Электрокардиография в педиатрии. Учебное пособие

9.ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

ÈЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРОБЫ

9.1. Пробы с дозированной физической нагрузкой

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяют с целью:

выявления доклинических изменений сердечно-сосудистой системы в виде скрытой коронарной недостаточности, сосудистой гиперреактивности, нарушений сердечного ритма, проводимости и процесса реполяризации;

определения эффективности терапии антиаритмическими, гипотензивными и другими препаратами;

прогнозирования течения некоторых сердечно-сосудистых заболеваний;

выработки программы реабилитации и оценки ее эффективности;

оценки физической работоспособности и особенностей адаптации кардиореспираторной системы к мышечной нагрузке.

Для проведения теста с дозированной физической нагрузкой необходимы: эргометр (велоэргометр, ступеньки для степ-теста, тредмил или др.), электрокардиограф с системой видеомониторирования, дефибриллятор, портативный респиратор для ИВЛ, весы и ростомер, медикаменты для оказания неотложной помощи.

Противопоказания:

недостаточность кровообращения II–III ст.;

активность воспалительного процесса, гипертермия;

92

тяжелые нарушения ритма и проводимости (мерцание и трепетание предсердий, желудочковые экстрасистолы высоких градаций, полная АВ-блокада с ЧСС менее 50 в минуту);

высокая артериальная гипертензия (у детей — 160/80 мм рт. ст. и более);

приступы желудочковой тахикардии и фибрилляции в анамнезе, выраженная внутрижелудочковая блокада.

Пробу прекращают при появлении у ребенка субъективных и (или) объективных (клинических и электрокардиографических) признаков ухудшения состояния.

9.1.1. Упрощенная проба с использованием 20 приседаний

Пробу (1 приседание в секунду) проводят в конце электрокардиографического исследования при наличии подозрений на замещающий эктопический ритм сердца, функциональную экстрасистолию, функциональную блокаду сердца. Проводят запись ЭКГ («длиной ленты» со скоростью 25 мм/с в отведении aVF) до нагрузки, сразу после нагрузки, через 3 мин после нагрузки, че- рез 5 мин после нагрузки.

Пробу считают положительной при исчезновении изменений на ЭКГ.

9.1.2. Велоэргометрия

Велоэргометрия — наиболее распространенный в педиатрии нагрузочный тест, позволяющий проводить функциональные исследования у детей с 7–8 лет жизни. Нагрузочную пробу на велоэргометре можно осуществлять в положении ребенка лежа или сидя.

Классическая методика проведения велоэргометрии предполагает ступенеобразное повышение нагрузки до достижения ЧСС = 170 уд./мин (PWC170). Повышение физической нагрузки можно осуществлять двумя способами:

непрерывной многоступенчатой пробой — три ступени по 3 мин с последовательным увеличением нагрузки (1, 2, 3 Вт/кг массы тела);

93

прерывистой многоступенчатой пробой — несколько ступеней по 5 мин с 10-минутным перерывом.

Во время исследования проводят постоянный клинический и электрокардиографический контроль (мониторинг). Каждую минуту пробы записывают ЭКГ, регистрируют АД и частоту дыхания; те же измерения делают на 1, 3, 5, 7 и 10-й минутах восстановительного периода. Проба позволяет оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и физическую работоспособность ребенка.

Упрощенная методика проведения велоэргометрии допускает одноступенчатое повышение нагрузки (1–1,5 Вт/кг массы тела) в течение 3–5 мин с последующим анализом полученных данных.

9.1.3. Изменения ЭКГ при пробах

ñдозированной физической нагрузкой

Увеличивается амплитуда зубца Ð.

Укорачивается интервал P–Q(R).

Продолжительность комплекса QRS не меняется.

Электрическая ось сердца отклоняется вправо (не более чем на 30%).

Изменяется амплитуда зубца R в отведении V5. Увеличение амплитуды — признак перегрузки левого желудочка (признак на- чальной сердечной недостаточности); уменьшение амплитуды — хорошая адаптация сердечной мышцы к нагрузке (если нет расширения зубца Q или перехода его в комплекс QS).

Не изменяется или незначительно снижается зубец Ò. Появление отрицательного зубца Ò и снижение сегмента ST в стандартных и грудных отведениях у детей чаще связаны с вегетативной дисфункцией, но могут указывать и на возникновение ишемии миокарда.

Увеличивается амплитуда зубца U.

Исчезают признаки ваготонии (нарушения ритма сердца, функциональные экстрасистолы, функциональные АВ-блокады и

ò.д.). При появлении частых желудочковых экстрасистол можно думать об органическом поражении сердца.

