Схема написания академической истории болезни. Учебное пособие

наружный зев (точечный, щелевидный, диаметр в см, наличие симптома "зрачка", симптома натяжения шеечной слизи); поверхность (гладкая, бугристая); консистенция (размягчённая, обычная, уплотненная, склероз); патологические изменения (разрывы, выворот, изъязвления, дефект, кратер, опухоли, кисты и т.п.); положение относительно оси таза (направление кзади, кпереди, влево, вправо, поднята кверху или опущена); подвижность (умеренно подвижна, чрезмерно подвижна, ограничена в подвижности, неподвижная);

– тело матки - положение (наклонение, перегиб, смещение по горизонтали, по вертикали, поворот, перекрут, выворот); величина (обычная, уменьшена, увеличена) в неделях беременности, форма (обычная, размягчена, флюктуирующая, плотная, неоднородная); подвижность (обычная, ограниченная, неподвижная, чрезмерно подвижная); болезненность;

–связки матки (в норме при влагалищном исследовании не определяются; можно определить только крестцово-маточные связки);

–придатки матки (в норме обычно не определяются); при обнаружении придатков описываются толщина, консистенция, болезненность маточных труб, величина яичников в см, поверхность, форма, подвижность, болезненность;

–параметрии (не определяются, инфильтрованы, болезненность);

–пальпация патологических образований в малом тазу, отношение их к внутренним половым органам, к прямой кишке и мочевому пузырю, к стенкам таза;

–пальпация стенок малого таза (тазовая брюшина, пристеночные сосуды, клетчатка, лимфоузлы, костные и другие патологические образования);

–выделения из половых путей (количество, цвет, консистенция, запах);

3.Влагалищно-прямокишечно-брюшностеночное исследование: производят дополнительно к влагалищному исследованию при изменениях задней стенки влагалища, заднем своде или ректовагинальной перегородке, при раке внутренних половых органов для уточнения степени распространения процесса (переход на тазовую клетчатку, стенку кишки и т.п.), для уточнения состояния параметров и крестцово-маточных связок; при предполагаемой опухоли прямой кишки и наличии выделений из прямой кишки.

Вдополнение к данным влагалищного исследования необходимо описать:

–наличие внутренних геморроидальных узлов;

–состояние ампулы прямой кишки (спавшаяся, раздутая); подвижность слизистой, инфильтрация стенок кишки; язвенные дефекты и разращения, сужения, сдавление извне опухолью, экссудатом;

–состояние ректо-вагинальной перегородки (толщина);

29

–уточнить при необходимости состояние шейки матки, тела и придатков матки, крестцово-маточных связок и параметриев, тазовой брюшины;

–уточнить характер патологических образований в малом тазу;

–выделения из прямой кишки.

4.Исследование с помощью влагалищных зеркал (по показаниям проводится перед влагалищным исследованием)

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1.Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

2.Соответствие физического и умственного развития возрасту.

3.Соответствие вторичных половых признаков паспортному возрасту и полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

4.Состояние кожи (влажность, истончение или огрубление, стрии, гиперпигментация).

5.Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6.Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Заполняется после обучения в клинике нервных болезней

Черепно-мозговые нервы

I пара (обонятельный нерв) - обоняние исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.

II пара (зрительный нерв) - острота зрения, поля зрения, глазное дно. III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий) - ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков (анизокория, миоз, мидриаз), прямая и содружественная зрачковая реакция на свет, реакции на аккомодацию и конвергенцию. Объем движений глазных яблок (косоглазие, парезы отдельных мышц, парезы взора), нистагм

(вертикальный, горизонтальный, ротаторный).

V пара (тройничный нерв) - болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и ментального отверстий). Чувствительность кожи лица. Корнеальный и мандибулярный рефлексы. Состояние жевательных мышц (объем движений нижней челюсти, напряжение жевательной мускулатуры).

