Схема написания академической истории болезни. Учебное пособие

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

См. основную схему. Кроме того:

–Ф.И.О. родителей

–Место работы родителей

–Какое детское учреждение посещает, с какого времени, дата последнего посещения. Адрес детского учреждения.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ДАННЫЕ РАССПРОСА

ЖАЛОБЫ

См. основную схему.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

См. основную схему Примечание. При самолечении, проводимом родителями, перечислить

лечебные препараты, процедуры с указанием дозы используемых препаратов, количеством процедур.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ РЕБЁНКА

1.Возраст родителей, особенно матери (юная, старородящая)

–состояние здоровья матери: наличие хронической генитальной и экстрагенитальной патологии, заболеваний, возникших во время беременности, но не связанных с ней (ОРВИ, ангина, пневмония и др.). Проводилось ли антенатальная профилактика фоновой патологии (чем, в какие сроки, длительность приёма препаратов)

–образ жизни матери (чередование труда и отдыха, занятие спортом, прогулки), характер питания, профвредности, вредные привычки (алкоголизм, курение, токсикомания, наркомания).

2.Акушерско-гинекологический анамнез матери

–число беременностей

–чем закончилась каждая беременность (в хронологическом порядке)

–сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, их возраст и состояние здоровья

–выкидыши, мертворождения, рождение детей с врождёнными пороками развития, эктопическая беременность

–возраст умерших детей и причины их смерти

–число абортов, были ли криминальные вмешательства, осложнения.

3.Течение беременности данным ребёнком

–от какой по счёту беременности данный ребёнок

–возраст матери при наступлении беременности, промежуток времени от предыдущей беременности

–желанная беременность или нет

50

–состояние здоровья матери во время беременности: ранний и поздний гестоз (клинические проявления, тяжесть течения), обострения хронической генитальной и экстрагенитальной патологии, анемия, латентный железодефицит (низкое АД, головокружение, обмороки, извращение запаха, аппетита или вкуса), угроза выкидыша, в какие сроки, сенсибилизация по резусфактору и по системе АВ0 (титры антител). Проводилось ли лечение перечисленных состояний, используемые препараты, длительность применения.

4.Течение родов

–какие роды: срочные, преждевременные

–отхождение околоплодных вод (в срок, преждевременно), длительность безводного периода, характер вод, многоводие, маловодие

–способ родоразрешения (самостоятельное через естественные пути или путём кесарева сечения)

–акушерские пособия (вакуум-экстрактор, акушерские щипцы)

–аномалия плаценты (преждевременная, неполная отслойка, низко расположенная плацента)

–послеродовое кровотечение, лихорадка, заболевания матери в послеродовом периоде.

5.Характеристика периода новорожденности

–родился доношенным или нет; если нет, то причина недоношенности

–крик после рождения (слабый, громкий)

–степень асфиксии, меры оживления

–оценка по шкале Апгар

–масса и длина тела при рождении, весоростовой коэффициент

–сроки прикладывания к груди, как взял грудь, активность сосания

–на какой день отпал пупочный остаток, как шло заживление пупочной ранки

–пограничные состояния в периоде новорожденности (эритема, физиологическая желтуха, транзиторная лихорадка, физиологическая убыль веса и др.)

–БЦЖ-вакцинация

–патология периода новорожденности (СДР, ГБН, перинатальное поражение ЦНС, геморрагическая болезнь новорожденного и др.)

–на какие сутки выписан из роддома, причины поздней выписки, состояние при выписке (кожа, слизистые, пупочная ранка, восстановление физиологической потери веса)

–в дальнейшем: наличие дисфункции кишечника, молочница, характер сна, тремор.

6.Вскармливание. Продолжительность грудного вскармливания, причины перехода на смешанное или искусственное вскармливание (вид докорма). Время и порядок введения прикорма, время отнятия от

51

груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время. Любимые блюда. Аппетит. С какого возраста введены в рацион фруктовые, овощные соки, мясной фарш, регулярность приёма мясного фарша. Проводилась ли профилактика анемии, рахита, в каком возрасте, чем, дозы, длительность приёма препаратов.

7.Физическое развитие ребёнка и моторика. С какого месяца держит голову, поворачивается, сидит, ползает, ходит. Нарастание массы и длины тела на первом году жизни и в последующие годы. Время и порядок прорезывания зубов, количество их.

