Схема написания академической истории болезни. Учебное пособие

5.Определение степени риска операции и уровня трудовой и социальной реабилитации больного.

6.Согласие больного и его близких на операцию с предупреждением последних о возможных последствиях операции (осложнения, летальный исход). Предоперационный эпикриз может быть описан в разделе “Лечебные назначения” в начале курации или по ходу лечения

взависимости от экстренности планируемой операции.

7.Перед операцией оформляется протокол проведения анестезиологического пособия и обоснование плана анестезии. После операции делается запись о состоянии больного после завершения анестезиологического пособия.

8.Оформляется “протокол операции”, в котором должно быть отражено:

–название и дата операции

–обезболивание

–оперативный доступ

–характер изменений обнаруженных при ревизии органов

–основные технические приемы и метод операции

–осложнения, непредвиденные обстоятельства, находки

–как закончена операция

–отмечается проверка и счет тампонов и инструментов. Затем следуют подписи куратора, ассистентов и операционной сестры.

–детально описывается макропрепарат (удаленный орган).

9.Изложение послеоперационного периода производится по дням, а в отдельных случаях – по часам, с детализацией состояния больного. Следует детально описывать возникшие осложнения и все врачебные назначения.

ДНЕВНИК

Ежедневно (до дня предоставления академической истории преподавателю) пишутся результаты наблюдения за состоянием больного: отражается динамика клинических признаков за сутки, при необходимости указывается коррекция лечения. К дневнику прилагается температурный лист.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

На температурном листе графически отмечают не только температуру тела больного, но и частоту пульса и дыхания (соответственно – черным, красным, синим цветом), а также по показаниям артериальное давление, вес, количество выпитой жидкости, суточный диурез, количество выделенной мокроты, сахар крови и др. диагностические параметры, обладающие большой информативностью для данного больного. Диагностические показатели, кроме первых 3-х, лучше выражать не графически, а цифрами.

На верхней части температурного листа отмечают основные лечебные назначения. Принято обозначать: инъекции – стрелками, а лекарства, применяемые внутрь – полоской. Для этой цели желательно использовать цветные карандаши.

39

ЭПИКРИЗ

Пишется в день сдачи академической истории болезни преподавателю. Эпикризом называется краткое заключение о заболеваниях больного,

дается характеристика больного, приводятся основные симптомы болезни, данные лабораторных, рентгенологических и других исследований, которые обосновывают выставленный диагноз, особенности течения болезни у больного, кратко излагается проводимое лечение, указывается количество принятого лекарства на курс и результаты его (какие изменения в клинической картине произошли в следствии лечения), состояние больного при выписке, делаются выводы о прогнозе для жизни, здоровья, труда, о работоспособности больного в настоящее время. В конце эпикриза даются советы больному и рекомендации лечащему врачу в поликлинике о трудоустройстве, режиме, ЛФК, диете, медикаментозной терапии, физиолечении, санаторно-курортном лечении.

40

МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________

(Ф. И. О. пациента)

пациент (ка) ЛПУ _______________________________________________

(название ЛПУ)

в соответствии со ст. 30 и 32 Закона РФ “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” даю информированное добровольное согласие на применение для моего лечения следующих методов с использованием

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Мне разъяснена суть применяемых методов лечения. Я предупрежден (а) о возможности развития побочных реакций и осложнений и их частоты по данным литературы.

Я согласен (а) на то, что количество и состав процедур будет определяться лечащим врачом в соответствии с имеющимися показаниями и противопоказаниями.

41

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я, _____________________________________________________________

(Ф. И. О. пациента)

пациент (ка) ЛПУ _______________________________________________

(название ЛПУ)

в соответствии со ст. 30 и 32 Закона РФ “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” уполномочиваю врачей

________________________________________________________________

________________________________________________________________

выполнить мне медицинское вмешательство (операцию, манипуляцию, процедуру – нужное подчеркнуть) по поводу

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Решение вопроса о методе и объеме медицинского вмешательства доверяю лечащему врачу.

Мне объяснены суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим его развитием. Я понимаю необходимость проведения медицинского вмешательства. Я предупрежден (а)

–о возможном развитии осложнений в ходе или после медицинского вмешательства;

–о том, что в ходе медицинского вмешательства могут возникнуть обстоятельства, препятствующие выполнению медицинского вмешательства или требующие изменения плана его проведения и доверяю врачу, проводящему вмешательство, поступать согласно возникшим обстоятельствам.

Мне известно, что вмешательство будет проведено под анестезией (местной, общей, субдуральной – нужное подчеркнуть) или без нее и что у меня имеется повышенная чувствительность к следующим медикаментам

________________________________________________________________

В случае ухудшения моего здоровья прошу сообщить об этом

________________________________________________________________

(Ф. И. О.)

по телефону _____________________________________________________, адресу __________________________________________________________

42