VII пара (лицевой и врисбергов нервы) - Симметричность иннервации лица в покое и при мимических движениях. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов, надувание щек, свист, лагофтальм. Состояние слезоотделения (сухость, влажность глаз). Гиперакузия. Вкусовая чувствительность для передних

30

двух третей языка. Надбровные рефлексы, их выраженность и равномерность.

VIII (слуховой нерв) - острота слуха, камертональное исследование (пробы Ринне, Вебера, Швабаха), аудиометрия. Вестибулярный нерв - Калорическая, вращательная проба; нистагм, указательная, пальценосовая пробы, поза Ромберга.

IX, X пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) - глотание, симметричность небных занавесок, сокращение язычка, фонация (осиплость, гнусавость, афония). Вкус на задней трети языка (выявление агейзии). Глоточный и небный рефлексы. Ритм и частота дыхания. Частота сердцебиений.

XI пара (добавочный нерв) - состояние грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц (подъем плеч, поворот и наклон головы).

XII пара (подъязычный нерв) - движение и трофика мышц языка (атрофия, девиация языка, фибриллярные подергивания, дизартрия, анартрия).

Симптомы орального автоматизма: хоботковый (Бехтерева), сосательный, дистанс-оральный, ладонно-подбородочный (МаринескуРадовичи), назо-лабиальный (Аствацатурова) рефлексы. Насильственный смех и плач.

Двигательная сфера

1.Трофика мышц (осмотр, измерение окружности конечностей на разных уровнях, выявление атрофий, гипертрофий, фибриллярных подергиваний. Их локализация и степень выраженности).

2.Активные и пассивные движения во всех суставах верхних и нижних конечностей.

3.Мышечная сила, выявление парезов, параличей (динамометрия, двигательные тесты, сопротивление силе исследующего).

4.Мышечный тонус. Выявление мышечной атонии, гипертонии.

5.Рефлексы, их выраженность и равномерность.

–сухожильные рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательнолоктевой, коленные, ахиловы. Выявление клонусов стоп и коленных чашечек;

–периостальные рефлексы: пястно-лучевой, лопаточно-плечевой (Бехтерева);

–суставные рефлексы: Майера, Лери;

–кожные рефлексы: брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный, подошвенный;

–патологические рефлексы: группа разгибательных рефлексов - Бабинского, Оппенгейма, Шеффера, Гордона; группа сгибательных рефлексов - Бехтерева, Жуковского, Россолимо;

–хватательные рефлексы: Янишевского;

–защитные рефлексы: Бехтерева-Мари-Фуа;

–синкинезии: глобальная синкинезия, синкинезии Раймиста.

31

Чувствительная сфера

Исследуются различные виды чувствительности: энтероцептивная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), проприоцептивная чувствительность (вибрационная, мышечно-суставное чувство), сложные виды чувствительности (двумерная, дискриминационная, стереогностическое чувство).

Определяется характер чувствительных расстройств (гиперестезия, гипестезия, анестезия, гиперпатия, дизестезия и т.д.), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, сегментарный, проводниковый, корковый).

Болезненность при давлении на нервные стволы верхних и нижних конечностей. Симптомы натяжения (Лассега, Вассермана, Нери, Бехтерева).

Координация движений

Походка. Патологические формы походки: "пьяная", табетическая, штампующая, "петушиная", гемипаретическая, парапаретическая, атактически-паретическая, "утиная", истерическая.

Поза Ромберга (выявление атаксии). Пальценосовая, коленнопяточная, указательная пробы (выявление промахивания и интенционного дрожания), адиадохокинез, асинергия Бабинского, дисметрия (отсутствие обратного толчка, имитационный феномен). Речь (выявление скандированной речи). Почерк (неровный, зигзагообразный).

Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Гиллена.

Вегетативная нервная система

–Трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки, пигментация, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, ожирение, кахексия.

–Дермографизм.

–Ортостатическая, клиностатическая пробы, глазосердечный рефлекс.

–Проба Боголепова.

