Экспертиза трудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. Учебное пособие

тевки, ее номер и место нахождения санатория; в графе «режим» - «санаторный»; в графе «освобождение от работы» проставляются дни, недостающие для лечения в санатории и время проезда туда и обратно.

17. При направлении на лечение в реабилитационное отделение санатория из больничного учреждения в графе «приступить к работе» записывается - «долечивание в санатории» и дата начала путевки. В графе «выдано продолжение листка» указывается номер нового бланка, который выдается в стационаре на период долечивания, отмечается причина нетрудоспособности - «заболевание», режим - «санаторный», в графе «освобождение от работы» - дата начала путевки. В правом верхнем углу ставится печать больницы.

Дальнейшее его оформление осуществляется врачами реабилитационного отделения: в графе «находился в стационаре» указываются сроки пребывания

всанатории, в графе «освобождение от работы» - по какое число находился в санатории, в графе «приступить к работе» - «продолжить лечение по месту жительства». Подпись лечащего врача и заведующего реабилитационным отделением заверяются печатью санатория.

18.При лечении в реабилитационном центре листок нетрудоспособности оформляется так же, как при лечении в амбулаторно-поликлиническом или стационарном лечебно-профилактическом учреждении.

19.В листке нетрудоспособности, выданном по уходу за больным или при карантине, подчеркивается данный вид нетрудоспособности и записывается возраст лица, за которым осуществляется уход.

20.При карантине - подчеркивается вид нетрудоспособности «карантин», режим - «домашний», срок освобождения от работы, в зависимости от вида инфекции и длительности инкубационного периода, определяется действующими инструкциями.

21.При протезировании в условиях протезно-ортопедического предприятия указывается вид нетрудоспособности «протезирование», в графе «находился в стационаре» отмечаются сроки пребывания в протезно-ортопедическом стационаре, в графе «освобождение от работы» записываются сроки протезирования с учетом дней, необходимых для проезда.

22.В листке нетрудоспособности, выдаваемом суммарно на дородовой и послеродовой отпуск, независимо от сроков обращения в женскую консультацию, в графе «диагноз» указывается срок беременности на момент обращения,

вграфе «заключительный диагноз» предполагаемая дата родов, в графе «вид нетрудоспособности» - «отпуск по беременности и родам», в графе «режим» - «амбулаторный + стационарный», в графе «освобождение от работы» одной строкой записывается суммарная продолжительность отпуска.

Листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом, заведующим женской консультацией (для не посещавших женскую консультацию и иногородних - заведующим отделением родильного дома). При отсутствии в лечебном учреждении указанных должностных лиц листок нетрудоспособности подписывает единолично лечащий врач или фельдшер-акушерка.

В правом верхнем углу листка нетрудоспособности ставится печать женской консультации, в правом нижнем - печать родильного дома.

49

При патологических родах и многоплодной беременности выдается новый бланк листка нетрудоспособности на дополнительные дни послеродового периода.

23.При направлении на медико-социальную экспертизу в соответствующей графе указывается дата направления, листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом и членами клинико-экспертной комиссии.

В случае признания больного инвалидом, независимо от группы инвалидности, лечебное учреждение закрывает листок нетрудоспособности датой регистрации посыльного листа (форма 088/у-97) медико-социальной экспертной комиссией. В графе «приступить к работе» записывается дата регистрации документов медико-социальной экспертной комиссией.

В случае признания пациента медико-социальной экспертной комиссией трудоспособным засчитываются все дни до освидетельствования МСЭК и со следующего дня он выписывается на работу.

При решении БМСЭ о необходимости долечивания листок нетрудоспособности продлевается в обычном порядке.

24.Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности осуществляется по учетно-отчетной форме 036/у «Книга регистрации листков нетрудоспособности».

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ИЛИ ТРАВМЕ ВСЛЕДСТВИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

(Комментарий к Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, Москва, 2001 г.)

п. 2.10. В случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности.

Констатация факта опьянения осуществляется в соответствии с приказом Минздрава СССР от 08.09.88 №694 «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и «Временной инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» от 01.09.88 №06-14/33-14. Отмечаются клинические признаки опьянения (поведение, окраска кожных покровов, частота пульса и дыхания, модуляции речи, статика, координация движения, тремор пальцев вытянутых рук, зрачковая реакция, наличие запаха алкоголя изо рта и др.) и результаты лабораторных исследований (наличие этанола в биологических средах (крови, моче, слюне), в выдыхаемом воздухе (проба Шинкоренко и др.).

