Экспертиза трудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. Учебное пособие
.pdf
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
19 по уходу за больным взрослым
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
АУ 1270000 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан ____________10 апреля________ 20 02 г.
(число, месяц) |
|
Петрова Алевтина Сергеевна |
Возраст ___46___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Школа №10 |
|
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
________________уход за матерью, Ивановой Ульяной Павловной, 73 года_____________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
10.04.02 |
|
двенадцатое апреля |
|
врач терапевт |
Фомина |
|||
|
|
|
|
|
|
|
участк. Фомина |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
13.04.02 |
|
шестнадцатое апреля |
|
предс. КЭК Тян |
Тян |
|||
|
|
|
|
|
|
|
з/о Петров |
Петров |
||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер.уч.Фомина |
Фомина |
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|||
|
семнадцатого апреля |
|
} |
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
Фомина |
Печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебного |
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
учреждения |
|
|||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||
79
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
20БЛ по уходу за здоровым ребенком (при болезни матери)
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
АУ 1270000 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
МУЗ ГКБ №3 им. М.А.Подгорбунского, ул.Островского, 22, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан __________28 мая____________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Петров Алексей Сергеевич |
Возраст ___26___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Автоколонна № 1241 |
|
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
____________________ уход за дочерью, Петровой Машей, 1год 6 мес._________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: стационарный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с __14.05 __20 02 г. по __28.05__ 20 02 г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
14.05.02 |
|
двадцать восьмое мая |
|
врач терапевт |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Фокина |
Фокина |
||
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Осина |
Осина |
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
врач терапевт Фокина |
|
|
|||
|
двадцать девятого мая |
|
|
|
Печать |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебного |
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
(должность, фамилия и подпись врача) |
учреждения |
|
|||||
|
|
|
|
||||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
80
|
|
21 |
доплатной БЛ |
|
|
|
|
||
|
|
Л И Н И Я |
О Т Р Е З А |
|
|
|
|||
|
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
ДОПЛАТНОЙ ЛИСТОК |
||||||
|
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|||||||
|
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
Серия |
АУ 1270000 |
||||
|
|
|
|
|
|||||
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
Печать |
||||||
|
|
лечебного |
|||||||
|
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
учреждения |
||||||
Я |
Выдан ___________1 сентября_______ |
2002 г. |
|
|
|
|
|||
Н И |
|
(число, месяц) |
|
|
|
|
МУЖ. |
ЖЕН. |
|
Уфимцев Игорь Львович |
|
Возраст ___38___ |
|
(соответств. |
|||||
|
|
подчеркнуть) |
|||||||
Д Е |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
(полных лет) |
|
|||||
|
|
|
|
||||||
|
п/о Азот, цех №5 |
|
|
|
|
||||
Е Ж |
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|||||
Диагноз: |
|
|
Заключительный диагноз: |
|
|
||||
Р |
|
(на русском языке или национальном языке республики) |
|
|
|
||||
Ч |
|
|
|
|
|||||
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, |
|||||||||
У |
|||||||||
несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствак- |
|||||||||
|
|||||||||
Г О |
цинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): |
||||||||
_______________________________профессиональное заболевание______________________ |
|||||||||
О |
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкур- |
||||||||
лечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория) |
|
|
|
||||||
Н |
|
|
|
||||||
РЕЖИМ: |
|
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
||||
Б |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
||||||
Е |
|
|
|
||||||
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|||||||
Е Ч |
|
||||||||
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||||||||
Л |
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
|
|||
М |
с 01.09 2002 г. по 30.09 2002 г. |
|
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||||||
Подпись председателя КЭК ___Иванов___ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||||||||
О |
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
|||||||
Ч |
|||||||||
ходящимся вне постоянного места жительства |
|
|
|
|
|
||||
А |
______________________________________________ |
||||||||
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||||||||
Р |
|||||||||
Подпись |
|
|
Подпись |
|
|
М. П. |
|||
В |
|
|
|
|
|||||
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
||||||
|
|||||||||
Я |
|
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы |
|
|
|
||||
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
|
Подпись |
|||||
С |
|
||||||||
|
|
|
|
фамилия врача |
|
врача |
|||
Е Т |
С |
|
|
|
|
||||
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||||
Н Я |
(число, месяц) |
|
|
|
|
||||
С |
|
|
|
|
|
|
|
||
Л |
