Экспертиза трудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. Учебное пособие
.pdf
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
9БЛ иногороднему
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
|
Серия |
АУ 1270000 |
|||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
Печать |
|
|
|||
(наименование и адрес лечебного учреждения) |
|
|
лечебного |
|
|
|||
Выдан ___________13 мая_______ |
2002 г. |
|
|
|
|
учреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ильин Игорь Иванович |
|
|
Возраст ___41___ |
|
|
(соответств. |
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЖ. ЖЕН. |
|
|
|
|
|
(полных лет) |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
|
подчеркнуть) |
|
|||
Автоколонна № 1126, г. Мыски |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
|||
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_______________________________________заболевание________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
|
|
|
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
||||||
|
|
|
Находился в стационаре |
|
|
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
||||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|
|
Подпись председателя КЭК______________________ |
|||||||||||||
|
Перевести на другую работу |
|
|
|
Регистрация документов |
|
|
|
|||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|
|
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
|||||||||||||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
|
|
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
|||||||||||||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
|
|
|
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||||||||||||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
с 13 мая2002 г. по 21 мая2002 г. |
Круглая |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
______________________________________________ |
|||||||||||||||
|
Подпись |
|
|
печать |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
М. П. |
||||||
|
администрации ЛПУ гл.врач Иванов |
М. П. |
|
ЛПУ |
|
|
|
|
УМСЭ |
||||||||
|
|
|
|
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
С какого числа |
|
По какое число включительно |
|
Должность и |
|
Подпись |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия врача |
|
врача |
||
|
С |
|
13.05.02 |
|
пятнадцатое мая |
|
врач терапевт |
|
Шведова |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Шведова |
|
|
|
|
|||
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
С |
|
16.05 |
|
восемнадцатое мая |
|
врач терапевт |
|
Шведова |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Шведова |
|
|
|
|
|||
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
С |
|
19.05 |
|
двадцать первое мая |
|
врач терапевт |
|
Шведова |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Шведова |
|
|
|
|
|||
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ |
К РАБОТЕ |
|
|
|
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|
||||
|
|
двадцать второго мая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шведова |
|
Печать |
|
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
} |
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
лечебного |
|
||||||||
|
|
|
|
|
учреждения |
|
|||||||||||
|
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
69
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
10направление на лечение в другой административный район
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № 1269677 |
Серия |
АУ 1270000 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан _____________16 мая__________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Петров Алексей Сергеевич |
Возраст ___46___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Автоколонна № 1236
(место работы – наименование предприятия или учреждения)
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_______________________________________заболевание______________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Круглая |
|
|
|
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
Направлен в Кардиоцентр,г.Томск 26.05.02 |
Подпись врача:___________________________ |
||
|
печать |
|
||
|
Находился в стационаре |
|
ЛПУ |
|
|
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
16.05.02 |
|
двадцатое мая |
|
|
|
пред.КЭК Иванов |
Иванов |
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
з/о Попова |
Попова |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер. уч. Фомина |
Фомина |
|
С |
|
21.05.02 |
|
двадцать пятое мая |
|
пред.КЭК Иванов |
Иванов |
|||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
з/о Попова |
Попова |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер. уч. Фомина |
Фомина |
|
С |
|
26.05.02 |
|
двадцать шестое мая |
|
пред.КЭК Иванов |
Иванов |
|||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
з/о Попова |
Попова |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер. уч. Фомина |
Фомина |
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
} |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
||||||
|
|
|
лечебного |
|
||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
учреждения |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
11прерывистый больничный лист
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
АУ 1270000 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
Кемеровский клинический областной онкологический диспансер, ул.Волгоградская,15,г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения)
Выдан ___________6 февраля________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Николаева Галина Ивановна |
Возраст ___39___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
|
Фабрика «Весна», цех №1 |
|
|
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_____________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
||||||
|
|
|
Находился в стационаре |
|
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
|||||||||||||
|
Перевести на другую работу |
|
|
Регистрация документов |
|
|
|
||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
|||||||||||||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
|||||||||||||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
|||||||||||||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
|||||||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
||||||||||||||
|
Подпись |
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
М. П. |
||||
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
|
УМСЭ |
||||||||||
|
|
|
|
|
О С В О Б О Ж Д Е Н |
И Е О Т Р А Б О Т Ы |
|
|
|
||||||
|
С какого числа |
|
По какое число включительно |
|
Должность и |
Подпись |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия врача |
|
врача |
||
|
С |
|
06.02.02 |
|
шестое февраля |
|
предс.КЭК Нестеров |
Нестеров |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Иванов |
|
Иванов |
|||
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач онколог Николаев |
Николаев |
|||
|
С |
|
15.02.02 |
|
пятнадцатое февраля |
|
предс.КЭК Нестеров |
Нестеров |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Иванов |
|
Иванов |
|||
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач онколог Николаев |
Николаев |
|||
|
С |
|
21.02.02 |
|
двадцать первое февраля |
|
предс.КЭК Нестеров |
Нестеров |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Иванов |
|
Иванов |
|||
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач онколог Николаев |
Николаев |
|||
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ |
К РАБОТЕ |
|
|
|
|
|
врач онколог |
|
|
|
|
|
|
|
двадцать второго февраля |
|
} |