Признаки опьянения фиксируются в «Протоколе медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния

50

опьянения». Заключение о состоянии обследуемого и номер протокола записываются в первичных медицинских документах, заполняются графы журнала регистрации случаев освидетельствования.

Если в лечебно-профилактическом учреждении нет кабинета экспертизы опьянения и исследование биологических сред на присутствие алкоголя не производится, то пациент должен быть направлен в кабинет экспертизы наркологического диспансера с указанием даты и времени направления, что фиксируется в амбулаторной карте. Отказ пациента от освидетельствования отражается в медицинской документации записью «от обследования отказался».

При обращении гражданина в лечебно-профилактическое учреждение в состоянии алкогольного, наркотического или ненаркотического опьянения с признаками временной нетрудоспособности, обусловленной заболеванием или травмой, листок нетрудоспособности выдаётся на общих основаниях. При этом в графе «Вид нетрудоспособности» указывается заболевание (травма) и алкогольное, наркотическое или ненаркотическое опьянение. Когда не представляется возможным дифференцировать характер опьянения, в листке нетрудоспособности регистрируется только факт опьянения (например, заболевание и состояние опьянения). Запись о факте опьянения подписывается лечащим врачом и заведующим отделением или членами клинико-экспертной комиссии (не менее двух подписей, кроме случаев выдачи листков нетрудоспособности средним медицинским работником) и указывается дата.

Если пациент, уже имеющий листок нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой, является на очередной приём к врачу (медицинскому работнику со средним образованием) в состоянии алкогольного или другого вида опьянения, в графе «Нарушение режима» листка нетрудоспособности производится следующая запись: «явился на приём (такого-то числа) в состоянии алкогольного или иного вида опьянения».

При визите врача на дом протокол медицинского освидетельствования не заполняется. В амбулаторной карте описываются клинические проявления опьянения. В случаях несогласия пациента с записью в листке нетрудоспособности «алкогольное опьянение» ему рекомендуется проведение медицинского освидетельствования на установление этого факта.

Впрактике лечащих врачей наблюдаются случаи, когда в момент обращения пациента за медицинской помощью состояние опьянения у него констатируется только по клиническим симптомам, в то время как органолептические проявления опьянения и показатели лабораторных исследований на содержание алкоголя отрицательны либо пациент категорически отказывается от проведения последних. В этих случаях при временной утрате трудоспособности выдаётся листок нетрудоспособности. В графе «Вид нетрудоспособности» производится запись со следующей формулировкой: «опьянение, вызванное неизвестными веществами», и пациент направляется в наркологический диспансер.

Всоответствии с письмом Минздрава России от 14.11.96 г. амбулаторное и стационарное лечение больных, страдающих хроническим алкоголиз-

51

мом, наркоманией и токсикоманией, проводимое в специализированных ле- чебно-профилактических учреждениях (отделениях), осуществляется с выдачей листка нетрудоспособности. При этом в первичной медицинской документации диагноз обязательно подтверждается соответствующей записью специалиста психиатра-нарколога. В случаях отказа больного от показанного стационарного лечения, а также при проведении лечения в условиях анонимности или конфиденциальности листок нетрудоспособности не выдаётся.

При привлечении больных хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в период их стационарного лечения к труду в листке нетрудоспособности в графе «Вид нетрудоспособности» указываются сроки их работы («работал с.... по...»).

Примечание: застрахованным гражданам, заболевшим или получившим травму вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем и не являющимся хроническими алкоголиками, состоящими на учете в органах здравоохранения по поводу данного заболевания, пособие по временной нетрудоспособности не выдается. Лицам, страдающим хроническим алкоголизмом при амбулаторном или стационарном лечении выплачивается пособие по временной нетрудоспособности.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ «ТАЛОНА НА ЗАКОНЧЕННЫЙ СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

(Приложение № 2 к приказу Минздрава России от 28.10.96 № 366)

«Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» - форма № 025-9/у-96 заполняется врачом при завершении случая временной нетрудоспособности по «Медицинской карте амбулаторного больного» – ф.025/у, «Медицинской карте студента ВУЗа, учащегося среднего специального заведения»

– ф.025-3/у, «Медицинской карте ребенка» – ф.026/у, «Медицинской карте больного венерическим заболеванием» - ф. 065/у, «Медицинской карте больного грибковым заболеванием» - ф.065-1/у, «Медицинской карте больного туберкулезом» - ф.081/у, «Индивидуальной карте беременной и родильницы» – ф.111/у и прочей утвержденной Минздравом медицинской документации, в которой регистрируется случай временной нетрудоспособности.