|
|
|
|
|
|
|
||
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||||
О |
|
|
|
|
|||||
С |
|
|
|
|
|
|
|
||
П |
|
|
|
|
|
|
|
||
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||||
З А |
|
|
|
|
|||||
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
предс.КЭК Иванов |
|
|
||||
|
С |
продолжение |
|
} |
|
Печать |
|||
|
|
|
|
зав.отд Юркова |
|
лечебного |
|||
|
(прописью число и месяц) |
|
врач тер.участк.Краснова |
|
учреждения |
||||
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
|
|
|||||
|
Выдан новый листок (продолжение)№ ________ |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
81 |
|
|
|
|
|
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
22 БЛ при карантине
Л И Н И Я |
О Т Р Е З А |
|
|
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
АУ 1270000 |
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
||
(соответствующее подчеркнуть)
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп )
Выдан ____________15 июня_________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Петрова Ирина Ивановна |
Возраст ___35___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Роддом №3 |
|
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_______________________________________карантин________________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: домашний |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
15.06.02 |
|
|
пятое июля |
|
|
врач инфекционист |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Куренкова |
Куренкова |
||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Юрьева |
Юрьева |
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
врач инфекционист |
|
|
|||||
|
|
шестого июля |
|
} |
Печать |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Куренкова |
лечебного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
(прописью число и месяц) |
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
учреждения |
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||||||
82
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
23 БЛ при протезировании (в Новокузнецке)
Л И Н И Я |
О Т Р Е З А |
|
|
|
|
|
|
||
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
|
АУ 1270000 |
|||||
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № 1269934 |
|
|
Серия |
||||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
Печать |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
лечебного |
|
|
|
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
||||||||
|
|
учреждения |
|
|
|||||
Выдан __________14 мая__________ 2002 |
г. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Васильев Иван Иванович |
|
|
Возраст ___45___ |
|
|
МУЖ. |
ЖЕН. |
|
|
|
|
|
|
(соответств. |
|
||||
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
(полных лет) |
|
|
подчеркнуть) |
|
||
п/о «Азот», участок №2 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
|
|||
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
(на русском языке или национальном языке республики) |
|
|
|
|
|
|
|||
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, |
|||||||||
несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
______________________________________протезирование_____________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный+стационарный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
|
Находился в стационаре |
|
|
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
С |
15.05 20 02 г. по 30.06 20 02 г. |
|
|
|
Подпись председателя КЭК______________________ |
|
|
Перевести на другую работу |
|
|
|
Регистрация документов |
|
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
|
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
|
|
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
|||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
Круглаяпечать |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с |
15.05 2002 г. по 01.07 2002 г. |
|
ЛПУ, |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
г.Новок-к |
М. П. |
|||
|
|
|
|
Подпись |
|||
|
администрации ЛПУ гл.врач Петров |
М.П |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
|||
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
14.05.02 |
|
|
четырнадцатое мая |
|
|
предс.КЭК Ванин |
|
|
Ванин |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Иванов |
|
|
Иванов |
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вр.травм.-орт. Конев |
|
|
Конев |
|
С |
|
15.05.02 |
|
|
тридцатое июня |
|
|
предс.КЭК Осин |
|
|
Осин |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Осипов |
|
|
Осипов |
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вр.травм.-орт.Сомов |
|
|
Сомов |
|
С |
|
01.07.02 |
|
|
первое июля |
|
|
|
предс.КЭК Осин |
|
|
Осин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Осипов |
|
|
Осипов |
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вр.травм.-орт.Сомов |
|
|
Сомов |
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
врач травматолог- |
|
|
|
|
||||
|
|
второго июля |
} |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ортопед Сомов |
|
|
|
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
(должность, фамилия и подпись врача) |
|
|
Печать |
|
||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
Круглаялечебного |
|
|||||||||
|
|
|
|
печатьучреждения |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛПУ, |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г.Новок-к |
||||
83
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
24БЛ по беременности и родам
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
АУ 1270000 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
МУЗ Клин.поликлиника №5, женская консультация №2, б-р Строителей,42
