Электрокардиография в педиатрии. Учебное пособие

Компенсаторная пауза бывает:

неполной — когда сумма предэкстрасистолического интервала R–R (интервал сцепления) и постэкстрасистолического интервала R–R (компенсаторная пауза) составляет промежуток времени менее двух средних сердечных циклов (двух интервалов R–R);

полной — когда сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов R–R равна двум средним сердечным циклам (рис. 22).

Основные причины экстрасистолии:

органические поражения сердца (кардиты, кардиомиопатии, кардиосклероз и т. д.);

функциональные нарушения (нейроциркуляторная дисфункция, метаболические нарушения в миокарде, сомати- ческие и инфекционные заболевания и т. д.).

Механизмы возникновения экстрасистол:

феномен «повторного входа» (re-entry);

повышение амплитуды подпороговых осцилляций;

асинхронное восстановление возбудимости в миокарде;

следовые потенциалы;

эктопический автоматизм.

4.10.1. Синусовые экстрасистолы

Диагностика синусовых экстрасистол затруднена, обычно их интерпретируют как синусовую аритмию.

4.10.2. Предсердные экстрасистолы

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 22):

•наличие зубца Ð (различной формы и направленности) перед преждевременным комплексом QRS;

•комплекс QRS не изменен (редко — аберрантный);

•неполная компенсаторная пауза.

Возможны варианты предсердных экстрасистол:

экстрасистолическое укорочение интервала P–Q;

экстрасистолическое увеличение интервала P–Q (по типу АВ-блокады I степени);

61

Ðèñ. 22. Предсердная экстрасистола

блокированные экстрасистолы (экстрасистолический зубец Ð без комплекса QRS);

вставочные экстрасистолы (внутри неизмененного по длительности интервала R–R) — плохой прогностический вариант.

4.10.3. Экстрасистолы из АВ-соединения

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 23):

•отсутствие зубца Ð перед преждевременным комплексом QRS;

•неизмененный или аберрантный комплекс QRS;

•неполная или полная компенсаторная пауза.

По аналогии с ритмом из АВ-соединения (см. раздел 4.8.2) выделяют:

экстрасистолы с одновременным возбуждением желудоч- ков и предсердий (полное отсутствие зубца Ð);

aVF

Экстрасистола

Ðèñ. 23. Экстрасистола из АВ-соединения

62

экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудоч- ков (наличие дискордантного зубца Ð за комплексом QRS).

При полной ретроградной ВА-блокаде за экстрасистоличе- ским комплексом QRS можно определить положительный (синусовый) зубец Ð.

4.10.4. Желудочковые экстрасистолы

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 24):

•отсутствие зубца Ð;

•преждевременный аберрантный комплекс QRS;

•дискордантный зубец Ò (иногда со смещением сегмента ST);

•полная компенсаторная пауза.

При наличии «сверхполной» компенсаторной паузы проводят дифференциальный диагноз с «эхокомплексами» (см. раздел 4.8.2).

Правожелудочковые экстрасистолы — основной зубец аберрантного комплекса QRS направлен вверх в отведениях I, aVL,

V5–V6.

Левожелудочковые экстрасистолы — основной зубец аберрантного комплекса QRS направлен вверх в отведениях III, aVF, V1–V2.

aVF

Экстрасистола

Ðèñ. 24. Желудочковая экстрасистола

4.10.5. Другие критерии классификации экстрасистол

По локализации:

монотопные экстрасистолы (колебания интервала сцепления менее 0,1 с);

политопные экстрасистолы (колебания интервала сцепления более 0,1 с) — плохой прогностический вариант.

63

По частоте возникновения:

редкие экстрасистолы (менее 8 в минуту);

частые экстрасистолы (8 и более в минуту) — плохой прогностический вариант.

По времени возникновения (длительности интервала сцепления):

сверхранние экстрасистолы (зубец R на вершине зубца Ò) — плохой прогностический вариант;

ранние экстрасистолы (зубец R сразу за зубцом Ò) — плохой прогностический вариант;

средние экстрасистолы;

поздние экстрасистолы (ближе к середине диастолы).