–Пробы на гидрофильность тканей (Мак Клюра и Олдрича).

–Чувствительность к ультрафиолетовой биодозе.

–Исследование потоотделения (проба Минора).

–Выявление температурных асимметрий, рефлекс Щербака.

–Выявление асимметрий артериального давления в динамике.

–Диатермическая проба.

–Функции мочевого пузыря и прямой кишки (задержка мочи, истинное недержание мочи, парадоксальная задержка мочи, периодическое недержание мочи, императивное недержание мочи, задержка и недержание кала).

–Ночное недержание мочи.

32

Экстрапирамидная система

1.Поражение паллидарной системы (гипертонически-гипокинетический синдром).

–Нарушение позы и походки ("поза сгибателей"; походка замедленная, мелкими шажками).

–Олигокинезия, брадикинезия (бедность и замедленность движений)

–Отсутствие поворота головы при взгляде в стороны, вверх.

–Маскообразность лица.

–Монотонность голоса, бедность манипуляций.

–Отсутствие содружественных движений рук при ходьбе.

–Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия.

–Ригидность мышц, пластическая гипертония.

–Дрожание в покое (симптом "катания пилюль")

2.Поражение неостриарной системы (гипотонически-гиперкинетический синдром).

–Гипотония мышечная.

–Гиперкинезы (атетоз, хорея, торзионный спазм, гемибаллизм, тики, миоклония, лицевой гемиспазм, блефароспазм, тремор), их локализация, ритм, частота, стереотипность, амплитуда, зависимость от положения, состояние сна и бодрствования, произвольных движений, эмоционального состояния.

Исследование функций коры головного мозга

1.Исследование речи (выявление моторной, сенсорной, амнестической афазии).

–разговорная речь - произношение слов, богатство словаря, произношение имен существительных, грамматическая структура речи;

–повторение слов, букв, фраз;

–название показываемых предметов;

–понимание смысла слов, фраз.

2.Исследование письма (выявление аграфии).

–спонтанное письмо;

–письмо под диктовку;

–списывание.

3.Чтение (выявление алексии)

–понимание прочитанного, узнавание смысла слов

4.Счет (выявление акалькулии).

–исследование способности считать.

5.Исследование праксии (выявление идеомоторной, идеаторной, конструктивной апраксии)

–выполнение заданий: причесаться, вдеть нитку в иголку, зажечь спичку и т.д.

–одевание;

–рисование по заданию и срисовывание (фигуры - звезда, ромб и т.д.).

33

6.Исследование гнозии (выявление зрительных, слуховых, обонятельных, осязательных и других гнозий).

–узнавание изображений на рисунках (выявление предметной агнозии);

–узнавание по портретам знаменитых людей (прозопагнозия);

–подбор одинаковых цветов или оттенков одного цвета (агнозия на цвета);

–ориентировка в географической карте, описание знакомых мест (выявление нарушения топографической ориентировки);

–узнавание знакомых звуков и шумов: звон монет, шелест бумаги, движение автомобиля (выявление слуховой агнозии);

–узнавание знакомых запахов (выявление обонятельной агнозии);

–выполнение заданий: показать пальцы на руках, ногах (левой, правой), части тела (выявление соматоагнозии).

Топический диагноз

На основании симптомов, имеющих локальное значение, их соотношения и динамики развития определяется уровень поражения нервной системы, локализация патологического очага (или очагов).

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Заполняется после обучения в соответствующей клинике.

1.Полость рта: губы, зубы, десны, твердое небо, язык;

2.Ротоглотка: мягкое небо, дужки, небные миндалины, их величина, консистенция, рубцы, лакуны и их содержимое, задняя стенка глотки. Региональные лимфоузлы.

3.Нос и его придаточные пазухи: наружный осмотр, пальпация. Передняя риноскопия (преддверие носа, окраска слизистой оболочки носа, носовые ходы, раковины, перегородка, характер отделяемого, его локализация). Дыхание. Обоняние.

