Экспертиза трудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. Учебное пособие

с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению второй, третьей степеней может обусловить необходимость установления второй группы инвалидности.

2.1.3. Критерием для определения третьей группы инвалидности является социальная недостаточность требующая социальной зашиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к не резко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

-способности к самообслуживанию первой степени;

-способности к передвижению первой степени;

-способности к обучению первой степени;

-способности к трудовой деятельности первой степени;

-способности к ориентации первой степени;

-способности к общению первой степени.

Ограничение способности к общению первой степени и способности к обучению первой степени может быть основанием для установления третьей группы инвалидности преимущественно при их сочетании с ограничением одной или несколько других категорий жизнедеятельности.

2.2. Критерии установления инвалидности без срока переосвидетельствования:

Критериями установления инвалидности без срока переосвидетельствования являются: невозможность устранения или уменьшения социальной недостаточности инвалида, вследствие длительного ограничения его жизнедеятельности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушением здоровья со стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями функций органов и систем организма; неэффективность реабилитационных мероприятий, что приводит к необходимости долговременной (постоянной) социальной зашиты; другие критерии, предусмотренные действующим законодательством.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЙ И ВРЕМЕННЫХ КРИТЕРИЕВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ У

БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Основанием для признания гражданина инвалидом является сочетание трех факторов:

-нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

-ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

-необходимость осуществления социальной защиты.

39

Наличие одного из указанных факторов не является основанием для признания лица инвалидом.

МСЭ осуществляется на основании комплексной оценки состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности на основе анализа:

1)клинико-функциональных;

2)социально-бытовых;

3)профессионально-трудовых;

4)психологических данных освидетельствуемого лица.

Клинико-функциональный диагноз должен содержать:

- клиническую (нозологическую) форму основного и сопутствующего за-

болеваний в соответствии с МКБ X пересмотра;

-этиологию заболевания;

-осложнения;

-стадию патологического процесса при заболеваниях, имеющих клинические классификации с рубрикацией стадийности процесса, номенклатура которой предусматривает стадии развития (начальная, развитая, далеко зашедшая) или число вне обозначения (I, II и т.д.);

-течение заболевания прогрессирующее, стабильное, рецидивирующее

-степень нарушения функции органов и систем.

Характер нарушений функций. Указание характера нарушений функций предусматривает отнесение функциональных расстройств к четырем основным группам: 1) нарушение психических функций; 2) нарушение сенсорных функций; 3) нарушение статодинамической функции; 4) нарушение функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.

Степень функциональных расстройств определяется согласно класси-

фикации нарушений функций, предусматривающей выделение 4-х степеней: 1) незначительные; 2) умеренные; 3) выраженные; 4) значительно выраженные нарушения функций.

К ограничению отдельных категорий жизнедеятельности и инвалидности приводит нарушение здоровья с умеренными, выраженными и значительно выраженными стойкими нарушениями функций организма (2, 3, 4 степень). Незначительные функциональные расстройства (I степень) редко являются причиной ограничения жизнедеятельности и инвалидности.

Клинический прогноз - предсказание исхода болезни. Он может трактоваться как:

•благоприятный, когда возможна стабилизация или улучшение состояния здоровья, уменьшение степени функциональных нарушений и ограничения жизнедеятельности;

•неблагоприятный - невозможность стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени нарушений функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности;

•сомнительный (неопределенный).

40

При заболеваниях внутренних органов имеет место, главным образом, ограничение следующих категорий жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, к самостоятельному передвижению и к трудовой деятельности; в некоторых случаях при наличии выраженных и значительно выраженных нарушений могут иметь место ограничение способности к обучению, общению, ориентации и контролю за своим поведением. Названные ограничения обуславливают социальную недостаточность вследствие нарушения мобильности и невозможности выполнять обычную для человека роль в социальной жизни.

Нарушения способности к общению и ориентации могут иметь место на фоне выраженной интоксикации, коматозного состояния, однако эти нарушения - эпизодические, относительно кратковременные, преходящие и не формируют признаки стойкой социальной недостаточности

Больные с незначительным нарушением функции внутренних органов и систем сохраняют практически полную физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной деятельностью и, как правило, не нуждаются в мероприятиях социальной защиты.

Больные с умеренной, выраженной и значительно выраженной степенями клинико-функциональных нарушений при различных нозологических формах заболеваний могут иметь те или иные ограничения жизнедеятельности, являться инвалидами и нуждаться в мероприятиях социальной защиты.

