Электрокардиография в педиатрии. Учебное пособие

В противоположность этому состоянию, выделяют «ригидный» ритм (при колебаниях интервала R–R менее 0,02 с), который может свидетельствовать о повреждении Р-клеток синусового узла, нарушении нервно-вегетативной регуляции; может встречаться при тахикардии (рис. 13). «Ригидный» ритм часто выявляют у детей при миокардитах.

Ðèñ. 13. «Ригидный» ритм

4.2.1. Дыхательная аритмия

Дыхательная аритмия чаще обусловлена нервно-вегетативными факторами на фоне возрастных этапов развития ребенка. На вдохе отмечают учащение ритма сердца, на выдохе — его замедление.

Аритмия исчезает после раздражения «симпатического нерва» при задержке дыхания или пробе с физической нагрузкой (раздел 9.1.1); после блокады влияний блуждающего нерва при атропиновой пробе (раздел 9.2.1). Аритмия усиливается после раздражения блуждающего нерва (например, при пробе Вальсальвы).

4.2.2. Нереспираторная синусовая аритмия

Нереспираторную синусовую аритмию можно выявить при синдроме вегетативной дисфункции, при сердечно-сосудистых заболеваниях, при повышении внутричерепного давления и т. д.

4.3. Синусовая тахикардия

При синусовой тахикардии отмечают учащение синусового ритма в покое на 15–20% относительно возрастных нормативов ЧСС.

Признаки на ЭКГ:

•зубец Ð — синусового происхождения (синусовый ритм);

•укорочение интервала Ò–Ð (от конца зубца Ò до начала зубца Ð);

•комплекс QRS — не изменен;

•тенденция к ригидности ритма.

51

Обычно диагноз синусовой тахикардии устанавливают при ЧСС:

более 200 в минуту — у детей первого года жизни;

более 150 в минуту — у детей раннего возраста;

более 100 в минуту — у детей старшего возраста.

Основные причины синусовой тахикардии у детей:

повышение симпатического тонуса (симпатикотония);

воздействие неблагоприятных факторов (гипоксия, инфекция, токсикоз, ацидоз, повышение температуры тела и т. д.).

4.3.1. Физиологическая синусовая тахикардия

Физиологическая синусовая тахикардия может быть врожденной (конституциональной) или приобретенной (чаще неврогенной).

4.3.2. Патологическая синусовая тахикардия

Патологическую синусовую тахикардию встречают при кардитах, пороках сердца, сердечной недостаточности, миокардиодистрофии; при лечении с использованием адреналина, эфедрина, кофеина, атропина, глюкокортикоидов и т. д.; при употреблении алкоголя и никотина.

В настоящее время выделяют:

1)типичную (непароксизмальную) синусовую тахикардию (постепенные начало и окончание тахикардии);

2)пароксизмальную синусовую тахикардию (синоатриальная re-entry тахикардия — внезапные начало и окончание тахикардии).

4.4. Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии отмечают замедление синусового ритма в покое на 10–15% относительно возрастных нормативов ЧСС.

Признаки на ЭКГ:

•зубец Ð — синусового происхождения (синусовый ритм);

•удлинение интервала Ò–Ð (от конца зубца Ò до начала зубца Ð);

•комплекс QRS — не изменен.

52

Обычно диагноз синусовой брадикардии устанавливают при ЧСС:

менее 100 в минуту — у детей первого года жизни;

менее 80 в минуту — у детей раннего возраста;

менее 60–65 в минуту — у детей старшего возраста.

Основные причины синусовой брадикардии у детей:

повышение парасимпатического тонуса (ваготония);

воздействие неблагоприятных факторов.

4.4.1. Физиологическая синусовая брадикардия

Физиологическая синусовая брадикардия может быть врожденной (конституциональной) или приобретенной (сон, отдых, спорт).

4.4.2. Патологическая синусовая брадикардия

Патологическую синусовую брадикардию встречают при повышении внутричерепного давления, черепно-мозговых травмах, микседеме, заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, кардитах, миокардиодистрофии; при лечении с использованием сердечных гликозидов, пропранолола, резерпина и т. д.; при избытке калия.

При наличии синусовой брадикардии целесообразно провести атропиновую пробу (раздел 9.2.1).

4.5. Синдром слабости синусового узла (СССУ)

СССУ — клиническое понятие, отражающее состояние, при котором синусовый узел утрачивает способность являться доминирующим водителем ритма.

Данное состояние может наступить внезапно или развиваться постепенно, быть постоянным, транзиторным или рецидивирующим. Иногда выделяют стадии СССУ:

адаптация ÑÀ-óçëà (умеренные изменения на ЭКГ);

дисфункция ÑÀ-óçëà (выраженные изменения на ЭКГ);

слабость ÑÀ-óçëà (выраженные изменения на ЭКГ и клиническая симптоматика — головокружения, синкопальные состояния, судороги и т. д.).