По сгруппированности (плохой прогностический вариант):

групповые экстрасистолы (спаренные, строенные);

пароксизмальная тахикардия (счетверенные и более);

аллоритмия (бигеминия, тригеминия, квадригеминия, пентагеминия) — чередование экстрасистол и обычных комплексов (экстрасистола через 1, 2, 3, 4 обычных комплекса соответственно).

По реакции на физическую нагрузку:

лабильные экстрасистолы покоя (исчезают при нагрузке);

лабильные экстрасистолы напряжения (появляются при нагрузке);

стабильные экстрасистолы (нет реакции на нагрузку) — плохой прогностический вариант.

По длительности компенсаторной паузы:

экстрасистолы с неполной компенсаторной паузой (предсердные, из АВ-соединения);

экстрасистолы с полной компенсаторной паузой (èç ÀÂ-ñîå- динения, желудочковые) — плохой прогностический вариант;

экстрасистолы со «сверхполной» компенсаторной паузой

(дифференциальный диагноз с «эхокомплексами»);

экстрасистолы без компенсаторной паузы (вставочные) — плохой прогностический вариант.

64

4.11. Парасистолия

Парасистолия — одновременное функционирование двух центров автоматизма, причем параллельный водитель ритма конкурирует с основным за доминантный ритм.

На ЭКГ регистрируют два разных ритма одновременно. Доминантным обычно является синусовый ритм, тогда как парасистолический ритм имеет предсердное, атриовентрикулярное или (реже) желудочковое происхождение.

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 25):

•наличие ложных «экстрасистол» с разными интервалами сцепления, но монотопных по внешнему виду;

•наличие равенства или кратности друг другу интервалов R–R эктопических сокращений;

•наличие «сливных» комплексов (выделяются своей формой и размерами), свидетельствующих о том, что одна часть сердца возбуждается от обычного источника ритма, а другая — от парасистолического центра.

Доброкачественная парасистолия (с предсердными или атриовентрикулярными парасистолами) возникает, когда доминантный ритм не способен подавлять формирование импульсов в другом месте. Ее можно наблюдать и у здоровых детей.

Желудочковую парасистолию обычно встречают при заболеваниях сердца (ВПС, кардиомиопатии, легочное сердце и т. д.).

При подозрении на парасистолию необходимо выбрать наименьший по продолжительности эктопический интервал R–R, установить на него измеритель и передвигать иглы измерителя по ленте ЭКГ. При парасистолии иглы измерителя всегда должны попадать в парасистолические комплексы независимо от того, на каком расстоянии друг от друга они располагаются.

aVF

Парасистолы Парасистола Сливной комплекс

На схеме указаны только комплексы QRS

Ðèñ. 25. Парасистолия

65

4.12. Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия — это внезапное, резкое учащение ритма сердца (от 120–200 до 250–300 ударов в минуту) и так же внезапное прекращение приступа.

Это состояние можно рассматривать как «экстрасистоличе- ский ритм» — многократно повторяющиеся экстрасистолы. Механизмы пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии аналогичны. Приступ пароксизмальной тахикардии всегда заканчивается компенсаторной паузой.

Выделяют два вида пароксизмальной тахикардии:

суправентрикулярную (разграничить предсердную и атриовентрикулярную пароксизмальную тахикардию обычно довольно сложно) — для которой в большей степени характерны «узкие» комплексы QRS (ðèñ. 26);

желудочковую — для которой характерны «широкие» комплексы QRS (ðèñ. 27).

При пароксизмальной тахикардии могут возникать «захваты» желудочков синусовыми импульсами и регистрироваться обыч- ные комплексы QRS (удары Дресслера). При частичном «захвате» желудочков можно зафиксировать «сливные» комплексы.