Порядок заполнения

В строке 1 – «Фамилия, имя, отчество» – вписывается полностью фамилия, имя, отчество пациента;

в строке 2 – «Пол» подчеркивается «мужской», «женский» соответствен-

но;

встроке 3 – «Дата рождения» – указывается число, месяц, год рождения пациента;

встроке 4 – «Домашний адрес» – указывается адрес места жительства (прописки) пациента;

52

встроке 5 – «Место работы» – указывается название предприятия, где работает пациент;

встроке 6 – «Заключительный диагноз» проставляется диагноз основного заболевания (травмы и др.), послужившего основной причиной временной нетрудоспособности;

встроке 7 – «Шифр заболевания» – проставляется шифр диагноза основного заболевания по МКБ-9. При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами:

а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе;

б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;

в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных – эпидемическое;

г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции.

Встроку 8 – «Общее число дней нетрудоспособности по данному случаю» – включается суммарное число дней нетрудоспособности больного из всех больничных листков по данному случаю временной нетрудоспособности, независимо от того, какими учреждениями они были выданы.

О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 088/У-97

«НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ»

(ИНСТРУКЦИЯ № 06-23/6-20)

(Приложение к приказу Минздравмедпрома РФ №141 от 14.05.97)

Согласно Положению о признании лица инвалидом, утверждённому постановлением Правительства РФ от 13.08.96 №965, лечебно-профилактические учреждения направляют гражданина на освидетельствование на медико-соци- альную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения учётной формы № 088/у-97 «Направление на медико-социальную экспертизу», предназначенной для внесения сведений о развитии заболеваний, частоты и длительности времени нетрудоспособности, проводимых лечебно-профилактических мероприятиях, мерах по восстановлению трудоспособности и других, необходимых для проведения медико-социальной экспертизы.

Указанная форма заполняется на лиц, впервые направляемых на медикосоциальную экспертизу, на инвалидов, направляемых на переосвидетельствование, на граждан направляемых на очную консультацию в учреждения МСЭ.

Ответственность за правильность заполнения учётной формы возлагается на председателя КЭК лечебно-профилактического учреждения, либо на главного врача.

53

Порядок заполнения «Направления на медико-социальную экспертизу»

Встроке «Дата выдачи» - указывается дата выдачи «Направления на ме- дико-социальную экспертизу» (далее – «Направление») лицу, направляемому на МСЭ или его законному представителю.

Встроке 1 – «Фамилия, имя, отчество» направляемого указываются пол-

ностью.

Встроке 2 – «Дата рождения» указываются день, месяц и год рождения, «Пол» - сокращённо, «м» или «ж».

Встроке 3 – «Адрес больного» - указывается место проживания (на основании прописки в паспорте).

Встроке 4 – «Инвалид ____ группы» - указывается группа инвалидности на основании имеющейся у инвалида справки учреждения МСЭ об установленной группе инвалидности или прочерк, если больной направляется впервые.

Встроке 5 – «Место работы» - указывается название организации, в которой направляемый работает на момент заполнения «Направления». Если гражданин не работает, об этом делается соответствующая запись.

Встроке 6 – «Адрес места работы» - указывается адрес организации, в которой направляемый работает на день открытия листка нетрудоспособности.

Встроке 7 – «Профессия» - указывается та профессия, которая получена путём специального образования (инженер, педагог, техник-строитель) либо та,

вкоторой имеется наиболее продолжительный стаж работы и (или) наиболее высокая квалификация (слесарь-ремонтник V разряда и др.).

Встроке 8 – «Должность» - следует указать ту, на которой больной был занят на день открытия ему листка нетрудоспособности.