8.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать родителей, произносить отдельные слова, фразы. Какой словарный запас имел к году жизни. Поведение ребёнка в детском коллективе. Успеваемость в школе. Длительность сна дневного и ночного.

9.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, наличие осложнений. Где проводилось лечение (излагать в хронологической последовательности).

10.Профилактические прививки. Против каких инфекций привит, соблюдались ли сроки, причины медотводов от прививок. Были ли реакции и осложнения и в чём они проявлялись.

11.Эпидемиологический анамнез. Был ли контакт с инфекционным больным. Дата последнего посещения коллектива. Подвергался ли укусам насекомых, наличие в жилище грызунов, животных. Контакт с больным туберкулёзом. Есть ли в окружении ребёнка длительно кашляющие взрослые, особенно, старики, родственники, перенесшие длительно текущую пневмонию, плеврит; люди, вернувшиеся из мест лишения свободы. Кто из родственников ранее болел туберкулёзом. Есть ли в семье другие дети, наблюдающиеся фтизиатром. Динамика проб Манту.

12.Гематологический анамнез. Проводилось ли переливание крови, препаратов крови, плазмы. Показания к переливанию. Реакции на них. Случаи заболевания крови у родственников. Есть ли родственники с длительными кровотечениями после травмы, повышенной склонностью к экхимозам. Характер менструаций у матери, кровотечения в послеродовом периоде.

13.Аллергический анамнез. Реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные препараты, в виде чего проявляются. При подозрении на атопию собирается развёрнутый аллергологический анамнез (см. раздел IV основной схемы)

14.Семейно-бытовой анамнез. Численность семьи. Жилищные условия (отдельная квартира, комната в семейном общежитии, частный дом, отопление, площадь занимаемая семьёй). Характеристика жилища – светлое, тёмное, холодное, тёплое, сухое, сырое. Регулярность проветривания и уборки. Имеет ли ребёнок отдельную комнату и кровать. Достаточное ли количество белья, одежды по сезону, игрушек, книг. Купание – регулярность, частота. Прогулки – с какого

52

возраста, регулярность, длительность. Кто ухаживает за ребёнком дома – мать, родственники, посторонний человек (соседи, няня и др.)

15.Социальный анамнез. Характеристика семьи: юные родители, неполная семья, мать-одиночка, многодетная семья, полная семья (есть родители и 2-3 ближайших взрослых родственника). Образовательный ценз семьи – высшее, средне-специальное, среднее, нет образования). Материальная обеспеченность и социальнобытовые условия. Психологический микроклимат в семье (дружная семья, заботливое отношение к ребёнку или наоборот, асоциальный образ жизни семьи – алкоголики, наркоманы). Состояние здоровье родителей (психические заболевания, родители-инвалиды).

16.Генеалогический анамнез. Составление родословной:

–сведения о сибсах пробанда (родные братья и сёстры): возраст и состояние здоровья (располагать с учётом последовательности беременностей у матери и их исходов)

–сведения о матери: возраст, место рождения, национальность, заболевание, если умерла, то в каком возрасте и по какой причине, были ли другие браки, были ли родственные браки. Сведения о детях от другого брака

–сведения о сибсах матери, родителях и потомстве (сбор по тому же плану)

–сведения об отце и его родственниках в последовательности: сибсы, родители, сибсы родителей и их потомство.

При составлении схемы родословной необходимо придерживаться следующих правил: поколения обозначаются римскими цифрами, начиная с верхнего. В каждом поколении слева направо арабскими цифрами нумеруются все члены поколения. Расстояние между поколениями должно быть одинаковым. Каждый член родословной должен располагаться в своём поколении. Линии пересечения должны чётко обозначаться.

При употреблении символов для обозначения признаков к родословной прилагается описание обозначений (легенда).

После составления родословной проводится генетический анализ: установление типа наследования (мультифакториальный, доминантный, аутосомно-рецессивный, рецессивный, сцепленный с геном).

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Данные наружного исследования и состояния всех систем и органов выявляются по общим, обязательным для всех обследуемых лиц, правилам (см. основную схему).

Примечания.

1.общий осмотр, помимо оценки общего состояния, сознания, телосложения, должен отражать соответствие физического и психомоторного развития ребёнка его паспортному возрасту.