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан ____________1июня__________ |
2002 г. |
|
(число, месяц) |
|
|
Сидорова Наталья Сергеевна |
Возраст ___22___ |
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
|
Кемеровский завод химического волокна, цех №5
(место работы – наименование предприятия или учреждения)
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
Диагноз: Беременность 30 недель |
Заключительный диагноз: Дата родов 09.08.02 |
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
___________________ ___ отпуск по беременности и родам ______________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный+стационарный |
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20___ г. по ___________ 20___ г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
1.06.02 |
|
восемнадцатое октября |
|
вр.акушер-гинеколог |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Сергеева |
Сергеева |
||
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
зав.ж/к Симонова |
Симонова |
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
врач акушер-гинеколог |
|
|
|||
|
девятнадцатого октября |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Сергеева |
Печать |
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
(должность, фамилия и подпись врача) |
лечебного |
|
||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
учреждения |
|
||||||
84
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
25БЛ при летальном исходе
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
|
Серия |
АУ 1270000 |
||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
Печать |
|
|
||
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
|
лечебного |
|
|
||
Выдан __________1 февраля_________ 2002 г. |
|
|
|
|
учреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
Петров Николай Иванович |
|
Возраст ___50___ |
|
|
(соответств. |
|
|
|
|
|
|
|
МУЖ. ЖЕН. |
|
|
|
|
(полных лет) |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
|
подчеркнуть) |
|
||
Кемеровский электромеханический завод, цех №5 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
||
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
________________________________________заболевание_______________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный+стационарный |
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
С 8.02 2002 г. по 25.02 2002 г. |
|
Подпись председателя КЭК______________________ |
|
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
01.02.02 |
|
|
седьмое февраля |
|
врач терапевт |
Иванова |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Иванова |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
08.02 |
|
двадцать пятое февраля |
|
врач тер.Петренко |
Петренко |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Гладкова |
Гладкова |
||
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
|
врач терапевт |
|
|
|||
|
дата смерти двадцать пятого |
|
} |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
февраля |
|
|
|
|
Петренко |
лечебного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
учреждения |
|
||||
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
85
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
26дубликат БЛ
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
ДУБЛИКАТ (серия АУ 126976 от 17.02.02) |
||||||
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
|
Серия |
АУ 1270000 |
||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
Печать |
|
|
||
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
|
лечебного |
|
|
||
Выдан ___________7 апреля__________ 20 02 г. |
|
|
|
|
учреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
Петрова Вера Ивановна |
|
Возраст ___38___ |
|
(соответств. |
|
||
|
|
|
|
|
МУЖ. ЖЕН. |
|
|
|
|
(полных лет) |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
подчеркнуть) |
|
|||
Школа № 71 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
||
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
________________________________________заболевание_______________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
||||||
|
|
|
Находился в стационаре |
|
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
|||||||||||||
|
Перевести на другую работу |
|
|
Регистрация документов |
|
|
|
||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
|||||||||||||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
|||||||||||||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
|||||||||||||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
|||||||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
||||||||||||||
|
Подпись |
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
М. П. |
||||
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
|
УМСЭ |
||||||||||
|
|
|
|
|
О С В О Б О Ж Д Е Н |
И Е О Т Р А Б О Т Ы |
|
|
|
||||||
|
С какого числа |
|
По какое число включительно |
|
Должность и |
Подпись |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия врача |
|
врача |
||
|
С |
|
17.02.02 |
|
двадцать пятое февраля |
|
пред.КЭК Банин |
|
Банин |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Сергеева |
Сергеева |
||||
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер.уч.Андреева |
Андреева |
|||
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ |
К РАБОТЕ |
|
|
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|
|
||
|
|
двадцать шестого февраля |
|
} |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Андреева |
|
лечебного |
|
||
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
|
учреждения |
|
||||
|
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
86