Критерии наличия и степени ограничений определенных категорий жизнедеятельности больных базируются на комплексном анализе медицинских (клинических), психологических и социальных факторов.

Медицинские критерии предусматривают определение наличия степени выраженности нарушений функций органов и систем.

При этом должен учитываться ряд факторов:

-комплекс общеклинических, в том числе антропометрических показателей;

-комплекс клинических показателей, характеризующих выраженность симптомов и синдромов, степень функциональных нарушений;

-комплекс объективных инструментальных показателей функции органов и систем, данные лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования и др.

Незначительные нарушения функции внутренних органов, как правило, не приводят к существенному ограничению жизнедеятельности, требующему мер социальной защиты; снижение способности к профессиональной деятельности у некоторых больных с патологией внутренних органов (в частности, органов кровообращения) может быть обусловлено не столько наличием незначительных функциональных нарушений, сколько актом профессиональной непригодности больных для отдельных профессий при некоторых заболеваниях, например, выявление ишемической болезни сердца, стенокардии у монтажникавысотника.

Умеренное нарушение функции внутренних органов может приводить к таким ограничениям жизнедеятельности, как:

-способность к самообслуживанию - в пределах 1-й ст. ограничений;

-способность к передвижению - в пределах 1-й ст. ограничений;

41

-способность к обучению - в пределах 1-й ст. ограничений;

-способность к трудовой деятельности - в пределах 1 ст. ограничений.

Убольных с выраженной степенью нарушений функций внутренних органов ограничения жизнедеятельности более значительны:

-способность к самообслуживанию - в пределах 1-2-й ст. ограничений;

-способность к передвижению - в пределах 2-й ст. ограничений;

-способность к обучению в пределах 1-2-й ст. ограничений:

-способность к трудовой деятельности - в пределах 2-й ст. ограничений.

Убольных со значительно выраженными функциональными нарушениями внутренних органов ограничения жизнедеятельности еще более существенные:

-способность к самообслуживанию - в пределах 2-3-й ст. ограничений;

-способность к передвижению - в пределах 2-3-й ст. ограничений:

-способность к обучению - в пределах - 2-3-й ст. ограничений

-способность к трудовой деятельности - 2-3-й ст. ограничений.

Ниже приведены некоторые из типичных функциональных нарушений, предопределяющих категории и степень ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов при заболеваниях внутренних органов.

1. Ограничение способности к самообслуживанию

Ограничение способности к самообслуживанию I степени наблюдается:

-при умеренных нарушениях функций кровообращения и дыхания (недостаточность кровообращения I-II, IIА стадий, коронарная недостаточность соответственно стенокардии I-II и II функциональных классов, дыхательная недостаточность I-II и II степени и др.); умеренных или выраженных нарушениях функции пищеварения (демпинг-синдром средней степени тяжести, нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта, приводящие к астении и возникновению дефицита массы тела и др.);

-умеренных или выраженных нарушениях функции выделения (признаки хронической почечной недостаточности I-II и II степени); умеренных или выраженных нарушениях функций обмена веществ и энергии (средняя степень функциональной недостаточности печени, нарушений белкового, углеводного, жирового обменов и др.); в случаях умеренного нарушения статодинамических функций (I степень нарушений функции суставов при ревматоидном артрите и т.п.).

II степень ограничения самообслуживания обусловлена наличием выраженных функциональных нарушений:

-при выраженных нарушениях функций кровообращения и дыхания (недостаточность кровообращения IIБ стадий, коронарная недостаточность соответственно стенокардии III и III-IV функциональных классов, дыхательной недостаточности II-III степени и др.

-при выраженных нарушениях функции пищеварения (диспепсические явления, демпинг-синдром тяжелой степени, приводящие к астении и возникновению значительного дефицита массы тела):

-при выраженных и значительно выраженных нарушениях функции выделения (признаки хронической почечной недостаточности II-III и III степени);

42

-при выраженных, значительно выраженных нарушениях функций обмена веществ и энергии (тяжелая степень функциональной недостаточности печени, нарушений белкового, углеводного, жирового обменов и др.); в случаях выраженного нарушения статодинамических функций (II степень нарушений функция суставов при ревматоидном артрите и т.п.).