4.Носоглотка. Данные задней риноскопии (свод, хоаны, задняя миндалина, устья, слуховых труб, характер отделяемого, его локализация). Данные пальпаторного исследования (при необходимости).

5.Гортань и гортаноглотка. Наружный осмотр, пальпация. Непрямая ларингоскопия (надгортанник, валекулы, грушевидные синусы, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, вестибулярные и голосовые складки. Гортанные желудочки, голосовая щель, подскладочное пространство - форма, окраска слизистой оболочки). Дыхание, голос.

6.Уши (описание правого и левого уха отдельно). Наружный осмотр, пальпация (ушная раковина, козелок, заушная область). Отоскопия: наружный слуховой проход, отделяемое, барабанная перепонка.

34

7.Слуховой паспорт: субъективный шум, его характер, шепотная, разговорная речь, крик. Пробы Вебера, Ринке, Швабаха, Желле. Проходимость слуховой трубы (I, II, III).

8.Вестибулярный аппарат. Пальценосовая, пальцеуказательная пробы. Поза Ромберга, фланговая походка. Спонтанный нистагм. Вращательная и калорическая пробы.

Вофтальмологической клинике проводится описание глазного статуса (для каждого глаза отдельно):

1.Поле зрения.

2.Острота зрения, ВГД.

3.Положение век и рост ресниц.

4.Результат надавливания на область слезных мешков.

5.Слизистые (глаз спокоен, смешанная, перикорнеальная инъекция).

6.Роговица.

7.Передняя камера (глубокая, средней глубины, мелкая).

8.Влага (прозрачная, мутная).

9.Радужка.

10.Зрачок.

11.Хрусталик.

12.Стекловидное тело.

13.Глазное дно.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

1.Общий облик больного и поза его (нелепо одет, неподвижно лежит в постели в эмбриональной позе, стереотипно переступает с ноги на ногу, сидит в депрессивной позе). Как встретил куратора (спокойно, приветливо, настороженно, злобно) и как вступил в контакт (по существу, формально отказался разговаривать), как вообще контактирует с окружающими (избирательно, полное отсутствие контакта).

2.Речь больного (тихая, замедленная, очень быстрая, вычурная и т.д.). Отношение к своему состоянию и пребыванию в клинике (считает себя здоровым, больным не той болезнью, о которой думают врачи).

3.Ориентировка в окружающем и состояние сознания (ясное, помраченное). При помрачении сознания следует подробно описать характер синдрома (все виды нарушения ориентировки - в собственной личности, месте, времени, окружающей действительности, изменение восприятия окружающего).

4.Расстройства восприятия. Иллюзии и галлюцинации, характер их (слуховые, зрительные и другие элементарные или сложные, эпизодические или постоянные, императивные) и отношение к ним больного. Бредовые идеи. Содержание бреда, как выявлено наличие его (больной охотно говорит об этом: объясняется намеками, полностью отрицает бред, но дает повод заподозрить его своим неправильным поведением).

35

5.Расстройства памяти (нарушение памяти на прошлое, настоящее, наличие конфабуляций).

6.Нарушение мышления: склонность к детализации, резонерство, персеверации.

7.Состояние интеллекта. Заключение по результатам экспериментальнопсихологического обследования.

8.Навязчивые явления (навязчивые мысли, страхи, действия). В какой обстановке возникают навязчивости, какие больной выработал собственные "меры защиты".

9.Двигательные нарушения (эхопраксия, ступор, манерность, двигательное возбуждение), а также припадки. Если куратор сам не наблюдал припадков, то должен описать их со слов персонала или лечащего врача, указав, кто именно наблюдал припадок. Следует описать припадок и со слов больного (что именно о припадке он помнит, предчувствует ли его, как чувствует себя после припадка).

10.Эмоциональные нарушения: больной спокоен, тосклив, тревожен, эйфоричен, благодушен.

