Экспертиза трудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. Учебное пособие
.pdfПРИЛОЖЕНИЕ 2
ОБРАЗЦЫ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ОБРАЗЦЫ НАПРАВЛЕНИЙ НА МЕДИКО- СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
59
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ И ОСТАЕТСЯ В ЛЕЧЕБНОМ УЧ-
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
1 при лечении в поликлинике (заболевание)
|
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
|
Серия |
АУ 1270000 |
||||||
|
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕЖДЕНИИ |
Петров Алексей Сергеевич |
|
|
|
|
|
Фомина |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
|
|
(фамилия врача) |
|
|
|
|
|||
|
пр. Ленина 85 кв. 17 |
|
|
|
№ истории болезни _________________ |
|||||||
|
(домашний адрес) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Автоколонна № 1236 |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|||||||
|
Выдан _________16 мая_________ |
20 02 г. |
|
|
Петров |
|
|
|
|
|||
|
(число, месяц, год) |
|
|
|
|
(расписка получателя) |
||||||
|
Л И Н И Я |
О Т Р Е З А |
|
|
|
|
|
|
||||
|
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
|
|
|
АУ 1270000 |
|||||
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
|
Серия |
||||||||||
|
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
|
|
|||||||
|
Печать |
|
|
|||||||||
|
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
лечебного |
|
|
|||||||
Выдан _____________16 мая__________ |
2002 г. |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
учреждения |
|
|
||||||
|
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Петров Алексей Сергеевич |
|
|
|
|
Возраст ___46___ |
|
|
|
|
||
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
|
(полных лет) |
МУЖ. |
ЖЕН. |
|
||||
|
|
|
|
(соответств. |
|
|||||||
|
Автоколонна № 1236 |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
подчеркнуть) |
|
||||||
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
|
|||||
Диагноз: |
|
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
____________________________________заболевание_________________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: домашний с 16.05.02 по 20.05.02. |
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
амбулаторный с 21.05.02. |
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по __________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по __________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ___________________ __________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
|
С какого числа |
|
|
По какое число включительно |
|
|
Должность и |
Подпись врача |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия врача |
|
|
|
С |
|
|
16.05.02 |
|
|
двадцатое мая |
|
|
|
|
врач терапевт |
|
Фомина |
||
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
участк. Фомина |
|
|
|
|||
С |
|
|
21.05.02 |
|
|
двадцать пятое мая |
|
|
врач терапевт |
|
Фомина |
||||
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
участк. Фомина |
|
|
|
|||
С |
|
|
26.05.02 |
|
|
тридцатое мая |
|
|
|
|
врач терапевт |
|
Фомина |
||
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
участк. Фомина |
|
|
|
|||
С |
|
|
ПРИСТУПИТЬ |
К РАБОТЕ |
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|
|||||
|
|
тридцать первого мая |
|
} |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фомина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
||
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
|
|
|||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
лечебного |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
учреждения |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60
КСВЕДЕНИЮ ВРАЧА
1.За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.94 г. № 206 и постановлением Фонда социального страхования Российской федерации от 19.10.94 г. №21).
2.Порядок учета и хранения бланков листков нетрудоспособности установлен приложением 5 к приказу Минздравмедпрома России от 13.01.95 г. №5.
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦОМ (ЛИЦАМИ), УПОЛНОМОЧЕННЫМИ АДМИНИСТРАЦИЕЙ
Автоколонна 1236
(наименование предприятия или учреждения)
Цех (отдел) основной Должность водитель Таб. № 12 Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не работал с____16.05____ 2002г.