|
|
|
|
Печать |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Николаев |
|
лечебного |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
|
учреждения |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
71
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
12БЛ при заболевании вследствие алкогольного опьянения
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
АУ 1270000 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан ___________6 октября________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Петров Виктор Сергеевич |
Возраст ___46___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Автоколонна 1237 |
|
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
заболевание и алкогольное опьянение врач тер.уч. Сергеева, зав.отд. Иванова, 06.10.02
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: |
амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
|||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
|||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
|||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
|||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
|||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
||||
|
Подпись |
|
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
|
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
6.10.02 |
|
восьмое октября |
|
врач терапевт |
Сергеева |
||||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
участк. Сергеева |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
9.10.02 |
|
одиннадцатое октября |
|
врач терапевт |
Сергеева |
||||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
участк. Сергеева |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
12.10.02 |
|
четырнадцатое октября |
|
врач терапевт |
Сергеева |
||||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
участк. Сергеева |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|||
|
пятнадцатого октября |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сергеева |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
лечебного |
|
||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
учреждения |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
72
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
13на стационарном этапе лечения инфаркта миокарда
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
АУ 1270000 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
Кемеровский Кардиологический Центр, ул.Сосновый бор,6, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан ___________15 марта_________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Ивлев Иван Петрович |
Возраст ___52___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Фабрика «Заря», цех №10
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
________________________________________заболевание_______________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: стационарный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
||
|
с 26.02. 2002 г. по 15.03. 2002 г. |
|
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
|||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
|||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
|||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
|||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
||||
|
Подпись |
|
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
|
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
26.02.02 |
|
пятнадцатое марта |
|
врач кардиолог Зуева |
Зуева |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Иванов |
Иванов |
||
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
|
врач кардиолог |
|
|
||
|
долечивание в санатории с |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
шестнадцатого марта |
|
|
|
|
Зуева |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
||||
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
(должность, фамилия и подпись врача) |
лечебного |
|
|||||
Выдан новый листок (продолжение)№1270001 |
|
|
учреждения |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
73
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
14на санаторном этапе реабилитации инфаркта миокарда
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № 1270000 |
Серия |
АУ 1270001 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
Кемеровский Кардиологический Центр, ул.Сосновый бор,6, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан ___________15 марта_________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Ивлев Иван Петрович |
Возраст ___52___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Фабрика «Заря», цех №10
(место работы – наименование предприятия или учреждения)
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
______________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: санаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с 16.03 20 02 г. по 10.04 20 02 г. |
|
Подпись председателя КЭК______________________ |
|
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
16.03.02 |
|
|
десятое апреля |
|
|
|
врач кард.Иванова |
Иванова |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зав.реабил.отд. Хен |
Хен |
||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
врач кардиолог |
|
|
|||||
|
продолжить лечение по месту |
|
|
} |
|
|
|
||||||
|
|
|
жительства |
|
|
|
Иванова |
лечебного |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
учреждения |
|
||||
Выдан новый листок (продолжение)№1270481 |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
74
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
15 на амбулаторном этапе реабилитации инфаркта миокарда
Л И Н И Я |
О Т Р Е З А |
|
|
|
|
|
|
||
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
|
АУ 1270481 |
|||||
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № 1270001 |
|
|
Серия |
||||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
Печать |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
лечебного |
|
|
|
(наименование и адрес лечебного учреждения или его шифр) |
|
||||||||
|
|
учреждения |
|
|
|||||
Выдан ___________11 апреля________ 2002 |
г. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ивлев Иван Петрович |
|
|
Возраст ___52___ |
|
|
МУЖ. |
ЖЕН. |
|
|
|
|
|
|
(соответств. |
|
||||
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
(полных лет) |
|
|
подчеркнуть) |
|
||
Фабрика «Заря», цех №10 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
|
|||
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_____________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
11.04.02 |
|
двадцатое апреля |
|
пред.КЭК Иванов |
Иванов |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Попова |
Попова |
||
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач кард. Петров |
Петров |
|
С |
|
21.04.02 |
|
тридцатое апреля |
|
пред.КЭК Иванов |
Иванов |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Попова |
Попова |
||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач кард. Петров |
Петров |
|
С |
|
1.05.02 |
|
десятое мая |
|
|
|
|
пред.КЭК Иванов |
Иванов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Попова |
Попова |
||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач кард. Петров |
Петров |
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
|
врач кардиолог |
|
|
||
|
продолжает болеть |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Петров |
Печать |
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
(должность, фамилия и подпись врача) |
лечебного |
|
|||||
Выдан новый листок (продолжение)№1270521 |
|
|
учреждения |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
75
