Электрокардиография в педиатрии. Учебное пособие

Ðèñ. 4. Расположение электродов и направление осей

однополюсных грудных отведений (à) и отведений по Небу (á)

(по Б. И. Ткаченко и соавт., 1998)

21

1.4.4. Дополнительные отведения

Левые грудные дополнительные отведения (ðèñ. 4, à) используют для исследования заднебазальных отделов левого желудочка:

V7 — левая задняя подмышечная линия в пятом межреберье; V8 — левая лопаточная линия в пятом межреберье;

V9 — левая паравертебральная линия в пятом межреберье.

Правые грудные дополнительные отведения — V3R–V6R

(ðèñ. 4, à) — используют для исследования правого желудочка (установка электродов аналогична V3–V6, но — справа).

Отведения по В. Небу (ðèñ. 4, á). Эти отведения (А — anterior, D — dorsalis, I — inferior) помогают распознать очаговые изменения в миокарде, а также их применяют при записи ЭКГ во время движения (при пробах с физической нагрузкой).

Ïðè ýòîì:

красный электрод — второе межреберье справа у края грудины (–);

желтый электрод — позиция V7 (–, +);

зеленый электрод — позиция V4 (+).

Другие дополнительные отведения, такие как ортогональные, пищеводные отведения, прекардиальная картография и т. д., в педиатрии используют, как правило, в специализированных лечебных учреждениях.

Существует методика анализа у детей «крупномасштабной» ЭКГ, позволяющей получить ряд дополнительных сведений при регистрации ЭКГ в масштабах 1 мВ = 20 мм и 1 мВ = 50 мм [Острополец С. С., Буряк В. Н., 1994].

1.5. Некоторые условия электрокардиографического исследования

Электрокардиограф должен быть исправен и заземлен. Помещение для исследования должно быть теплым и находиться

в удаленности от аппаратуры, создающей помехи. ЭКГ лучше проводить на деревянном топчане, удобном для больного ребенка.

Электроды на конечностях помещают на внутренних или внешних поверхностях предплечий (выше запястья) и голеней (выше лодыжки) и плотно (но не туго) фиксируют их специальными

22

зажимами или резиновыми лентами. С целью уменьшения электрического сопротивления кожи в местах прикрепления электродов на нее наносят специальную пасту или под электрод помещают ткань (байка, несколько слоев марли), смоченную 5–10% раствором натрия хлорида.

Грудные электроды прикрепляют на присосках или при помощи специальных лент.

Перед исследованием должна быть проведена калибровка прибора и выполнен «контрольный милливольт» с записью его на ленте ЭКГ. Высота амплитуды контрольного милливольта (мВ) должна быть 10 мм, а форма его — соответствовать правильной букве «П».

Съемку ЭКГ обычно производят в положении ребенка лежа на спине при спокойном дыхании после 15-минутного отдыха. ЭКГ «на вдохе» фиксируют в конце исследования в отведении aVF (чтобы убедиться в наличии синусового ритма).

В каждом отведении необходимо регистрировать не менее 4–5 сердечных циклов при скорости движения бумаги 50 ìì/ñ. При нарушениях сердечного ритма в конце исследования делают запись «длинной ленты» при скорости движения бумаги

25 ìì/ñ.

При записи ЭКГ у детей, особенно раннего возраста, обычно возникают некоторые технические трудности. С целью их устранения необходимо:

1)подготовить ребенка заранее к процедуре съемки ЭКГ, объяснить ему, что данное исследование необходимо и безболезненно;

2)производить обследование в форме игры, с использованием игрушек для отвлечения внимания ребенка;

3)пользоваться соответствующими возрасту электродами:

до 3 мес — овальные электроды для конечностей 30^20 мм, круглые грудные электроды 10 мм;

до 1 года — овальные электроды для конечностей 35^25 мм, круглые грудные электроды 15 мм;

до 3 лет — овальные электроды для конечностей 40^30 мм, круглые грудные электроды 20 мм;

до 8 лет — овальные электроды для конечностей 45^35 мм, круглые грудные электроды 25 мм.