53

2.У детей раннего возраста (до 3-х лет) особое внимание следует уделять состоянию костной системы (форма головы, размеры родничков, состояние затылочных костей – размягчение, наличие лобных и теменных бугров; состояние длинных трубчатых костей – наличие костных мозолей, “рахитических браслетов”, искривлений; наличие деформаций грудной клетки – сердечный горб, рахитические чётки; искривление позвоночника – сколиоз, кифоз), количеству зубов.

Следующие разделы пишутся в соответствии с основной схемой академической истории болезни

-оценка данных анамнеза и объективного исследования;

-дифференциальная диагностика;

-предварительный диагноз, его формулировка;

-план и результаты дополнительных исследований;

-результаты дополнительных исследований, их клиническая оценка;

-уточнённый диагноз, его обоснование и формулировка;

-лечебные назначения и их обоснования;

-дневник (4-5 дней).

54

ИСТОРИЯ РОДОВ

55

костей, наружная конъюгата; величина диагонали ромба Михаэлиса; индекс Соловьёва. Дать оценку наружным размерам таза. Угол наклонения.

3.Исследование живота

–величина и форма живота, состояние пупка, рубцы беременности, состояние прямых мышц живота

–измерение окружности живота на уровне пупка

–измерение стояния высоты дна матки над лоном

–определение предположительного веса плода по формулам Жорданиа, Стройковой

–пальпация – 4 приёма Леопольда-Левицкого

–аускультация

4.Внутреннее (влагалищное) исследование

–состояние половых органов

–влагалище

–шейка матки – сохранена, укорочена, сглажена, степень раскрытия, края (тонкие, толстые, отёчные, растяжимые, плотные), нижний сегмент матки спазмирует, развёрнут

–состояние плодного пузыря: цел, отсутствует, хорошо, плохо выражен, напрягается во время схватки, не напрягается, напряжён всё время

–предлежащая часть, точное её описание с указанием плоскости таза в которой она находится и расположение опознавательных точек (швов и родничков)

–обследование костей таза и измерение диагональной конъюгаты.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

Этот раздел оформляется по общим правилам Примечание. Вместо слова “больной” применять слово “роженица”

1.Основной диагноз: срок беременности, положение плода, позиция, вид, предлежание; роды срочные, преждевременные, запоздалые; период родов.

2.Осложнение беременности и родов, возникшие у роженицы.

3.Сопутствующие заболевания, отягощённый или не отягощённый акушерско-гинекологический анамнез

ПРОГНОЗ РОДОВ

Возможные осложнения родов для матери и плода

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Подробно по периодам с учётом возможных осложнений

57

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ (см. основную схему)

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА (см. основную схему)

ЛЕЧЕБНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЯ (см. основную схему)

ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ

Первый период

Начало родовой деятельности. Первый осмотр (наружное исследование, внутреннее исследование, диагноз). Записи производить каждые 2-3 часа, а при патологии – чаще, отмечая жалобы, общее состояние роженицы, наличие или отсутствие головной боли, ухудшения зрения, характер акта мочеиспускания, поведение в схватке и вне схватки, характер схваток, частоту пульса, величину АД, продвижение предлежащей части плода, сердцебиение плода, его ритм, место выслушивания, время излития околоплодных вод. При излившихся околоплодных водах выслушивать сердечные тоны плода каждые 15 минут и записывать их. Лечебные мероприятия. Продолжительность первого периода. Каждое влагалищное исследование обосновывать, после него обязательно выставлять диагноз.

Второй период

Время полного открытия (если оно установлено), начало потуг. Регистрируют состояние роженицы, АД, пульс, сердечные тоны плода после каждой потуги. Характер потужной деятельности, продвижение предлежащей части (малым сегментом, большим сегментом, в полости таза, в выходе таза, врезывается, прорезывается). Продолжительность второго периода родов. Зарегистрировать рождение плода (пол, доношенность, вес, длина, размеры головки, плечевого и тазового пояса). Оценка по шкале Апгар. Первый туалет новорожденного (описать подробно). Первичная и вторичная обработка пуповины.

При рождении ребёнка в асфиксии указать реанимационные мероприятия. Обратить внимание на наличие или отсутствие травм, пороков развития, уродств у новорожденного.

Третий (последовый) период

Следить за отделением последа: признаки отделения последа, кровопотеря, время отделения последа. Способ отделения и выделения последа. Длина пуповины, прикрепление пуповины, место разрыва оболочки. Целостность плаценты, оболочек, состояние сосудов плаценты (исключение добавочных долек), размеры плаценты, вес её. Продолжительность третьего периода родов.

58