Схема написания академической истории болезни. Учебное пособие
.pdf14.Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе.
15.Стул:
–регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;
–запоры: по сколько дней бывает задержка стула;
–поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;
–бывают ли тенезмы;
–характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси - слизь, кровь, гной, остатки не переваренной пищи, глисты;
–выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
16.Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.
17.Выпадение прямой кишки.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1.Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли.
2.Мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой, отвесно в них (опрашивать только мужчин).
3.Резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце, во время акта).
4.Частота мочеиспускания, особенно ночью.
5.Количество мочи за сутки.
6.Цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и т.д.
7.Наличие крови во время мочеиспускания, в начале, во всех порциях, в конце.
8.Наличие непроизвольного мочеиспускания.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1.Нарушение роста и телосложения.
2.Нарушение веса (ожирение, истощение).
3.Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов).
4.Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменоррея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер); оценка полового влечения;
5.Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1.Боли в конечностях, суставах (их локализация).
2.Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением; время появления или усиления болей (в покое, ночью, при физической нагрузке).
3.Припухлость суставов, их покраснение (каких именно).
9
4.Затруднение при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность.
5.Боли и затруднения при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
1.Головная боль, ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интенсивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия появления.
2.Головокружение: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия появления, сопутствующие явления (шаткость походки, тошнота, рвота и др.).
3.Слабость в конечностях.
4.Боли и нарушение чувствительности в конечностях (локализация, гипестезия, гиперестезия, парестезия).
5.Другие жалобы со стороны нервной системы: наличие припадков, судорог, нарушение органов чувств, речи, походки и др.
6.Сон: продолжительность, характер нарушения сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость, раннее пробуждение).
7.Память (на настоящие и прошлые события), внимание.
8.Настроение и смена его (раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам).
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1.Слух. Острота слуха, шепотная речь.
2.Зрение. Острота зрения.
3.Обоняние. Его нарушения.
4.Вкус. Его нарушения.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
1.Ориентированность в окружающем.
2.Отношение к своей болезни.
3.Необоснованные страхи
4.Наличие галлюцинаций, бредовых идей, явлений навязчивости.
ЛИХОРАДКА
1.Повышение температуры тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).
2.Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?
3.Предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после ее снижения; интенсивность потоотделения, ночные поты.
10
ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА
Недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.
ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ
Примечание. В специализированных клиниках жалобы, касающиеся нервной системы, органов чувств и психического состояния описываются подробнее.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(anamnesis morbi)
Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации).
1.Когда, где, при каких обстоятельствах впервые заболел.
2.С чем связывает больной свое заболевание. Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждения и др.
3.Начало заболевания - острое или постепенное. Первые симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью. Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.
4.Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.
5.Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются амбулаторная карта и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).
6.Трудоспособность за период настоящего заболевания, инвалидность по заболеванию, группа инвалидность.
7.Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью.
8.Отношение больного к болезни на разных этапах. Внутренняя (субъективная) картина болезни. Психические переживания в связи с болезнью.
9.Психологическая ситуация в связи с болезнью: влияние болезни на взаимоотношения в семье, на службе, с окружающими больными и медицинским персоналом, особенно с врачом. Отношение больного к обследованиям, манипуляциям, процедурам.
11
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
1.Место рождения, в какой семье вырос.
2.Где и в каких условиях рос и развивался.
3.Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился. У подростка узнать его намерения по выбору профессии или продолжению образования.
4.Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.
5.Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте. Наличие ранений и контузий.
6.Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц; теплая или холодная квартира; наличие или отсутствие сырости.
7.Численность семьи и общий бюджет; бывают ли конфликты в семье.
8.Характер питания: питается ли дома или в столовой; характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.
9.Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.
10.Привычные интоксикации:
–курит ли, с какого возраста, что курит, количество папирос (сигарет) в сутки, курение натощак и ночью;
–употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит;
–прочие вредные привычки (нерегулярный сон, отдых, питание и др.)
11.Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулаторно, на дому). Отдельно опросить о перенесенных инфекционных заболеваниях (гепатит и др.), венерических заболеваниях, туберкулезе. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее и когда.
12.Семейно-половой анамнез:
–время начала половой жизни, сексуальная активность;
–половые извращения;
–замужество или женитьба (в каком возрасте);
12
–для женщин - когда начались менструации и их характер (продолжительность, интенсивность, болезненность), регулярность менструаций, нарушения менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса;
–количество беременностей и их течение у больной или жены больного, количество родов, были ли выкидыши, преждевременные роды и заболевание новорожденных желтухой, сколько детей в настоящее время.