по__30.05__ 2002г. |
Выходные дни за период нетрудоспособности |
___18, 19, 25, 26___ |
|||
|
|
|
|
|
(даты) |
К работе приступил с___31.05___ 2002г. |
Подпись мастера или нач. цеха (отд.) Иванов |
||||
Подпись табельщика_________Сидоров_________ |
Дата_______31.05.2002________ |
||||
Непрерывный стаж работы на данном предприятии (учр.) к началу нетрудоспособности: |
|||||
________девять_____ лет |
_____01_____месяцев |
____02___дней. |
|||
(прописью) |
|
|
|
|
|
Дата и причина увольнения с предыдущего места работы:_____________________________________
Общий трудовой стаж (для пособий по беременности и родам):
________________________лет ________________месяцев __________дней. Печать
(прописью)
Специалист по кадрам Соколова Е.В. Соколова
(должность, фамилия и подпись ответственного лица)
Ф.И.О._________________________Петрову Алексею Сергеевичу________________________
___________________________________________________________________назначено пособие:
По временной нетрудоспособности – в размере |
По беременности и родам: |
|
||||
__100__ |
% за |
__11__ |
рабочих дней. |
|
|
|
В пособии отказано по причине: _____________ |
в размере _____ |
% за |
____ рабочих дней |
|||
_________________________________________ |
и в размере ___ |
% за |
____ рабочих дней |
|||
Акт о несчастном случае на производстве |
В пособии отказано по причине: ______________ |
|||||
от ___________ |
20 ___ г. |
№ _____________ |
__________________________________________ |
|||
Особые отметки________________________________________________________________________
СПРАВКА |
О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ |
|
Месячный оклад _____2000_____ |
руб. Дневная тарифная ставка ___100___ |
руб. |
Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные выплаты.
Месяцы |
Число |
Сумма |
Средний дневной факти- |
Средний дневной заработок, исходя |
|
рабочих |
фактического зара- |
ческий |
из суммы двойного месячного ок- |
|
дней |
ботка |
заработок |
лада или двойной тарифной ставки |
|
|
|
} _100 р. 00 к. |
} _____________р.____к. |
май |
9 |
900 |
||
В с е г о |
|
|
При переводе во время болезни на другую работу с_____________ 20__ г. по_____________ 20__г. заработок за ___________ дней составил ___________ руб.
ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ
С какого и по какое |
За число |
Размер пособия в |
Размер дневного |
Сумма к |
Сумма к выдаче с учетом зара- |
время |
дней |
% к зарплате |
пособия в руб. и коп. |
выдаче |
ботка при переводе на другую |
|
|
|
|
|
работу |
С 16.05.2002 |
11 |
100 % |
100 |
1100 |
по 30.05.2002 |
|
|
|
|
______одна тысяча сто рублей______ |
|
Подпись главного |
||
|
(сумма к выдаче – прописью) |
|
||
Включено в платежную ведомость за ___май___месяц |
(старшего) бухгалтера Галкина |
|||
61
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
2 при бытовой травме
Л И Н И Я |
О Т Р Е З А |
|
|
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
АУ 1270000 |
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
||
(соответствующее подчеркнуть)
МУЗ Клин. поликлиника № 5, травмпункт, пр. Ленина 107, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан ___________5 мая_____________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Николаев Иван Сергеевич |
Возраст ___35___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Автоколонна № 1236 |
|
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_____________________________________ бытовая_травма________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
05.05.02 |
|
седьмое мая |
|
|
|
врач травматолог- |
Басова |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ортопед Басова |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
08.05.02 |
|
одиннадцатое мая |
|
|
врач травматолог- |
Басова |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ортопед Басова |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
врач травматолог- |
|
|
||||||
|
двенадцатого мая |
|
|
} |
|
|
||||||
|
|
|
Печать |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ортопед Басова |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебного |
|
||
|
|
(прописью число и месяц) |
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
учреждения |
|
||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
62
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
3 лечение в стационаре
Л И Н И Я |
О Т Р Е З А |
|
|
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
АУ 1270000 |
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
||
(соответствующее подчеркнуть)
МУЗ ГКБ №3 им. М.А.Подгорбунского, ул.Островского, 22, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан ___________10 апреля________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Комков Вадим Михайлович |
Возраст ___50___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Кемеровский электромеханический завод, цех № 4
(место работы – наименование предприятия или учреждения)
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
______________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: |
стационарный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с 13.03 |
2002 г. по 10.04 |
2002 г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
|
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
|||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
|||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
|||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
|||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
||||
|
Подпись |
|
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
|
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
13.03.02 |
|
десятое апреля |
|
врач пульмонолог |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Петрова |
Петрова |
||
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Иванова |
Иванова |
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
врач пульмонолог |
|
|
|||
|
одиннадцатого апреля |
|
} |