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
16 направление на МСЭ (признан инвалидом)
Л И Н И Я |
О Т Р Е З А |
|
|
|
|
|
|
|||
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
|
|
АУ 1270521 |
|||||
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № 1270481 |
|
|
Серия |
|||||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Печать |
|
|
||||||
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
|
лечебного |
|
|
|||||
Выдан __________11 мая________ |
2002 |
г. |
|
|
учреждения |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||||
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ивлев Иван Петрович |
|
|
|
Возраст ___52___ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЖ. |
ЖЕН. |
||||
|
|
|
|
|
(соответств. |
|
||||
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
(полных лет) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
подчеркнуть) |
|
|||||
Фабрика «Заря», цех №10 |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
|
||||
Диагноз: |
|
|
Заключительный диагноз: |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_____________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
|
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача:________________________________ |
||||||||||
|
|
|
Находился в стационаре |
|
|
Направлен в Учр.МСЭ _25 мая 2002 г. |
||||||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|
Подпись председателя КЭК _______Иванов_______ |
|||||||||||||||
|
Перевести на другую работу |
|
|
Регистрация документов |
|
|
|
|||||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|
в Учр.МСЭ |
_26 мая_ 2002 г. |
2002г. |
|||||||||||||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
|
Освидетельствован Учр.МСЭ _ 31 мая_ |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Заключение Учр. МСЭ: __ признан инвалидом__ |
||||||||||||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
|
||||||||||||||||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
|
___________________3 группы_______________ |
|||||||||||||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|
||||||||||||||||
|
Подпись |
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
М. П. |
||||||
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
|
руководителя Учр. МСЭ ___Басова___ |
|
УМСЭ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
О С В О Б О Ж Д Е Н |
|
И Е О Т Р А Б О Т Ы |
|
|
|
||||||||
|
С какого числа |
|
По какое число включительно |
|
|
Должность и |
|
Подпись |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия врача |
|
|
врача |
||
|
С |
|
11.05.02 |
|
двадцатое мая |
|
|
пред.КЭК Иванов |
|
Иванов |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Попова |
|
Попова |
|||||
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач кард. Петров |
|
Петров |
|||
|
С |
|
21.05.02 |
|
двадцать пятое мая |
|
|
пред.КЭК Иванов |
|
Иванов |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Попова |
|
Попова |
|||||
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач кард. Петров |
|
Петров |
|||
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ |
К РАБОТЕ |
|
|
|
|
|
|
|
врач кардиолог |
|
|
|
|||
|
|
признан инвалидом третьей группы с |
|
|
} |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
двадцать шестого мая |
|
|
|
|
|
Петров |
|
Печать |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебного |
|
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
учреждения |
|
|||||||||
|
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
76
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
17БЛ при освидетельствовании БМСЭ (инвалидом не признан)
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № 1270403 Серия АУ 1270000
(соответствующее подчеркнуть)
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан __________7 февраля________ 2002 г. |
|
(число, месяц) |
|
Иванов Виктор Петрович |
Возраст ___40___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
|
Шахта «Северная», участок №3 |
|
|
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_____________________________________заболевание________________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
||
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
||||
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ |
26 февраля |
2002 г. |
||
|
с ___________20 ___ г. по __________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК |
___Банин___ |
||||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
|
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр.МСЭ |
27 февраля |
2002 г. |
|
||
|
Подпись председателя КЭК________________ |
Освидетельствован Учр.МСЭ |
01 марта |
2002 г. |
|||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ: |
инвалидом не_признан |
||||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
|||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
||||||
|
Подпись |
|
Подпись |
|
__Басова___ |
М. П. |
|
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ |
УМСЭ |
|||
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
07.02.02 |
|
шестнадцатое февраля |
|
предс.КЭК Банин |
Банин |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Бастыргина |
Бастыргина |
||
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер.уч.Сафина |
Сафина |
|
С |
|
17.02.02 |
|
двадцать шестое февраля |
|
предс.КЭК Банин |
Банин |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Бастыргина |
Бастыргина |
||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер.уч.Сафина |
Сафина |
|
С |
|
27.02.02 |
|
первое марта |
|
|
|
предс.КЭК Банин |
Банин |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Бастыргина |
Бастыргина |
||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер.уч.Сафина |
Сафина |
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|||||
|
второго марта |
|
|
} |
|
Печать |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сафина |
лечебного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
учреждения |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______
77
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
18БЛ на санаторно-курортное лечение
Л И Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
|
Серия |
АУ 1270000 |
||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
Печать |
|
|
||
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
|
лечебного |
|
|
||
Выдан __________27 апреля_________ 2002 г. |
|
|
|
|
учреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
Петрова Вера Семеновна |
|
Возраст ___38___ |
|
|
(соответств. |
|
|
|
|
|
|
|
МУЖ. ЖЕН. |
|
|
|
|
(полных лет) |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
|
подчеркнуть) |
|
||
Школа № 17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
||
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
____санаторно-курортное лечение к.«Ессентуки»; путевка № 3454 с 1.05 по 24.05 2002 г.____
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении – даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: санаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
25.05.02 |
|
двадцать восьмое мая |
|
предс.КЭК Краснова |
Краснова |
|||
|
|
|
|
|
|
|
з/о Гришина |
Гришина |
||
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер. уч. Шевчук |
Шевчук |
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|||
|
двадцать девятого мая |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Шевчук |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
(должность, фамилия и подпись врача) |
лечебного |
|
||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
учреждения |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
78