53

Признаки на ЭКГ

I вариант (прогноз относительно благоприятный):

•синусовая брадикардия до 60 ìèí–1, миграция водителя ритма;

•адекватное учащение ритма при физической нагрузке;

•паузы ритма при Холтеровском мониторировании до 1,5 с;

•замедление или альтернация АВ-проведения (до АВ-блокады I степени).

II вариант (могут развиваться жизнеугрожающие аритмии):

•синоатриальная блокада, выскальзывающие сокращения и ускоренные ритмы;

•неадекватное учащение ритма при физической нагрузке;

•паузы ритма при Холтеровском мониторировании от 1,5 до 2 с;

•атриовентрикулярная диссоциация, АВ-блокада II–III степени. III вариант (высокий риск развития жизнеугрожающих аритмий):

•чередование брадикардии и залпов суправентрикулярной тахикардии (синдром «бради-тахикардии», рис. 14);

•паузы ритма при Холтеровском мониторировании от 1,5 до 2 с;

•атриовентрикулярная диссоциация, АВ-блокада II–III степени. IV вариант (наиболее неблагоприятный прогноз):

•ригидная синусовая брадикардия менее 40 ìèí–1, эктопические ритмы с единичными синусовыми сокращениями, мерцаниетрепетание предсердий;

•отсутствие адекватного учащения ритма при физической нагрузке;

•паузы ритма при Холтеровском мониторировании более 2 с;

•нарушения АВ- и внутрижелудочкового проведения;

•удлинение интервала Q–T.

Ðèñ. 14. Синдром бради-тахикардии

Основные причины СССУ:

заболевания органической природы — диффузные болезни соединительной ткани, кардиомиопатии, хирургические травмы области синусового узла, гормонально-обменные êàð-

54

диотоксические нарушения, ишемическая болезнь сердца, амилоидоз, опухоли сердца и др.;

регуляторные (вагусные) дисфункции — гиперваготония, вазовагальные рефлексы при органной патологии;

лекарственные (токсические) дисфункции — антиаритмиче- ские препараты, дигоксин, трициклические антидепрессанты, отравление карбофосом и другими соединениями, блокирующими холинэстеразу;

идиопатические варианты СССУ (причина не установлена).

Дети с подозрением на СССУ должны быть комплексно обследованы в специализированном кардиологическом стационаре.

4.6. Отказ синусового узла

Признак на ЭКГ:

асистолия длительностью более двух нормальных интервалов R–R.

При этом возможно подключение гетеротопного водителя ритма (эктопические сокращения или ритмы).

Данное состояние у детей обычно рассматривают в рамках

ÑÑÑÓ.

4.7. Миграция наджелудочкового водителя ритма (МНВР)

МНВР — кратковременная периодическая смена водителя сердеч- ного ритма.

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 15):

•различные изменения формы и направленности зубца Ð (особенно в отведении aVF);

•аритмия;

•изменение длительности интервала P–Q.

Ðèñ. 15. Миграция наджелудочкового водителя ритма

55

Встречают МНВР у детей весьма часто.

Основные причины МНВР:

ваготония (в подавляющем большинстве случаев);

поражение СА-узла (кардиты, интоксикации, инфекции и т. д.).

Формы МНВР:

блуждающий ритм в ÑÀ-óçëå (незначительная изменчивость формы зубца Ð);

блуждающий ритм в предсердиях (изменчивость формы и направленности зубца Ð, аритмия, изменчивость длительности интервала P–Q);

блуждающий ритм между СА-узлом и АВ-соединением (изменчивость формы и направленности зубца Ð, отсутствие зубца Ð, аритмия, изменчивость интервала P–Q).

4.8. Эктопические ритмы

Эктопические ритмы — это несинусовые ритмы, источником которых являются гетеротопные центры автоматизма второго и третьего порядка.

Говорить об эктопическом ритме следует тогда, когда на ЭКГ фиксируют три (и более) одинаковых эктопических комплекса. Единичные и спаренные эктопические комплексы обычно называют «эктопическими сокращениями».

Выделяют два типа эктопических ритмов:

медленные (замещающие, пассивные) эктопические ритмы, интервалы R–R которых больше, чем у исходного синусового ритма; эти ритмы могут возникать при ваготонии, снижении активности ÑÀ-óçëà, блокадах синусовых импульсов и т. д.;

ускоренные (выскальзывающие, активные) эктопические ритмы, интервал R–R которых меньше, чем у исходного синусового ритма; эти ритмы возникают при повышении автоматизма латентных центров автоматизма на фоне различных патологических процессов (кардитов, интоксикации, СССУ, избытка катехоламинов и т. д.); их часто называют непароксизмальной тахикардией.