Ðèñ. 26. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Ðèñ. 27. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

66

4.13. Трепетание и мерцание предсердий

Эти состояния обычно развиваются при локализации патологиче- ского процесса в предсердиях (чаще при дилатации левого предсердия) и обусловлены различными органическими заболеваниями сердца.

4.13.1. Трепетание предсердий

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 28):

•частота сокращений предсердий (зубцов Ð) до 200–350 в минуту;

•отсутствие изолинии между зубцами Ð (пилообразный зубец Ð);

•сокращения желудочков (комплексы QRS) обычно учащены, но ритмичны;

•кратность желудочковых сокращений по отношению к предсердным сокращениям может составлять 1 : 2, 1 : 3, 1 : 4;

•зубцы Ð на ЭКГ обозначают буквой «F» (îò àíãë. flutter — трепетание).

F

aVF

Ðèñ. 28. Трепетание предсердий

4.13.2. Мерцание (фибрилляция) предсердий

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 29):

•частота сокращений предсердий от 350 до 700 в минуту;

•дезорганизованная предсердная активность;

•желудочки сокращаются аритмично;

•зубцы Ð на ЭКГ обозначают буквой «f» (îò àíãë. fibrillation — фибрилляция).

f

aVF

Ðèñ. 29. Фибрилляция предсердий

67

5. ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ МИОКАРДА

Гипертрофия миокарда наступает вследствие длительной гиперфункции сердца. В настоящее время рассматривают два основных типа гиперфункции миокарда: изотоническую и изометрическую.

Изотоническая гиперфункция («преднагрузка») возникает в связи с увеличением амплитуды сокращений при переполнении полостей сердца кровью во время диастолы (врожденные септальные дефекты, открытый артериальный проток, недостаточ- ность митрального и аортального клапанов и др.).

Изометрическая гиперфункция («постнагрузка») развивается при наличии сопротивления оттоку крови (стеноз аортального клапана и клапана легочной артерии, коарктация аорты и др.).

У детей с гипертрофией миокарда часто имеет место сочетание обоих типов гиперфункции сердца.

ЭКГ — косвенный метод диагностики гипертрофии миокарда. На ЭКГ (в отличие от ЭхоКГ) прямых признаков увеличения толщины миокарда определить невозможно. Однако масса миокарда коррелирует с величинами соответствующих векторов ЭКГ.

При гипертрофии миокарда следует обращать внимание на следующие уровни электрокардиографических нарушений:

увеличение амплитуды соответствующего вектора (зубца ЭКГ)

в локальных отведениях в связи с увеличением массы миокарда (главный ориентир);

нарушение проведения импульса в гипертрофированном миокарде (не обязательно);

метаболические нарушения в гипертрофированном миокарде за счет растяжения кровеносных сосудов сердца и ишемии миокарда.

69

На надежность диагностических критериев гипертрофии миокарда существенное влияние оказывают такие факторы, как возраст, пол, телосложение ребенка, различные патологические состояния и особенности проводящей системы сердца.

Необходимо помнить, что при постановке электрокардиографического диагноза гипертрофии миокарда всегда должна быть соответствующая мотивировка, базирующаяся на клинической картине заболевания.

5.1. Гипертрофия правого предсердия

Признаки гипертрофии правого предсердия у детей встречают относительно часто.

Признаки на ЭКГ (ðèñ. 32):

•зубец Ð заострен и (или) высокий в «правых» отведениях — II, III,

aVF, V1–V2; длительность интервала Ð не увеличена («P-pulmonale»);

•вектор Ð отклонен вправо (ÐIII > PI по амплитуде);

•преобладание первой положительной фазы зубца Ð â V1;

•клиническая возможность гипертрофии правого предсердия (если этого нет, то можно думать о перегрузке правого предсердия при ОРЗ, приступе бронхиальной астмы, избыточной инфузионной терапии и др.).

Основные причины гипертрофии правого предсердия:

пороки сердца с гиперфункцией правых отделов;

заболевания бронхолегочной системы (особенно с бронхообструктивным синдромом);

тахикардия и др.

Ðèñ. 32. Гипертрофия правого предсердия

70