Встроке 9 – «Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с___» указывается дата первичного заполнения амбулаторной карты больного в лечебно-профилактическом учреждении.

Встроке 10 – «История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений, проведённые лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности)» - при первичном оформлении направления на медико-социальную экспертизу подробно излагаются сведения о начале заболевания (характере травмы, увечья), особенностях течения, даты обострений (указать частоту и продолжительность обострений за 12 месяцев, предшествующих направлению больного на медико-социальную экспертизу), сведения о характере проведённого лечения (амбулаторного или стационарного с указанием профиля отделения), видах лечения: терапевтическое, хирургическое, физиотерапевтическое и др.

При оформлении направления на переосвидетельствование в строке 10 указываются сведения о течении заболевания за период, прошедший со дня установления группы инвалидности.

Встроке 11 – «Результаты проведённых реабилитационных мероприятий» - указываются сведения о мероприятиях по восстановлению трудоспособности больного и их эффективности или мероприятия по реализации индивиду-

54

альной программы медицинской реабилитации инвалида при оформлении ему направления на переосвидетельствование.

Встроке 12 – «Частота и длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев» в графе «Числа с ____ по ____» указываются даты открытия и закрытия листков нетрудоспособности, в последней строке или под строкой указывается суммарно число дней временной нетрудоспособности. Если больной не работает, то в этом разделе указывается частота обращений его за медицинской помощью в лечебное учреждение и название заболеваний по поводу которых больной обращался в ЛПУ. В графе «Название болезни» - по строке, соответствующей сроку выдачи листка нетрудоспособности, указывается название заболевания, по поводу которого больной в соответствующий период признавался временно нетрудоспособным или обращался за медицинской помощью.

Встроке 13 – «Наименование профессии и условия работы за последний год» - указываются профессия (должность), которую больной выполнял на момент выдачи ему листка нетрудоспособности, а также преобладающий производственный фактор, степень выраженности физического или нервноэмоционального напряжения и т.д. Сведения записываются со слов больного, в необходимых случаях запрашиваются с места работы.

Встроке 14 – «Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей)» - при описании объективного статуса каждым специалистом подробно и последовательно излагаются жалобы больного, в первую очередь относящиеся к основному заболеванию, затем другие, с исчерпывающей полнотой отражаются данные объективного обследования больного специалистами, при этом указывается специальность врача (терапевт, хирург, невропатолог и др.).

Внеобходимых случаях для записей о состоянии больного, результатов обследования специалистами может быть использован вкладыш к направлению произвольной формы, который должен быть скреплен печатью и подписями председателя КЭК и членов комиссии.

Встроку 15 – «Рентгенологические исследования» - вносятся результаты рентгенологических исследований, подтверждающих установленный диагноз основного заболевания, и других, которые в той или иной степени могут оказывать влияние на течение основного заболевания.

Встроке 16 – «Лабораторные исследования» - указываются результаты лабораторных исследований, имеющих значение для подтверждения основного диагноза.

Встроке 17 – «Дополнительные методы исследования» - указываются сведения о дополнительных исследованиях, проводимых в процессе уточнения диагноза.

Встроке 18 – «Диагноз при направлении на МСЭ»:

в п. 1. – «основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ)» - указывается развёрнутый диагноз, отражающий нозологическую форму заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней десятого пересмотра, этиология, особенности течения, стадия,

55

степень функциональных нарушений. При сочетании нескольких заболеваний основным указывается то заболевание, которое определяет наличие признаков инвалидности;

вп. 2 – «сопутствующие заболевания» - указываются те заболевания, которые не являются определяющими при оценке ограничений жизнедеятельности;

вп. 3 – «осложнения» - указываются осложнения, обусловленные основным заболеванием.

Встроке 18.1 – «Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утверждённой постановлением-приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 №1/30, раздел 1.2)» – указываются имеющиеся у больного нарушения в соответствии с разделом 1.2 «Классификации нарушений основных функций организма человека».

Встроке 18.2 – «Признаки ограничений жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утверждённой постановлением-приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.5)» - указываются имеющиеся у больного ограничения жизнедеятельности в соответствии с разделом 1.5 «Классификации ограничений жизнедеятельности по степени выраженности»

Встроке 19 – «Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка» (подчеркнуть) – нужное подчёркивается. При необходимости продления листка нетрудоспособности он продлевается в пределах срока, установленного в п. 2.3. инструкции «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность».