Примечание. В гинекологической клинике подробно собирается акушерско-гинекологический анамнез:
1.Менструальная функция:
–возраст наступления первой менструации (менархе), ее продолжительность, интенсивность, болезненность;
–продолжительность становления регулярного менструального цикла (установились сразу, через год, не установились);
–тип менструаций: продолжительность менструального цикла (от начала предшествующей менструации до начала следующей), продолжительность менструации в днях;
–характер менструации: интенсивность (количество смачиваемых прокладок в день), болезненность (боли до менструации, во время, после менструации, характеристика болей), регулярность менструаций;
–периоды нарушений менструальной функции, с чем связывает, их давность, методы обследования и лечения, эффект;
–возраст начала климактерия, его продолжительность, характер (физиологический, патологический), степень выраженности патологических проявлений (вегетативных, обменных, нервнопсихических), обследование и лечение. Использование гормонального лечения (препарат, доза, продолжительность лечения);
–возраст полного прекращения менструаций (менопауза) или дата последней менструации, ее отличие от обычной менструации.
2.Половая функция:
–возраст начала половой жизни;
–связь с браком, какой по счету брак, регистрирован, не регистрирован;
–регулярность половой жизни;
–наличие случайных половых связей;
–половое влечение, удовлетворение;
–боли при сношении;
–затруднения при сношении;
–кровеотделение после сношения;
13
–использование противозачаточных средств (химические, биологические, гормональные, комбинированные), прерванное половое сношение. Продолжительность применения, эффективность.
3.Репродуктивная функция:
–через сколько времени от начала половой жизни наступила беременность, ее течение и исход;
–общее количество беременностей, их них - родов, абортов (медицинских, криминальных, самопроизвольных);
–подробно, в хронологической последовательности, изложить течение и исход каждой беременности, осложнения родов, абортов, течение послеродового (послеабортного) периода, наличие преждевременных родов, их предполагаемая причина и исход, количество живых детей, состояние здоровья детей при рождении и в настоящее время; детская смертность, уродства, пороки развития, гемолитическая болезнь;
4.Секреторная функция Описывается при наличии жалоб по схеме, изложенной в
соответствующем разделе. Указываются давность выделения белей, методы обследования и лечения, эффект от лечения.
5.Перенесенные гинекологические заболевания Указать возраст женщины и год перенесения каждого
заболевания в хронологической последовательности; продолжительность, тяжесть заболевания, осложнения, проводившееся лечение. Указать отдельно о применяемом гормональном лечении, санаторно-курортном лечении (подробно).
13.Болезни ближайших родственников, мужа или жены. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ, сахарный диабет; по возможности составить семейную родословную.
14.Гемотрансфузионный анамнез (переливалась ли ранее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание).
15.Аллергологический анамнез (аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты и др.).
16.Экспертный анамнез (имеет ли листок нетрудоспособности, если да, то
скакого времени; нуждается ли в оформлении листка нетрудоспособности или врачебной справки; имеет ли инвалидность, если да, то какой степени и когда она определена)
17.Прочие сведения - в зависимости от характера заболевания и личности больного.
14
ДОПОЛНЕНИЯ К АНАМНЕЗУ (при необходимости)
При подозрении на аллергическое заболеваний собирается аллергический анамнез:
1.Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи и слизистых; высыпания на коже различного характера; внезапный отек каких-либо частей тела; зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями; ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь; боли в мышцах и суставах; отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья; ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при легком их сдавливании, в голове, в конечностях); сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей; пароксизмальная полиурия; чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень; нарушение сна; повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.
2.Влияние на заболевание или его обострение:
–факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце, купания,
–физической нагрузки, отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т.д.),
–различной пищи: мяса, рыбы, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов, овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, пива, вина, других алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов,
–разных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена,
–контакта с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом,
–беременности, менструации, кормления ребенка.
3.Реакции больного:
–на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких); возникновение инфильтратов после инъекции лекарств,
–на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д.,
–на укусы пчел, комаров, блох, клопов и др. насекомых и т.д.
4.Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств, глюкокортикоидных гормонов.
15
5.История аллергического заболевания (если оно является сопутствующим): время появления жалоб, характерных для аллергии (см. п.1), продолжительность, причины возникновения и связь с факторами, перечисленными в пункте 2 настоящей схемы.
6.Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и др.)
