Схема написания академической истории болезни. Учебное пособие

ЭПИКРИЗ

Логинова В.Ф., 25 лет, аппаратчица анилинокрасочного завода находится в терапевтическом отделении больницы с 21.12.2004 с диагнозом: крупозная пневмония нижней доли правого легкого. Диагноз поставлен на основании наличия синдромов: болевого, уплотнения в нижней доле правого легкого, нарушение функции внешнего дыхания, лейкоцитоза (до 16,0*109/л) с нейтрофильным сдвигом влево (п/я 22%), увеличением СОЭ (35 мм/час), наличия "ржавой" слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты, из которой высеян пневмококк, результатов рентгенографии органов грудной клетки (интенсивное затемнение нижней доли правого легкого).

Применение антибиотикотерапии быстро нормализовало температуру. Особенностью течения заболевания является присоединение лекарственного гастрита, быстро ликвидированного после отмены антибиотиков и назначения внутрь "Боржоми".

Проведено лечение: постельный режим, диета в пределах стола №10, цефотаксим по 1 г 2 раза в сутки (на курс 14,0 г), азитромицин по 0,25 * 1 раз в сутки (на курс 1,25 г), гемодез по 400,0, оксигенотерапия, витамины. Начато лечение электрическим полем УВЧ (№3), дыхательной гимнастикой на фоне полупостельного режима.

Врезультате лечения состояние больной улучшилось, боли в правом боку исчезли, температура, пульс, АД нормализовались, кашель и количество мокроты уменьшились.

Рекомендуется продолжать лечение в стационаре до исчезновения кашля и мокроты, нормализации показателей крови и данных ренгеноскопии легких отхаркивающими средствами, электрическим полем УВЧ (до №5), индуктотермией (№10), лечебной физкультурой.

Вслучае дальнейшего благоприятного течения болезни прогноз для жизни, здоровья и труда хороший. После выписки из стационара рекомендуется:

1.трудоустройство - перевод в помещение без пыли и газа сроком на 6 месяцев;

2.диспансерное наблюдение терапевта (пульмонолога) поликлиники в течение 1 года;

3.пребывание в загородном санатории или профилактории;

4.продолжать комплекс ЛФК;

5.полноценно питаться, принимать витамины;

6.избегать простуды и переохлаждений, закаливать организм.

79

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ,

использованной при ведении больной и написании академической истории болезни

1.Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов / Под ред. С.И.Рябова, В.А.Алмазова, Е.В.Шляхто. 2-е изд., испр. - СПб.:

СпецЛит, 2001 - 862 с.

2.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Руководство, т.3. Диагностика болезней органов дыхания. - М.: Медицина. Литература, 2000 - 448 с.

3.Покровсикй В.И., Прозоровский С.В., Малеев В.В. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний

- М.: Медицина, 1995 - 276 с.

4.Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева, 3-е изд, перераб. и доп. - М: Медицина, 1989 - 512 с.

5.Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В.Путова, Г.Б.Федосеева - 2-е изд., перераб. и доп. - Л.:Медицина, 1984 - 456 с.

6.Сильвейров В.П., Федотов П.И. Пневмония - М.: Медицина, 1987 - 247 с.

Коровкин Б.Ф.

80