Печать |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Петрова |
лечебного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
учреждения |
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______
63
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
4лечение в поликлинике - в стационаре - в поликлинике
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
|
Серия |
АУ 1270000 |
||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
|
|
|
||
|
|
Печать |
|
|
|||
|
|
|
|
|
лечебного |
|
|
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
||||||
Выдан ___________13 мая__________ 2002 г. |
|
|
|
|
учреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
Петров Сергей Анатольевич |
|
Возраст ___46___ |
|
|
(соответств. |
|
|
|
|
|
|
|
МУЖ. ЖЕН. |
|
|
|
|
(полных лет) |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
|
подчеркнуть) |
|
||
Кемеровский электромеханический завод, цех № 1 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
||
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
______________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: |
амбулаторный+ |
|
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
стационарный+амбулаторный |
|
|
Подпись врача:___________________________ |
||
|
|
Находился в стационаре |
|
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с 16.05 |
2002 г. по 30.06 |
20 02 г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
|
Регистрация документов |
|
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||||
|
Подпись |
|
|
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
|
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
|
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
13.05. 02 |
|
|
пятнадцатое мая |
|
врач терапевт |
Фомина |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
участк.Фомина |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
16.05.02 |
|
|
тридцатое июня |
|
пред.КЭК Неверова |
Нестерова |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Иванова |
Иванова |
||
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер.Шмелева |
Шмелева |
|
С |
|
01.07.02 |
|
|
пятое июля |
|
|
пред.КЭК Сидорова |
Сидорова |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
з/о Андреева |
Андреева |
||
|
|
(число, месяц) |
|
|
(прописью число и месяц) |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врач тер.уч. Фомина |
Фомина |
|
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
врач терапевт участк. |
|
|
|||||
|
|
шестого июля |
|
} |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фомина |
Печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебного |
|
|
|
(прописью число и месяц) |
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
|||||||
|
|
|
учреждения |
|
|||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||||||
64
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
5лечение у врача частной практики
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
АУ 1270000 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
Врач частной практики Янина Н.А., лицензия № 513, ул. Сарыгина, 5
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан _________18 марта__________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Павлов Юрий Сергеевич |
Возраст ___46___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Школа № 45 |
|
Печать
лечебного
учреждения
Личная
печать
врачаМУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
_______________________________________заболевание______________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: домашний с 18.03.02 по 20.03.02 |
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
амбулаторный с 21.03.02 |
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
18.03.02 |
|
двадцатое марта |
|
врач терапевт |
Янина |
|||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
Янина |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
21.03.02 |
|
двадцать третье марта |
|
врач терапевт |
Янина |
|||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
Янина |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
24.03.02 |
|
двадцать шестое марта |
|
врач терапевт |
Янина |
|||
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
Янина |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
врач терапевт |
|
|
||
|
двадцать седьмого мая |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Печать |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Янина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечебного |
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
(должность, фамилия и подпись врача) |
Личная |
|
||||
|
|
|
|
учреждения |
|
|||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
печать |
|
||||||
|
|
|
|
врача |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
65
6 БЛ с исправлениями
Печать |
Д Е Н И Я |
|
|
|
|||
учрежденияЖ |
|||
|
лечебного |
||
. Шведова |
О У Ч Р Е |
|
|
|
|||
верить |
Н О Г |
|
|
апрель” Е Ч Е Б |
|
|
|
“ Л |
|
|
|
мая” на О М |
|
|
|
Исправленному с “ Е Т С Я В Р А Ч |
|
|
|
|
З А П О Л Н Я |
|
|
|
|
|
|
|
Л И Н И Я |
О Т Р Е З А |
|
|
|
|
|
||
|
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
|
|
|
АУ 1270000 |
||||
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
|
Серия |
|||||||
|
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
Печать |
|
|
|||
|
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
|
лечебного |
|
|
|||
Выдан ____________10 апреля________ 2002 г. |
|
|
|
|
учреждения |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исаев Иван Иванович |
|
|
Возраст ___41___ |
|
|
(соответств. |
|
|
|
|
|
|
(полных лет) |
|
|
МУЖ. ЖЕН. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
|
|
подчеркнуть) |
|
||
|
Кемеровский электромеханический завод, цех №5 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
|
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
|||
Диагноз: |
|
Заключительный диагноз: |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