Примечание: Если у больного отсутствует та или иная симптоматика, то в психическом статусе коротко следует указать это. Например: "двигательных нарушений нет" или "память и интеллект без изменений". В то же время нужно помнить, что психически больные нередко диссимулируют свое состояние. Эта диссимуляция касается в первую очередь бредовых идей и галлюцинаций. Поэтому если куратору не удалось обнаружить такого рода патологии, то в психическом статусе он должен отразить это следующим образом: "Больной бредовых идей не высказывает, галлюцинации отрицает".

ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка результатов расспроса и объективного исследования проводятся в следующей последовательности:

1.Выделение и группировка по общности симптомов жалоб больного, свидетельствующих о поражении той или иной системы организма.

2.Выявление в анамнезе сведений (в том числе и дополнительных данных), подтверждающих особенности и характер течения заболевания (острое, подострое, хроническое; рецидивирующее, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.).

3.Определить, какие данные объективного исследования подтверждают результаты анамнестических данных о поражении тех или иных органов или систем, а какие не подтверждают данные расспроса.

4.Выделить синдромы и определить ведущий.

36

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (пишется на 4-6-х курсах)

Выделение ведущего синдрома, перечень болезней, при которых имеется этот синдром. Сравнение клинических признаков у больного с клиникой каждой из перечисленных болезней: указываются симптомы, которые имеются у больного и при рассматриваемой болезни, затем симптомы, которые не совпадают или противоположны у больного и при сопоставляемой болезни. Если по большинству признаков нет сходства, то предполагаемое заболевание отвергается и проводится дифференцирование со следующим заболеванием и т.д. Таким образом выявляется наиболее похожее заболевание (предположительный диагноз).

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) ДИАГНОЗ, ЕГО ФОРМУЛИРОВКА

–основное заболевание

–осложнения

–сопутствующие заболевания.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1.Лабораторно-клинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические и др.;

2.Методы функциональной диагностики – ЭКГ, ФКГ осцилография, скорость кровотока, венозное давление, функция внешнего дыхания и др.;

3.Рентгенологические;

4.Радиоизотопные;

5.Эндоскопические;

6.Прочие.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

В письменной форме студент должен проанализировать результат каждого дополнительного исследования, сопоставив его с клиническими данными.

ПОВТОРНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (при необходимости)

Проводится, если результаты дополнительных исследований требуют изменения предположительного диагноза.

37

УТОЧНЕННЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

При обосновании уточненного диагноза необходимо:

1.Сослаться на ранее использованные аргументы (можно их не повторять), изложенные в разделе “Предварительный диагноз”, конечно, если эти аргументы остаются в силе;

2.Использовать результаты дополнительных исследований.

Если возникает необходимость в пересмотре отдельных частей ранее выставленного диагноза или в полном отказе от него, следует тщательно аргументировать эти изменения.

Сформулировать уточненный диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причина болезни (если её возможно выяснить) или условия способствующие возникновению болезни, факторы усиливающие или ослабляющие течение болезни.

Описание в хронологической последовательности патофизиологических и патанатомических изменений в организме в связи с развитием болезни.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В чём отличие течения болезни у курируемого больного от типичного течения представленного в литературе. Какие осложнения могут развиться при таком течении болезни.

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

Формулировка основных задач лечения, решение каждой задачи: выбор методов (режим, диета, психотерапия, физиотерапия, фармакотерапия) и средств, решающих каждую задачу, обоснование выбора. Назначая лечение, следует из однородной группы средств выбрать наиболее результативные для курируемого больного.

В клиниках хирургического профиля при необходимости оперативного лечения оформляется предоперационный эпикриз, в который включаются следующие данные:

1.Фамилия, имя, отчество и возраст больного.

2.Развернутый обоснованный диагноз, а при невозможности поставить точный диагноз – диагностические предположения.

3.Показания к оперативному лечению с обсуждением возможных противопоказаний к операции.

4.План оперативного вмешательства с обоснованием вида избираемой операции. Вид обезболивания с его обоснованием.

38