Экспертиза трудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. Учебное пособие

СПРАВКА № 134

о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума или школы

Выдана 15 апреля 2002 г.

Поликлиника № 5, пр.Ленина, 107

Приступить к занятиям: _____двадцать четвертого апреля 20 02 г._____

врач Степанова

92

Выписка из протокола клинико-экспертной комиссии

(КЭК)

От 1 июня 2001 г.

Гр. Сусликов Петр Андреевич 25 лет

Страдает ____________________заболевание___________________

Заключение: освобождается от тяжелого физического труда и ночных смен на один месяц (с 02.06.02 по 01.07.02)

Выписка из протокола клинико-экспертной комиссии

(КЭК)

От 28 апреля 2001 г.

Гр. Гусева Мария Владимировна 17 лет

Страдает: _______________заболевание___________________

Заключение: освобождается от уроков физкультуры на один месяц

(с 29.04.02 по 29.05.02)

93

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

Дата выдачи «18» ___июля____ 20 02 г.

1.Фамилия, имя, отчество Иванов Сергей Андреевич__________________________________

2.Дата рождения 21 июля 1982 г. Пол м____________________________________________

3.Адрес больного г. Кемерово, ул. Ворошилова, 18 кв.34____________________________

4.Инвалид нет группы___________________________________________________________

5.Место работы СМУ-14__________________________________________________________

6.Адрес места работы г. Кемерово ул. Радищева 24___________________________________

7.Профессия _____монтажник-высотник___________________________________________

8.Должность _____монтажник-высотник___________________________________________

9.Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с «16» ____мая____ 2000 г.

10.История настоящего заболевания (начало, развитие, дата обострений, проведённые лечебно-

профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) В марте 2002 г.

впервые появились боли в эпигастрии, не лечился. 12 мая внезапно появились выраженные боли в эпигастрии, тошнота, общая слабость, потливость. Госпитализирован в ГБ № 11, где выявлена перфорация язвы луковицы ДПК, проведена операция ушивания язвенного дефекта с проксимальной селективной ваготомией. Послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время сохраняется редкая изжога.

11.Результаты проведённых реабилитационных мероприятий В результате лечения самочувст-

вие и состояние больного улучшилось_____________________________________________

12.Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев)

Всего: 68 дней

нетрудоспособности

13. Наименование профессии и условий работы за последний год: работал монтажником –

тяжелый физический труд, на высоте._____________________________________________

14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта,

хирурга, невропатолога и др. врачей) Хирург: Общее состояние удовлетворительное. Язык

влажнй, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного рубца, рубец 15 см, мягкий. Терапевт: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Дыхание везикулярное хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 в минуту. Живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационного рубца. Печень не пальпируется, размеры по Курлову: 9х8х7 см. Д-з: Язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией. Состояние после ушивания язвы (12.05.02.)._ Невропатолог: патологии нет.

_______________________

15.Рентгенологические обследования Рентгенография желудка и ДПК: Желудок без

патологии, луковица ДПК деформирована, эвакуация замедлена. ЭКГ: ритм синусовый, патологии миокарда не выявлено. ФЛГ: Патологии легких не выявлено___

16.Лабораторные исследования Общий анализ крови:СОЭ 14 мм/ч, Нb-132 г/л, эр

4,1х1012/л, лей 7,4х109/л. Биохимический анализ крви: билирубин общий 21, 25 ммоль/л, диастаза 36 ммоль/л, общий белок 76 г/л

94

17.Дополнительные методы исследования ФГДС: Пищевод не изменен, в желудке – слизь,

гиперемия слизистой, луковица ДПК гиперемирована, деформирована в области ушитой язвы.

18.Диагноз при направлении на МСЭ: 1) основное заболевание (клиническая характеристика по

принятой МКБ): Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые

выявленная.____________________________________________________________________

2)сопутствующие заболевания: ______________________________________________________

3)осложнения: Перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Операция

ушивания язвы, проксимальная селективная ваготомия (12.05.02) ___________________

18.1. Нарушение основных функций организма (согласно принятой Классификации, утверждённой приказом-постановлением Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 г. № 1/30, раздел

1.2): незначительно нарушение функции пищеварения______________________________

18.2. Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утверждённой постановлением-приказом): ограничение способности к трудовой деятельности I степени

________________________________________________________________________________

19.Основание для направления на МЭС: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть)

95

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

Дата выдачи «20» ____мая____ 2002 г.