23

Запись ЭКГ у детей проводят в общепринятых 12 отведениях. Места расположения электродов те же, что и у взрослых.

Оформление результатов электрокардиографического исследования. На готовой ленте ЭКГ указывают фамилию, имя, возраст ребенка, дату исследования; обозначают каждое отведение ЭКГ и возможные артефакты. Ленту ЭКГ в неразрезанном виде наклеивают на специальный бланк заключения. Разрезать ленту не рекомендуют в связи с тем, что при этом могут быть утеряны важные для диагноза данные. Бланк заключения должен быть подписан врачом, осуществлявшим расшифровку ЭКГ.

В клинике детских болезней Военно-медицинской академии используют специально разработанный (формализованный) бланк электрокардиографического заключения, образец которого представлен ниже.

Алгоритм действий врача при анализе ЭКГ включает в себя:

подготовительный этап — получение представления о больном ребенке (возраст, пол, диагноз заболевания, индивидуальные особенности и т. д.);

беглый просмотр всей ленты — получение приблизительного представления о наличии патологических изменений;

измерение и оценку длительности интервалов (обычно во II отведении) — Ð, ЖQ, QRS, Q–T, R–R (при аритмии — измерение самых короткого и длинного интервалов R–R и вычисление среднего интервала R–R — среднего арифметического 10–15 интервалов R–R);

вычисление и оценку частоты сердечных сокращений и систо-

лического показателя (при аритмии — ориентируясь на средний интервал R–R);

сравнение и оценку реальной длительности интервала Q–T с

должной величиной интервала Q–T, соответствующей реальной ЧСС;

определение и оценку электрической оси и позиции сердца;

выявление и оценку особенностей формы зубцов и сегментов, амплитудных соотношений во всех отведениях;

электрокардиографическое заключение (ритм, позиционные особенности, электрокардиографические синдромы).

24

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Клиника детских болезней имени профессора М. С. Маслова

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Боткинская, 18. Телефон: (812) 329-71-64

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ¹ ______

Дата ___________________ ¹ истории болезни _________

Фамилия, имя_______________________________________ Возраст _________

Диагноз _____________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ðèòì ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Гипертрофии _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Блокады _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Экстрасистолии _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Состояние метаболизма________________________________________________

____________________________________________________________________

Другие изменения _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись врача:

2. ВЕКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЭКГ

Для правильного понимания ЭКГ и адекватной интерпретации полученных данных врачу необходимо владеть элементарными навыками векторного анализа ЭКГ, поскольку запомнить все многообразные паттерны детской электрокардиографической кривой практически невозможно.

Схема (алгоритм) векторного анализа:

•характеристика зубцов ЭКГ в различных отведениях

•определение их проекции на оси отведений

•выявление параметров (направления) векторов ЭДС сердца

•оценка состояния миокарда.

Очевидно, что данный анализ можно проводить и в противоположном направлении, заранее предугадывая вероятные изменения зубцов ЭКГ в зависимости от характера поражения миокарда.

2.1. Направление основных векторов сердца

Для понимания этого вопроса необходимо иметь четкое представление о последовательности распространения возбуждения в сердце (раздел 1.2.4) и «дипольной» концепции распространения возбуждения в миокарде (раздел 1.3).

2.1.1. Основные векторы сердца

Выделяют 5 основных векторов сердца:

вектор деполяризации предсердий (вектор Р) — отражает возбуждение правого и левого предсердий;

26

начальный моментный вектор деполяризации желудочков (вектор QRS «0,02 ñ») — отражает возбуждение апикальной и средней частей межжелудочковой перегородки;

средний моментный вектор деполяризации желудочков (вектор QRS «0,04 ñ») — отражает возбуждение апикальной части и стенок желудочков (преимущественно левого);

конечный моментный вектор деполяризации желудочков (вектор QRS «0,06 ñ») — отражает возбуждение базальных отделов желудочков и межжелудочковой перегородки;

вектор реполяризации желудочков (вектор Т) — отражает процесс восстановления ТМПП в желудочках.

Во фронтальной и горизонтальной плоскостях основные векторы сердца направлены приблизительно так, как указано на рис. 5.

