное течение, 5) минимальные субъективные ощущения;

органические нарушения ритма сердца — 1) признаки поражения сердца, 2) возможны нарушения гемодинамики, 3) постоянный характер, 4) прогрессирующее или не прогрессирующее течение, 5) наличие жалоб и клинической симптоматики.

На основании электрокардиографических данных выделяют:

экстрасистолии — 1) наджелудочковые экстрасистолы, 2) желудочковые экстрасистолы;

тахикардии — 1) с «узкими» комплексами QRS (наджелудочковая тахикардия), 2) с «широкими» комплексами QRS (желудочковая и реже — наджелудочковая тахикардия);

49

брадикардии — 1) угнетение водителя ритма, 2) блокада проведения импульса;

сложные или сочетанные нарушения — синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная диссоциация, парасистолия и др.

При любых нарушениях ритма сердца у детей показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.

4.1. Синусовый ритм

Синусовый ритм — это нормальный ритм сердца.

Признаки на ЭКГ:

•нормальная полярность зубца Ð:

–положительный Ð в отведениях I, II, aVF (!), V4, V5, V6;

–отрицательный Ð в отведении aVR;

•одинаковая длительность интервалов P–Q (за исключением АВ-блокады II степени, I типа — см. ниже).

Для констатации синусового ритма особое внимание необходимо уделять наличию зубца Ð и адекватности его формы в отведении aVF (ðèñ. 12).

Ðèñ. 12. Синусовый ритм

4.2. Синусовая аритмия

При синусовой аритмии колебания интервала R–R более 0,10 с.

Признаки на ЭКГ:

•зубец Ð — синусового происхождения (синусовый ритм);

•нерегулярный ритм (выраженная изменчивость интервалов R–R);

•комплекс QRS — не изменен.

50