56

4.8.1. Предсердные эктопические ритмы

Признаки на ЭКГ:

•стойкое и фиксированное изменение направленности зубца Ð (òàáë. 18);

•возможно умеренное укорочение интервала P–Q;

•комплекс QRS обычно не изменен (рис. 16).

Таблица 18

Варианты предсердных эктопических ритмов и форма зубца Ð

Примечание: Ð «+» — положительный зубец Ð; Ð «–» — отрицательный зубец Ð; «щит и меч» — особая форма зубца Ð (с высокой второй вершиной).

Ðèñ. 16. Предсердный эктопический ритм

4.8.2. Ритмы из АВ-соединения

Признаки на ЭКГ:

•отсутствие зубца Ð перед комплексом QRS;

•возможно наличие отрицательного зубца Ð за комплексом QRS;

•неизмененный или измененный (аберрантный) комплекс QRS;

•обычно уменьшение ЧСС.

Выделяют два типа ритмов из АВ-соединения:

с одновременным возбуждением желудочков и предсердий (зубец Ð отсутствует);

57

с предшествующим возбуждением желудочков (ретроградный, отрицательный зубец Ð располагается за комплексом QRS, ðèñ. 17).

Ðèñ. 17. Эктопический ритм из АВ-соединения

ñпредшествующим возбуждением желудочков

4.8.3.Реципрокные сокращения из АВ-соединения («эхокомплексы»)

Сущность этого феномена заключается в том, что один и тот же импульс из АВ-соединения активизирует миокард желудочков (антеградное проведение), миокард предсердий (ретроградное про-

ведение) и вновь — миокард желудочков (антеградное проведение). При этом имеется ретроградная вентрикулоатриальная (ВА) блокада I степени (интервал Q–P > 0,2 с, измерение проводят по на- чалу зубцов).

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 18):

•базисный ритм из АВ-соединения;

•ретроградная ВА-блокада I степени;

•характерная картина: QRS — Ðретро — QRS;

•ложные «экстрасистолы» со сверхполной компенсаторной паузой.

Ðèñ. 18. Реципрокные сокращения из АВ-соединения

58

4.8.4. Идиовентрикулярные (желудочковые) ритмы

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 19):

•отсутствие зубца Ð;

•аберрантный (широкий, деформированный) комплекс QRS;

•дискордантный (противоположно направленный) зубец Ò;

•резкое уменьшение ЧСС.

Ðèñ. 19. Идиовентрикулярный ритм

Ускоренные идиовентрикулярные ритмы наблюдают при терминальных состояниях. Они быстро трансформируются в фибрилляцию желудочков. Иногда определяют двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию типа «пируэт», для которой характерна полиморфная желудочковая тахикардия (полярность комплекса QRS выглядит спиралью, закрученной вокруг изоэлектрической линии) и удлинение интервала QRS (ðèñ. 20).

aVF

Ðèñ. 20. Желудочковая тахикардия типа «пируэт»

4.9. Атриовентрикулярная диссоциация (АВД)

АВД — это сложное функциональное нарушение ритма сердца, при котором одновременно функционируют два центра автоматизма: предсердия сокращаются в синусовом или предсердном эктопиче- ском ритме, а желудочки — в ускоренном атриовентрикулярном или (реже) желудочковом ритме.

59

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 21):

•полное или частичное разобщение ритмов предсердий и желудочков;

•частота сокращений желудочков больше или равна частоте сокращений предсердий — интервалы R–R < или = интервалам ЖР(в отличие от АВ-блокады III степени).

Ðèñ. 21. Атриовентрикулярная диссоциация

Основные причины АВД:

кардиты;

кардиомиопатии;

реже дисфункция вегетативной нервной системы.

Формы АВД:

неполная АВД (с «захватами» желудочков) — предсердия сокращаются реже желудочков, но иногда встречаются синусовые сокращения желудочков с «преждевременными» комплексами QRS (возможно, аберрантными) без выраженной компенсаторной паузы;

полная АВД (без «захватов» желудочков) — полное разобщение ритмов (функциональная АВ-блокада);

изоритмическая АВД (с фиксированным отношением Ð к комплексу QRS).

АВД, являясь функциональным состоянием, может иметь транзиторный характер. При наличии этого состояния всегда необходимо исключить у больного заболевания миокарда воспалительного характера.

4.10. Экстрасистолия

Экстрасистола — это преждевременное сокращение сердца или его отделов, за которым следует компенсаторная пауза.

60