2.1.2. Нормальные направления основных векторов сердца

Направления векторов в пространстве:

•вектор Р (деполяризации предсердий) вниз — налево — вперед;

•вектор QRS «0,02 с» (деполяризации желудочков) вверх — направо — вперед;

•вектор QRS «0,04 с» (деполяризации желудочков) вниз — налево — вперед;

•вектор QRS «0,06 с» (деполяризации желудочков) вверх — направо — назад;

•вектор Т (реполяризации желудочков) вниз — налево — вперед.

2.2. Формирование зубцов ЭКГ

Формирование зубцов ЭКГ достаточно просто рассмотреть на примере I отведения с использованием векторного анализа.

2.2.1. Деполяризация (возбуждение) предсердий

При возбуждении правого предсердия — вектор ЭДС во фронтальной плоскости направлен сверху вниз и несколько влево. Поэтому в I отведении (правая рука — левая рука) проекция данного вектора располагается в «положительной» части оси

27

Ðèñ. 5. Направление основных векторов сердца во фронтальной (à)

и горизонтальной (á) плоскостях

(по Б. И. Ткаченко и соавт., 1998)

28

отведения, а сам вектор направлен в сторону активного (+) электрода. Следовательно, на ЭКГ фиксируют начальную часть положительного (направленного вверх) зубца Ð.

При возбуждении левого предсердия — вектор ЭДС во фронтальной плоскости резко отклоняется влево. В I отведении проекция вектора на ось отведения увеличивается, а на ЭКГ фиксируют дополнительную, положительную часть зубца Ð (его вершину).

Ïðè полном охвате возбуждением обоих предсердий — вектор ЭДС постепенно принимает нулевое значение и на ЭКГ записывается нисходящая часть зубца Ð и изолиния.

Зубец реполяризации предсердий (Тр) наслаивается на комплекс зубцов QRS, и поэтому на ЭКГ его, как правило, не фиксируют.

2.2.2. Деполяризация (возбуждение) желудочков

Начальный моментный вектор во фронтальной плоскости (I отведение) обычно направлен слева направо (в сторону отрицательного электрода) и проецируется на «отрицательную» часть оси отведения. На ЭКГ в этом случае фиксируют отрицательный зубец Q (направлен вниз). Малую амплитуду зубца объясняют небольшой массой миокарда, вовлеченной в процесс возбуждения (межжелудочковая перегородка).

Средний моментный вектор является наиболее высокоамплитудным и направлен во фронтальной плоскости справа налево и сверху вниз. Высокоамплитудность и направленность вектора обусловлены значительной массой миокарда левого желудочка. В I отведении ЭКГ этот вектор записывается крупным положительным зубцом R (вектор направлен к положительному электроду).

Конечный моментный вектор — низкоамплитудный, направленный во фронтальной плоскости снизу вверх и слева направо (возбуждение базальных отделов желудочков), записывается на ЭКГ в I отведении отрицательным зубцом S (вектор направлен к отрицательному электроду).

При полном охвате возбуждением желудочков на ЭКГ вновь фиксируют изолинию.

29

2.2.3. Реполяризация желудочков

Вектор реполяризации желудочков во фронтальной плоскости направлен приблизительно так же, как и вектор деполяризации предсердий (рис. 5). Поэтому в I отведении он записывается положительным зубцом Ò. Необходимо отметить, что процесс реполяризации протекает в направлении от эпикарда к эндокарду (в отличие от процесса деполяризации, протекающего в направлении от эндокарда к эпикарду). Этим обстоятельством отчасти объясняют различия направленности зубцов реполяризации одиноч- ного мышечного волокна и желудочков сердца.

2.3.Физиологическое

è«электрокардиографическое» значение зубцов, сегментов и интервалов ЭКГ

На рис. 6 представлены нормальная электрокардиографическая кривая и ее основные элементы.

Ðèñ. 6. Основные элементы нормальной ЭКГ и их длительность (с)

при частоте сокращений сердца 75 уд./мин (у взрослого)

(по Б. И. Ткаченко и соавт., 1998)

30