III степень ограничения самообслуживания - неспособность к самообслуживанию обусловлена наличием значительно выраженных (или выраженных при трехстепенной классификации) функциональных нарушений:

-при значительно выраженных нарушениях функций кровообращения и дыхания (недостаточность кровообращения III стадий, коронарная недостаточность соответственно стенокардии III-IV функционального класса, дыхательная недостаточность III степени в сочетании с легочно-сердечной недостаточностью III стадии и др.);

-при выраженных и значительно выраженных нарушениях функции пищеварения (диспепсические явления, демпинг-синдром тяжелой степени, нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта, приводящие к астении, возникновению значительного дефицита массы тела и кахексии и др.).

-в случаях значительно выраженного нарушения статодинамических функций (III степень нарушений функции суставов при ревматоидном артрите

ит.п.).

2. Ограничение способности к самостоятельному передвижению:

I степень ограничения способности к передвижению наблюдается у больных с умеренными функциональными нарушениями:

-при умеренных нарушениях функций кровообращения, дыхания (недостаточность кровообращения I-IIА стадий, коронарная недостаточность соответственно стенокардии I и II функциональных классов, дыхательная недостаточность I-II и II степени и др.);

-умеренных нарушениях функций обмена веществ и энергии (средней степени функциональная недостаточность печени, нарушения белкового, углеводного, жирового обмена и др.);

-в случаях умеренного нарушения статодинамических функций (I степень нарушений функций суставов при ревматоидном артрите и т.п.).

II степень ограничения способности к передвижению наблюдается у больных с выраженными и значительно выраженными функциональными нарушениями:

-при выраженных и значительно выраженных нарушениях функций кровообращения, дыхания (недостаточность кровообращения IIБ-III стадии, коронарная недостаточность соответственно стенокардии III и IV функциональных классов, дыхательной недостаточности II и III степени и др);

-выраженных нарушениях функции выделения (признаки хронической почечной недостаточности IIIII и III степени);

-выраженных нарушениях, функций обмена веществ и энергий (тяжелой степени функциональная недостаточность печени, нарушений белкового, углеводного и жирового обменов и др.);

43

-выраженных нарушениях функций внутренней секреции (тяжелая степень гипотиреоза, тиреотоксикоза и надпочечниковой недостаточности и др.);

-в случаях выраженного нарушения статодинамических функций (II степень нарушений функции суставов при ревматоидном артрите и т.п.).

III степень ограничения способности к передвижению наблюдается у больных со значительно выраженными (или выраженными при трехстепенной классификации) функциональными нарушениями:

-при значительно выраженных нарушениях функций кровообращения, дыхания (недостаточность кровообращения III стадии, коронарная недостаточность соответственно стенокардии IV функционального класса, дыхательная недостаточность III степени в сочетании легочно-сердечной недостаточностью

II-III и III стадий и др.);

-выраженных нарушениях функций выделения (признаки хронической почечной недостаточности III степени); в случаях значительно выраженного нарушения статодинамических функций (III степень нарушений функции суставов при ревматоидном артрите и т.п.).

3. Ограничение способности к трудовой деятельности

I степень ограничения способности к трудовой деятельности может иметь место у больных с незначительными и умеренными функциональными нарушениями:

-при незначительных и умеренных нарушениях функций кровообращения и дыхания (недостаточность кровообращения I, II А стадий, коронарной недостаточности соответственно стенокардии I и II функциональных классов, дыхательная недостаточность I-II и II степени и др.);

-умеренных нарушениях функций обмена веществ и энергии (средней степени функциональная недостаточность печени, нарушения белкового, углеводного, жирового обмена и др.);

-в случаях умеренного нарушения статодинамических функций (I степень нарушений функции суставов при ревматоидном артрите и т.п.).

IIстепень ограничения способности к трудовой деятельности имеет место

убольных с выраженными и значительно выраженными функциональными нарушениями:

-при выраженных и значительно выраженных нарушениях (функций кровообращения, дыхания (недостаточность кровообращения IIБ-III стадий, коронарная недостаточность соответственно стенокардии III и IV функциональных классов, дыхательная недостаточность II и III степени и др.);

-выраженных нарушениях функций выделения (признаки хронической почечной недостаточности II-III степени); в случаях выраженного нарушения статодинамических функций (II степень нарушений функции суставов при ревматоидном артрите и т.п.).