94

9.2. Лекарственные пробы

Лекарственные (фармакологические) пробы в детской электрокардиографии применяют для проведения дифференциального диагноза между функциональными и органическими изменениями сердечно-сосудистой системы. Обычно их используют, когда пробы с физической нагрузкой не дают четкого результата.

9.2.1. Проба с блокадой холинергических рецепторов (атропиновая проба)

Показания:

дисфункция СА-узла (синусовая брадикардия, замещающие эктопические ритмы, нарушения СА-проводимости);

нарушения АВ-проводимости;

синдром WPW;

суправентрикулярные экстрасистолы.

Противопоказания:

высокая миопия, глаукома;

выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту);

синусовая и эктопическая тахикардия;

политопные экстрасистолы;

кардиомегалия.

Методика

Пробу проводят утром через 1,5 ч после еды. У лежащего ребенка после 15 мин отдыха регистрируют ЭКГ и АД. Внутривенно медленно вводят 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,1 мл/год жизни (но не более 1,0 мл), разведенный в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. ЭКГ регистрируют сразу после введения атропина, через 3 мин после введения, а далее через каждые 3–5 мин в течение 30–40 мин.

Положительной считают пробу, если имевшие место изменения на ЭКГ исчезают, что доказывает связь нарушений с ваготонией. Выделяют детей с нормальной (при увеличении ЧСС на 30% от исходной), повышенной (при увеличении ЧСС более чем на 30%) и пониженной (при незначительном увеличении или отсутствии увеличения ЧСС) чувствительностью к атропину.

95

9.2.2. Калиевая проба

Показание:

нарушение процесса реполяризации — сглаженные или отрицательные зубцы Ò и снижение сегмента ST в отведениях I, II, aVF, V5–6.

Противопоказания:

заболевания желудочно-кишечного тракта;

выраженное нарушение АВ-проводимости;

почечная недостаточность с явлениями гиперкалиемии;

сердечная недостаточность III ст.

Методика

Пробу проводят утром через 1,5–2 ч после еды. У лежащего ребенка после 15 мин отдыха регистрируют ЭКГ. Калия хлорид дают перорально в дозе 0,05–0,1 г/кг массы тела в виде 10% раствора (смешивают с кипяченой водой или томатным соком). ЭКГ регистрируют через 30, 60, 90 и 120 мин.

Пробу считают положительной, если в течение указанного периода времени форма и полярность зубца Ò нормализуются. Отрицательная проба не исключает функционального характера изменений. В этом случае возможно применить другие фармакологические пробы (обзидановую и калий-обзидановую).

9.2.3. Проба с блокадой -адренергических рецепторов (обзидановая проба)

Показания:

нарушение процесса реполяризации;

суправентрикулярная экстрасистолия;

синдром удлиненного интервала Q–T.

Противопоказания:

выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту);

нарушения СА- и АВ-проводимости;

выраженная гипотония (САД менее 80 мм рт. ст.);

выраженная сердечная недостаточность;

склонность к бронхоспазму;

сахарный диабет.

96

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Барабанов С. В., Евлахов В. И., Пуговкин А. П. и др. Физиология сердца (учебное пособие под ред. акад. РАМН Б. И. Ткаченко). СПб, 1998.

Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. Т. 1, 2. М., 1987.

Беляева Л. М., Хрусталева Е. К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. Минск, 1999.

Бобер С., Домбровская Б., Домбровский А. Практическая электрокардиография. Варшава, 1974.

Виноградов Н. И., Ковалев Ю. Р., Резник В. И. Электрокардиографическое обследование в педиатрии (учебно-методическое пособие под ред. проф. Р. С. Иванова). Л., 1979.

Воробьев А. С. Диагностика и лечение экстрасистолии у детей (учебное пособие для врачей-слушателей). Л., 1986.

Воробьев А. С. Нарушения сердечного ритма у детей (диагностика, лечение и диспансеризация). Методические рекомендации. Л., 1986.

Воробьев А. С., Бутаев Т. Д. Клиническая эхокардиография у детей и подростков. Руководство. СПб, 1999.

Гришкин Ю. Н. Дифференциальная диагностика аритмий. Атлас электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм с подробными комментариями. СПб, 2000.

Äå Ëóíà À. Á. Руководство по клинической электрокардиографии. М., 1993.

Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография. М., 1987.

Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Клиническая электрокардиография. Л., 1984.

Калюжная Р. А. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей и подростков. М., 1973.

Кубергер М. Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста. Л., 1983.

Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Аритмии и блокады сердца. Атлас электрокардиограмм (2-е издание, переработанное и дополненное). СПб, 1999.

98