______________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
ходящимся вне постоянного места жительства |
Печать |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|
||
ВТЭК |
|
||
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
10.04.02 |
|
двенадцатое апреля |
|
врач терапевт |
Шведова |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Шведова |
|
|
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|
|||||
С |
|
|
|
|
|
|
|
врач терапевт |
Шведова |
|
|
13.04.02 |
|
пятнадцатое мая апреля |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Шведова |
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
||||
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
врач терапевт участк. |
|
|||
|
шестнадцатого апреля |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шведова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
|||||
|
|
|
лечебного |
|||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
учреждения |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
66
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
7уволен из Вооруженных Сил РФ
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
|
Серия |
АУ 1270000 |
||||
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
|
|
|
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово |
|
|
Печать |
|
|
||
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) |
|
|
лечебного |
|
|
||
Выдан _____________6 апреля________ 2002 г. |
|
|
|
|
учреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
Иванов Сергей Петрович |
|
Возраст ___20___ |
|
|
(соответств. |
|
|
|
|
|
|
|
МУЖ. ЖЕН. |
|
|
|
|
(полных лет) |
|
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
|
|
|
подчеркнуть) |
|
||
Уволен из Вооруженных Сил РФ по окончании срочной службы |
|
|
|||||
|
|
||||||
(место работы – наименование предприятия или учреждения) |
|
|
|
|
|
||
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
______________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
06.04.02 |
|
десятое апреля |
|
врач терапевт |
Зотов |
|||
|
|
|
|
|
|
|
участк. Зотов |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
11.04.02 |
|
пятнадцатое апреля |
|
врач терапевт |
Зотов |
|||
|
|
|
|
|
|
|
участк.Зотов |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|||
|
шестнадцатого апреля |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Зотов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
(должность, фамилия и подпись врача) |
|
|||||
|
|
лечебного |
|
|||||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
учреждения |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
67
З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Р Е Ж Д Е Н И Я
8состоит на учете в территориальных органах труда и занятости населения
ЛИ Н И Я О Т Р Е З А
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ-ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА № ____________ |
Серия |
АУ 1270000 |
(соответствующее подчеркнуть) |
|
|
МУЗ Клин. поликлиника №5, пр. Ленина, 107, г.Кемерово
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)
Выдан _____________5 января________ 2002 г.
(число, месяц) |
|
Кузнецов Виктор Иванович |
Возраст ___40___ |
(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) |
(полных лет) |
Состоит на учете в центре труда и занятости населения Ленинского района
(место работы – наименование предприятия или учреждения)
Печать
лечебного
учреждения
МУЖ. ЖЕН.
(соответств. подчеркнуть)
Диагноз: |
Заключительный диагноз: |
|
|
(на русском языке или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
______________________________________заболевание_________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилию, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
|
РЕЖИМ: амбулаторный |
|
Отметки о нарушении режима: |
|
|
|
|
Подпись врача:___________________________ |
|
|
Находился в стационаре |
|
Направлен в Учр.МСЭ_____________________20__ г. |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
Подпись председателя КЭК______________________ |
||
|
Перевести на другую работу |
|
Регистрация документов |
|
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
в Учр. МСЭ______________________________20__г. |
||
|
Подпись председателя КЭК__________________ |
Освидетельствован Учр. МСЭ______________20__ г. |
||
|
Разрешена выдача (продление) гражданам, на- |
Заключение Учр. МСЭ:_________________________ |
||
|
ходящимся вне постоянного места жительства |
______________________________________________ |
||
|
с ___________20 ___ г. по ___________ 20 ___г. |
|||
|
Подпись |
|
Подпись |
М. П. |
|
администрации ЛПУ______________ |
М. П. |
руководителя Учр. МСЭ_____________ |
УМСЭ |
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа |
По какое число включительно |
Должность и |
Подпись |
|
|
фамилия врача |
врача |
С |
|
05.01.02 |
|
девятое января |
|
врач терапевт |
Шевчук |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Шевчук |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
(прописью число и месяц) |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
10.01.02 |
|
четырнадцатое января |
|
врач терапевт |
Шевчук |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Шевчук |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
|
15.01.02 |
|
семнадцатое января |
|
врач терапевт |
Шевчук |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
участк. Шевчук |
|
|
|
|
|
(число, месяц) |
|
(прописью число и месяц) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
С |
|
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
|
|
|
врач терапевт участк. |
|
|
|||
|
восемнадцатого января |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шевчук |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать |
|
|
|
|
(прописью число и месяц) |
} |
|
(должность, фамилия и подпись врача) |
лечебного |
|
||||
Выдан новый листок (продолжение) №_______ |
|
|
|
учреждения |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
68