1.Фамилия, имя, отчество Калинин Иван Иванович___________________________________

2.Дата рождения 25 июня 1958 г. Пол м____________________________________________

3.Адрес больного г. Кемерово, пр. Ленина, 63б кв.75_________________________________

4.Инвалид 3 группы_____________________________________________________________

5.Место работы завод «Электросталь»_____________________________________________

6.Адрес места работы г. Кемерово ул. Энергетиков 5_________________________________

7.Профессия ____сталевар________________________________________________________

8. Должность кладовщик______________________________________________________

9.Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с «16» ____мая___ 2000 г.

10.История настоящего заболевания (начало, развитие, дата обострений, проведённые лечебно-

профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) Хронический

бронхит более 25 лет. Инвалид III группы с 1999 г. За последний год было 2 обострения, лечился в дневном стационаре и пульмонологическом отделении ОКБ №1. Признаки дыхательной недостаточности усиливались, появилась одышка в покое, усиливающаяся при минимальных нагрузках, стал медленнее ходить. При ходьбе в холодную погоду 1-2 раза за время пути пользуется ингалятором. При последнем обследовании в ОКБ выявлены признаки декомпенсации легочного сердца.__________________

11.Результаты проведённых реабилитационных мероприятий Несмотря на постоянно проводи-

мое лечение состояние больного не улучшается.____________________________________

12.Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев)

13. Наименование профессии и условий работы за последний год 3 года работал сталеваром, в 1999 г. переведён кладовщиком – труд физический средней степени тяжести __________

14.Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта,

хирурга, невропатолога и др. врачей) Терапевт: Состояние больного средней степени тяже-

сти. Диффузный цианоз кожи и слизистых. Пальцы в виде барабанных палочек. Пастозность голеней. Лёгкие: коробочный звук, опущены нижние границы, дыхание жёсткое, рассеянные свистящие хрипы. ЧД в покое – 28 в мин. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии, ЧСС 92 в мин. Живот безболезненный. Печень + 4 см, размеры по Курлову: 11х9х9 см. Невропатолог: патологии нет. Хирург: патологии нет.____________________________________________________________________________

15.Рентгенологические обследования Рентгенография ОГК: сетчатая деформация и усиление лёгочного рисунка, эмфизема лёгких, выбухание конуса лёгочной артерии.________

16.Лабораторные исследования Общий анализ крови:СОЭ 15 мм/ч, Нb-156 г/л, эр

5,5х1012/л, лей 6,5х109/л. Спирография: не проводилась из-за тяжести состояния больного. Коридорный тест: за 6 мин. больной проходит 300 метров (НК II)._________________

17.Дополнительные методы исследования ЭКГ: высокий Р во II, III. AVF, V1-V2; увеличение

R в III, aVF, V1-V2; снижение ST во II, III, aVF, V1-V2. Закл.:Гипертрофия правых отделов сердца. ЭхоКГ: расширение полостей правого предсердия и правого желудочка,

96

ФВ 0,52. ФБС: слизистая истончена, местами кровоточит, красного цвета, покрыта гноем.__________________________________________________________________________

18. Диагноз при направлении на МСЭ: 1) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ): Хронический бронхит, гнойный, обструктивный, рецидивирующее тече-

ние с частыми обострениями. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема лёгких.__________

2)сопутствующие заболевания: ______________________________________________________

3)осложнения: ДН III, хроническое легочное сердце,_декомпенсированное._____________

18.1. Нарушение основных функций организма (согласно принятой Классификации, утверждённой приказом-постановлением Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 г. № 1/30, раздел

1.2): значительно выраженное нарушение функции дыхания и выраженное нарушение

функции кровообращения________________________________________________________

18.2. Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утверждённой постановлением-приказом): ограничение самообслуживания II степени, ограничение функ-

ции передвижения II степени, ограничение способности к трудовой деятельности III

степени. ________________________________________________________________________

19. Основание для направления на МЭС: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть)

97

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 28.10.96 № 366

медицинская документация форма № 025-9/4-у-96

Министерство здравоохранения Российской Федерации

_______________________________

Наименование учреждения

МУЗ Клин. поликлиника № 5

Т А Л О Н

НА ЗАКОНЧЕННЫЙ СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

1.Фамилия, имя, отчество ….…………….. Ивлев Иван Петрович……………...……

2.Пол: мужской, женский ……………………………………………...………………..

3.Дата рождения …………………………….…17.04.50…………….……………….

4.Домашний адрес: ………………………ул. Мичурина 16 кв.34…………….………

5.Место работы: ……………………Фабрика «Заря», цех № 10…………………….

………………………………………………………………………………………….

6. Заключительный диагноз: ……………ИБС: Инфаркт миокарда крупноочаговый неосложненный передне-перегородочный..…………………………………………

………………………………………………………………………………………….

7.Шифр заболевания …………………………………I 21.0…………………………...

8.Общее число дней нетрудоспособности

по данному случаю: ………………………………89…………………………….

98