При подозрении на профессиональное заболевание собирается профессиональный анамнез:
После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисления основных профессий, характера выполняемых работ следует описание условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обусловить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у товарищей по работе, как протекает имеющееся заболевание в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменениями в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризующих производственные условия:
1.выполняемая работа: подробное описание производственного процесса, в котором принимал участие больной; классы по условиям труда (степень вредности при 3 классе опасности);
2.наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибрации, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, различных излучений (инфракрасное, УВЧ и СВЧ), контакта с токсическими и биологическими вредными веществами, их концентрация, степень превышения ПДК, статических и динамических нагрузок, вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как-то: освещенность, сквозняки, физическое перенапряжение, монотонность трудового процесса и проч.;
3.характер коллективных и индивидуальных мер защиты; проводившихся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процессов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респираторов; антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.);
4.своевременность предоставления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование; пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п.;
5.продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места для приема пищи; сверхурочные работы, сменность в работе и др.
16
Профессиональный анамнез, собранный куратором со слов больного, должен быть дополнен подробной санитарно-гигиенической характеристикой рабочего места больного, составленной промышленным врачом, обслуживающим данное предприятие, и заверенной санэпидемстанцией соответствующего района (города).
При описании истории развития профессионального заболевания следует указать, через какое время после начала работы в контакте с производственными вредностями появились первые признаки болезни; необходимо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно.
Профессиональный анамнез дополняется копией трудовой книжки больного, заверенной отделом кадров предприятия.
Указать на ранее имевшие место острые производственные отравления, производственные травмы и увечья с сопутствующими им осложнениями, наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам производственной среды.
При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез:
1.Был ли контакт с инфекционным больным (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.)?
2.Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больными, особенно лихорадящими?
3.Соприкасался ли с больными животными или трупами, павших животных?
4.Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов и др.?
5.Наличие в жилище паразитов и грызунов.
6.Возможности инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее.
7.Был ли в последний месяц в отъезде (когда именно, где и как долго)?
8.Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда? Был ли контакт с приезжающими из-за границы?
9.Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и прочее).
10.Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?
11.Эпидемиологический анамнез - указать возможность заболевания с данными эпидемиологического анамнеза.
При подозрении на туберкулез дополнительно выясняются
1.Контакт с больными туберкулезом, наследственность, отягощенность.
2.Социальная дезадаптация больного: отсутствие постоянного места жительства и работы, злоупотребление алкоголем, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, неудовлетворительные материально-бытовые условия.
17
При подозрении на ВИЧ-инфекцию собираются сведению:
1.Был ли пациент в контакте с ВИЧ-инфецированным лицом. Сроки контакта (с___по___). Вид контакта: наркотический, половой, бытовой.
2.Наличие в анамнезе за последние 5 лет венерические заболеваний (сифилис, гонорея, хламидиоз, урогенитальный герпес, трихомониаз).
3.Употребление наркотиков внутривенно.
4.Поездка за границу за последние 5 лет.
5.Пребывание в местах лишения свободы за последние 5 лет.
6.Переливание крови и ее компонентов, пересадка органов и тканей за последние 5 лет.
При подозрении на нервные или психические заболевания:
1.Уточняются особенности характера: настойчивость, инициативность, общительность, подозрительность, обидчивость, плаксивость, эйфоричность, работоспособность, особенности сна (засыпание, пробуждение), наличие в прошлом неврологических срывов, немотивированных поступков.
2.Составляется генетическая карта.
3.При подозрении на психические заболевания для установления контакта следует руководствоваться следующими общими положениями:
–не начинать беседу сразу с расспросов о болезни, а постараться получить прежде всего общие сведения о больном (о его возрасте, профессии, образовании, семейном положении и т.д.);
–беседовать неторопливо, спокойно и серьезно, не пытаясь сразу же разубедить больного в его патологических заблуждениях, но и не поощряя болезненные суждения. Даже самые неясные сведения и неправильности поведения больного не должны вызывать у куратора несерьезного отношения к нему;
–не входить с больным в обсуждение его состояния, не дискутировать в его присутствии с коллегами, не говорить при больном о найденных у него отклонениях;
–в случаях обращения больного к куратору с какими-либо просьбами или вопросами по поводу его болезни, режима, лечения, выписки и т.д. отсылать больного к лечащему врачу.
При подозрении на венерическое заболевание больной расспрашивается о нижеследующих фактах:
1.Давность заболевания, когда больной заметил высыпания или другие симптомы, подозрительные на вензаболевания.
2.Уточнить половые связи больного. Записать в историю болезни лиц, находившихся в половой связи с больным (ой), указав фамилию, имя и отчество, год, месяц и число полового контакта, адрес, телефон и место работы источника заболевания и лиц, находившихся в половом контакте.
3.Семейно-половой анамнез (см. "Историю жизни", п.12).
18