IIIстепень ограничения способности к трудовой деятельности имеет место у больных со значительно выраженными (или выраженными при трехстепенной классификации) функциональными нарушениями:

-при значительно выраженных нарушениях функций кровообращения, дыхания (недостаточность кровообращения III стадии, коронарная недостаточ-

44

ность соответственно стенокардии IV функционального класса, дыхательная недостаточность III степени и др.);

-выраженных нарушениях функции выделения (признаки хронической почечной недостаточности III степени);

-выраженных нарушениях функций обмена веществ и энергии (тяжелая степень функциональной недостаточности печени, нарушений белкового, углеводного и жирового обменов и др.);

-выраженных нарушениях функции внутренней секреции (тяжелая степень гипотиреоза, тиреотоксикоза и надпочечниковой недостаточности и др.);

-в случаях значительно выраженного нарушения статодинамических функций (III степень нарушений функции суставов при ревматоидном артрите

ит.п.).

4.Ограничение способности к обучению

I степень ограничения способности к обучению имеет место у больных с умеренными и выраженными функциональными нарушениями:

-при умеренных и выраженных нарушениях функций кровообращения и дыхания (недостаточность кровообращения I и II стадий, коронарная недостаточность соответственно стенокардии I-III функциональных классов, дыхательная недостаточность I и II степени и др.);

-умеренных нарушениях функций обмена веществ и энергии (средней степени функциональная недостаточность печени, нарушения белкового, углеводного, жирового обмена и др.);

-в случаях умеренного и выраженного нарушения статодинамических функций (I-II степени нарушений функции суставов при ревматоидном артрите

ит.п.).

IIстепень ограничения способности к обучению имеет место у больных с выраженными и значительно выраженными функциональными нарушениями:

-при выраженных и значительно выраженных нарушениях функций кровообращения, дыхания (недостаточность кровообращения IIБ-III стадий, коронарная недостаточность соответственно стенокардии III и IV функциональных классов, дыхательная недостаточность II и III степени и др.);

-выраженных нарушениях функции выделения (признаки хронической почечной недостаточности II-III степени и др.),

-в случаях выраженного или значительно выраженного нарушения статодинамических функций (II-III, III степени нарушений функция суставов при ревматоидном артрите и т.п.).

IIIстепень ограничения способности к обучению определяется у больных со значительно выраженными (или выраженными при трехстепенной классификации) функциональными нарушениями:

-при значительно выраженных нарушениях функций кровообращения, дыхания (недостаточность кровообращения III стадии, коронарная недостаточность соответственно стенокардии IV функционального класса, дыхательная недостаточность III степени в сочетании с легочно-сердечной недостаточностью и др.);

45

-выраженных нарушениях функции выделения (признаки хронической почечной недостаточности III степени);

-выраженных нарушениях функций обмена веществ и энергии (тяжелая степень функциональной недостаточности печени, нарушения белкового, углеводного и жирового обменов и др.);

-выраженных нарушениях функции внутренней секреции (тяжелая степень гипотиреоза, тиреотоксикоза и надпочечниковой недостаточности и др.);

-в случаях значительно выраженного нарушения статодинамических функций (III степень нарушений функции суставов при ревматоидном артрите

ит.п.).

Вышеперечисленные ограничения жизнедеятельности приводят к социальной недостаточности больных, что служит основанием для признания их инвалидами; наличие у инвалидов признаков социальной недостаточности могут быть устранены полностью или частично с применением определенных мероприятий социальной защиты.

ЧАСТЬ 2 МЕДИЦИНСКИЕ ДОКУМЕНТЫ И ПОРЯДОК ИХ ОФОРМЛЕНИЯ ПРИ

ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИКОСОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ

(Приложение №4 к приказу Минзравмедпрома РФ №5 от 13.01.95)

1.Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для:

- освобождения от работы в случае временной нетрудоспособности; - начисления пособия по временной нетрудоспособности.

2.Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом (в отдельных случаях - средним медицинским работником). Обратная сторона - администрацией предприятия (учреждения, организации), на котором работает пациент.

3.Записи в листке нетрудоспособности (справке) производятся аккуратно синими, фиолетовыми или черными чернилами, на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью лечащего врача, и печатью лечебно-профилактического учреждения (в бланке допускается не более двух исправлений).

4.В корешке листка нетрудоспособности записывается:

-фамилия, имя, отчество пациента, (полностью);

-возраст;

-домашний адрес;

-место работы;

-фамилия лечащего врача;

46

-дата выдачи листка нетрудоспособности;

-подпись пациента, получившего листок нетрудоспособности.