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
27БЛ при нарушении режима (алкогольное опьянение)
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
|
Серия |
АУ 1270000 |
||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
Печать |
|
|
||
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
|
лечебного |
|
|
||
Выдан __________07 апреля__________ 2002 г. |
|
|
|
|
учреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
Петров Иван Иванович |
|
Возраст ___41___ |
|
|
(соответств. |
|
|
|
|
|
|
|
МУЖ. ЖЕН. |
|
|
|
|
(полных лет) |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
|
подчеркнуть) |
|
||
Автоколонна № 1241 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
||
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_________________________________________заболевание______________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: явился на прием |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
16.04 в алкогольном опьянении Подпись Сергеева |
|||||||
|
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||||||||||||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
|
||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||||||||||||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||||||||||||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||||||||||||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||||||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||||||||||||
|
Подпись |
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
М. П. |
||||
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
|
УМСЭ |
|||||||||
|
|
|
|
|
О С В О Б О Ж Д Е Н |
И Е О Т Р А Б О Т Ы |
|
|
|
|||||
|
С какого числа |
|
По какое число включительно |
|
Должность и |
|
Подпись |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия врача |
|
врача |
||
|
С |
|
07.04.02 |
|
одиннадцатое апреля |
|
врач терапевт |
|
Сергеева |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
участк.Сергеева |
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
С |
|
12.04.02 |
|
шестнадцатое апреля |
|
врач терапевт |
|
Сергеева |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
участк.Сергеева |
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
С |
|
17.04.02 |
|
двадцать первое апреля |
|
врач терапевт |
|
Сергеева |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Сергеева |
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ |
К РАБОТЕ |
|
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|
|||
|
|
двадцать второго апреля |
} |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сергеева |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|||
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
лечебного |
|
||||||
|
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
учреждения |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
87
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
28БЛ при нарушении режима (несвоевременная явка на прием)
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ___________ |
Серия |
АУ 1270046 |
|||||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
|
|
|
||||
|
Печать |
|
|||||||
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
|
|
||||||
|
|
лечебного |
|
||||||
Выдан _________17 мая_________ |
2002 г. |
|
|
|
учреждения |
|
|||
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Юдин Андрей Алексеевич |
|
Возраст ___24___ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЖ |
ЖЕН |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
(соответств. |
|
|||
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
||||||||
|
подчеркнуть) |
|
|
||||||
ПАТП №3 |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
|
|||
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_____________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: не был на приеме |
|||
|
|
с 21.05. по 26.05.02 |
Подпись Сергеева |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ____________________20__ г. |
|||
с ___________20 ___ г. по __________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК_____________________ |
||||
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр.МСЭ_____________________________20___г. |
||||
Подпись председателя КЭК________________ |
Освидетельствован Учр.МСЭ______________20__ г. |
||||
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр.МСЭ:__________________________ |
||||
ходящимся вне постоянного места жительства |
_____________________________________________ |
||||
с ___________20 ___ г. по __________ 20 ___г. |
|||||
Подпись |
|
Подпись |
|
|
М.П. |
администрации ЛПУ______________ |
М.П. |
руководителя Учр.МСЭ________________ |
|
УМСЭ |
|
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
|
|
С какого числа |
По какое число включительно |
|
Должность и |
|
Подпись вра- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия врача |
|
ча |
|
|
С |
|
17.05.02 |
двадцать первое мая |
|
врач терапевт |
|
Сергеева |
||||
|
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
участк.Сергеева |
|
|
|
|||
|
С |
|
27.05.02 |
тридцать первое мая |
|
врач терапевт |
|
Сергеева |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
участк.Сергеева |
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||||
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
ПРИСТУПИТЬ |
К РАБОТЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
первого июня |
|
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сергеева |
|
Печать |
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
|
лечебного |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
учреждения |
|
||
|
Выдан новый листок (продолжение) №_____ |
|
|
|
|
|||||||
88