Направление подписывается председателем КЭК и членами комиссии и скрепляется печатью лечебно-профилактического учреждения.

Порядок заполнения «Извещения лечебно-профилактического учреждения о заключении учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы»

Строка 1 – «Фамилия, имя, отчество больного» заполняется лечебнопрофилактическим учреждением при оформлении формы № 088/у-97.

Все последующие строки заполняются учреждением медико-социальной экспертизы.

Встроке 2 – «Дата» - указывается дата начала медико-социальной экспертизы.

Встроке 3 – «№ акта освидетельствования» - указывается номер акта, соответствующий протоколу освидетельствования.

Встроке 4 – «Диагноз учреждения государственной службы МСЭ» - указывается заболевание, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности.

Встроке 5 – «Степень нарушения функций организма (согласно принятой Классификации, утверждённой постановлением-приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.4)» - указывается в со-

56

ответствии с п. 1.4 «Классификации нарушений функций организма по степени выраженности».

Встроке 6 – «Степень ограничений жизнедеятельности (согласно Классификации, утверждённой постановлением-приказом Минтрудсоцразвития России и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30, раздел 1.5)» - указывается в соответствии с п. 1.5 «Классификации ограничений жизнедеятельности по степени выраженности».

Встроке 7 – «Заключение учреждения государственной службы МСЭ» - указывается состояние трудоспособности направляемого, группа, причина инвалидности, срок на который установлена группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования; если освидетельствованный не признан инвалидом, об этом делается соответствующая запись – «инвалидом не признан».

Встроке 8 –«Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации» - производится короткая запись о рекомендованных видах реабилитации

икем они будут исполняться (органами социальной защиты населения, центром занятости и т.д.).

Встроке 9 – «Рекомендации по медицинской реабилитации» - указываются мероприятия, предусмотренные индивидуальной программой реабилитации инвалида и согласованы с планом мероприятий медицинской реабилитации лечебно-профилактического учреждения.

Извещение подписывается руководителем учреждения государственной службы МСЭ, подпись расшифровывается и скрепляется печатью учреждения.

«Дата отправки» - указывается дата направления «Извещения» в лечебнопрофилактическое учреждение.

57

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПЕРЕЧЕНЬ ОБРАЗЦОВ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ОБРАЗЦОВ НАПРАВЛЕНИЙ НА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

Больничный лист при различных видах нетрудоспособности:

1.при лечении в поликлинике (заболевание)

2.при лечении в поликлинике (бытовая травма)

3.при лечении в стационаре (заболевание)

4.при лечении в поликлинике, затем в стационаре и поликлинике

5.при лечении у врача частной практики

6.с исправлениями

7.уволенному со срочной службы из Вооруженных Сил РФ

8.безработному, состоящему на учете в центре труда и занятости населения

9.иногороднему

10.при направлении на лечение в другой административный район

11.прерывистый больничный лист

12.при заболевании вследствие алкогольного опьянения

13.на стационарном этапе лечения инфаркта миокарда

14.на санаторном этапе лечения инфаркта миокарда

15.на амбулаторном этапе лечения инфаркта миокарда

16.при направлении в БМСЭ (признан инвалидом)

17.при направлении в БМСЭ (инвалидом не признан)

18.при санаторно-курортном лечении

19.по уходу за больным членом семьи

20.по уходу за здоровым ребенком в случае болезни матери

21.доплатной б/лист при профессиональном заболевании

22.при карантине

23.при протезировании

24.по беременности и родам

25.в связи со смертью больного

26.дубликат больничного листа

Больничный лист при нарушениях режима:

27.алкогольное опьянение при лечении в поликлинике

28.несвоевременная явка на прием

29.выход на работу без разрешения врача

30.отказ от направления на медико-социальную экспертизу

31.несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу Справка установленной формы (форма 095/у) при заболевании Выписка из протокола КЭК:

1.при временном трудоустройстве работающего

2.при временном освобождении от занятий физкультурой школьника Направление на МСЭ (форма № 088/у-97):

1.для первичного освидетельствования

2.для переосвидетельствования

58