5.В зависимости от того, выдается ли листок нетрудоспособности (справка) впервые или является продолжением, на бланке подчеркивается соответствующая запись.

6.На бланке листка нетрудоспособности записывается:

-название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для частнопрактикующего врача - фамилия, имя, отчество, номер лицензии);

-фамилия, имя, отчество, пол, возраст пациента;

-полное наименование места работы пациента (для бывших военнослужащих в этой графе записывается: «уволен из Вооруженных Сил Российской Федерации по окончании срочной службы», для граждан, признанных безработными, - «состоит на учете в территориальных органах труда и занятости населения»).

7. Графы «диагноз» и «заключительный диагноз» - не заполняются.

8. В графе «причина нетрудоспособности» подчеркивается и ниже записывается: соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, уход за ребенком, санаторно-курортное лечение, дородовой или послеродовой отпуск) и дополнительные сведения на бланке в скобках.

9.В графе «режим» отмечается вид предписанного лечебноохранительного режима: стационарный, амбулаторный, домашний, постельный, санаторный. В графе «отметка о нарушении режима» ставится дата нарушения

иего вид (несоблюдение предписанного лечебно-охранительного режима, несвоевременная явка на прием к врачу, алкогольное опьянение, выход на работу без выписки врачом, самовольный уход из лечебно-профилактического учреждения, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача, отказ от направления или несвоевременная явка на медикосоциальную экспертизу).

Если при очередном посещении пациент признан нетрудоспособным, продление листка нетрудоспособности (справки) осуществляется со дня его явки на прием к врачу; если признан трудоспособным - в графе «приступить к работе» отмечается «явился (дата) трудоспособным». При отказе от направления на медико-социальную экспертизу, кроме отметки о нарушении режима, в графе «приступить к работе» записывается: «от освидетельствования медикосоциальной экспертной комиссией отказался».

10.В разделе «освобождение от работы» записывается арабскими цифрами с какого числа, месяца и года и прописью - по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия и ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии членов клинико-экспертной комиссии (не менее трех) и ставится подпись.

11.В графе «приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным. В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудо-

47

способности подчеркивается «продолжение», записывается дата и номер нового листка. В новом листке подчеркивается «продолжение листка №» и указывается номер первичного листка.

Другие случаи завершения листка нетрудоспособности: дата смерти, дата регистрации документа медико-социальной экспертной комиссией при установлении группы инвалидности.

Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места его работы.

12.При утере листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному листку нетрудоспособности не выплачено. В верхнем правом углу бланка записывается: «дубликат», в разделе «освобождение от работы» одной строкой записывается весь период нетрудоспособности, заверяется лечащим врачом и заместителем руководителя лечебно-профилактического учреждения по клиникоэкспертной работе. Одновременно делается соответствующая запись в медицинской документации и проставляется номер выданного листка нетрудоспособности.

13.Печать лечебно-профилактического учреждения (для иногородних граждан - круглая гербовая) или частнопрактикующего врача, ставится в правых верхнем и нижнем углах бланка, при выписке на работу или продлении листка нетрудоспособности. При продолжении лечения в другом лечебнопрофилактическом учреждении соответствующая запись в листке нетрудоспособности заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных случаях - тремя членами клинико-экспертной комиссии), печатью учреждения, выдавшего листок нетрудоспособности.

14.Номера бланков листков нетрудоспособности, дата выдачи, дата продления или выписки на работу записываются в амбулаторной карте (истории болезни).

15.При стационарном лечении в графе «находился в стационаре» указывается время лечения в больнице, режим - «стационарный», который после выписки из стационара в случае продолжающейся временной нетрудоспособности может быть изменен на «амбулаторный (постельный, санаторный)».

В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате, в нем в графах «освобождение от работы» и «находился в стационаре» проставляются соответствующие сроки лечения, в графе «приступить к работе» записывается «продолжает болеть». При выписке пациента из стационара, ему выдается новый бланк, являющийся продолжением ранее выданного, при этом в графе «находился в стационаре» записывается общая длительность стационарного лечения, а, в графе «освобождение от работы» - сроки за минусом дней, указанных в ранее выданном листке,

ис учетом дней, необходимых для проезда, к месту жительства или амбулаторного долечивания.

16.При санаторно-курортном лечении отмечается вид нетрудоспособности - «санаторно-курортное лечение», дата начала и окончания пу-

48