Схема написания академической истории болезни. Учебное пособие

При сравнительной перкуссии легких справа в подмышечной области ниже VI ребра, а также в подлопаточной области от угла лопатки книзу перкуторный звук тупой. Над остальными отделами грудной клетки ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:

Подвижность нижнего легочного края слева по средней подмышеной линии 3,5 см, справа по среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям не определяется.

При аускультации справа в нижних отделах легких бронхиальное дыхание. Над остальными отделами грудной клетки выслушивается несколько усиленное везикулярное дыхание. Бронхофония усилена.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен. Височные и сонные артерии пальпируются хорошо, пульсация их с обеих сторон одинакова.

Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 92 удара в минуту, пониженного наполнения, мягкий, небольшой величины; сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется.

Пульс на артериях тыла стопы хорошо определяется, с обеих сторон одинаков. АД 95/70 мм рт.ст.

Выпячиваний и видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной около 1,5 см, слабый, низкий, в положении на левом боку смещается на 2,5 см влево, становится значительно сильнее и выше. Эпигастральная пульсация при спокойном дыхании не пальпируется, при глубоком вдохе определяется слабо.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя в III межреберье, левая на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы абсолютной тупости: правая

69

по левому краю грудины, верхняя в IV межреберье, левая совпадает с границей относительной тупости. Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца 13 см (должный 12,3 см), поперечник 12 см (должный 11,3).

При аускультации сердца во всех точках выслушиваются два тона. Тоны ритмичные, приглушенные, особенно на основании. ЧСС - 92 уд в мин. На верхушке и на трехстворчатом клапане первый тон сильнее второго, на основании сердца и в точке Боткина громче второй тон.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык обычной величины, влажный, на спинке имеется значительный белый налет. Зубы здоровы. Слизистая преддверия рта, щек, десен, мягкого и твердого неба бледно-розового цвета, чистая. Слизистая зева и задней стенки глотки также не изменена. Миндалины отсутствуют.

Живот правильной конфигурации, симметричный. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии. Брюшная стенка не участвует в дыхании. При перкуссии живота над всеми отделами определяется тимпанический звук. Окружность живота 84 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При глубокой пальпаци в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка в форме цилиндра толщиной в 2 см, эластичной консистенции, безболезненная, с ровной и гладкой поверхностью, смещается на 1,5 см, урчания при пальпации нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка. Форма ее неопределенная, консистенция мягкая, поверхность ровная, смещаемость около 1 см, определяется урчание, болезненности нет. Остальные отделы кишечника не пальпируются. При аускультации определяются шумы перистальтики.

Большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка в виде дугообразной складки мягкой консистенции, безболезненной, с гладкой поверхностью, смещаемой на 1,5-2 см, с небольшим урчанием. Остальные отделы желудка не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

Видимого увеличения области печени нет. Печень не пальпируется, пальпация правого подреберья безболезненна. Размеры печени по Курлову 9-8-6 см. Желчный пузырь не пальпируется, болевые пузырные симптомы отрицательны. Селезенка не пальпируется, при перкуссии ее верхняя граница находится на VIII, нижняя на Ч ребре, длинник селезенки - 7 см, поперечник - 5 см.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр поясничной области патологии не выявляет. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный.

70

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Молочные железы хорошо развиты, патологических изменений (в том числе опухолей) при осмотре и пальпации нет. Соски не втянуты. Пальпация области матки и придатков безболезненна.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не увеличена, пальпируется ее перешеек в виде лентовидного тяжа шириной около 1 см, мягкой консистенции, безболезненный. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОТОЯНИЕ

Черепно-мозговые нервы без отклонения от нормы. Сухожильные рефлексы живые. Патологические рефлексы не определяются. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Зрение, слух нормальные.

Больная полностью ориентирована в месте и времени, общительна. Внимание неустойчиво, быстро истощается. Речь правильная, выразительная. Интеллект развит нормально, мышление логичное. Характер спокойный. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения выявить не удалось.

ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Колющие боли в нижнем отделе правой подмышечной области, усиливающиеся при вдохе и кашле (легочно-плевральные), редкий кашель, вязкая густая мокрота ржавого цвета, смешанная одышка при медленной ходьбе, предпочитаемое положение лежа на правом боку, учащенное поверхностное дыхание, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, там же с VI ребра усиление голосового дрожания, тупой перкуторный звук, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии - все это свидетельствует о поражении системы дыхания.

Умеренная тахикардия, артериальная гипотония указывают на вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.

Общая слабость, потливость, головокружение, плохой аппетит и сон, бледность и повышенная влажность кожи свидетельствуют об общей интоксикации.

Наиболее поражена система дыхания.

Быстрый и высокий подъем температуры, потрясающий озноб, быстрое развитие других начальных симптомов (боли, кашля и т.п.) позволяют говорить об остром течении болезни.

Неблагоприятные условия труда (в цехе сквозняки, перепады температуры, загазованность), не вполне благоприятные условия быта

71

(частный дом без водопровода и канализации с печным отоплением) могли способствовать развитию данного заболевания.

Анализ перечисленных симптомов позволяет сгруппировать их в следующие синдромы:

–БОЛЕВОЙ: колющие боли в нижних отделах правой подмышечной области, усиливающиеся при дыхании и кашле, уменьшающиеся в положении на правом боку. Подобный болевой синдром характерен для патологических процессов, сопровождающихся поражением плевры.

–СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГКОГО: отставание правой половины грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания и бронхофонии, тупой перкуторный звук, бронхиальное дыхание в нижних отделах правой половины грудной клетки. Локализация этих изменений соответствует проекции нижней доли правого легкого.

–СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: одышка при незначительной физической нагрузке, тахипноэ в покое, цианоз губ - признаки нарушения функции дыхания.

–СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ: высокая температура с быстрым ее подъемом, озноб, потливость, бледная и влажная кожа, умеренная тахикардия и артериальная гипотония. Такой синдром говорит о воспалительной реакции организма на какую-либо инфекцию - бактериальную или вирусную.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ведущий синдром - уплотнение легкого в сочетании с другими перечисленными синдромами может быть при следующих заболеваниях: инфаркт легкого, казеозная туберкулезная пневмония, крупозная пневмония.

Сравнение клинических проявлений заболевания у курируемой больной с каждым из перечисленных:

Инфаркт легкого.

Для инфаркта легкого характерны внезапность возникновения резко выраженной одышки и боли в груди, кровохарканье, тахикардия, гипотония (вплоть до коллапса), может быть появление мелкопузырчатых хрипов и шуматрения плевры, а также наличие в анамнезе тромбофлебита периферических вен или заболеваний сердца, приводящих к тромбоэмболиям (митральный стеноз, мерцательная аритмия и т.д.).

Отсутствие внезапности появления одышки и боли в груди, "ржавая", а не кровянистая мокрота, отсутствие влажных хрипов, отсутствие в анамнезе и при обследовании явных причин тромбоэмболии позволяет предположить отсутствие инфаркта легкого. Для окончательного исключения инфаркта легкого необходимо провести рентгенологическое исследование легких (конфигурация затемнения) и ЭКГ (признаки перегрузки правого желудочка сердца).

72

Казеозная туберкулезная пневмония.

Для казеозной туберкулезной пневмонии характерны острое начало с лихорадкой гектического типа, одышка, боль в груди, кашель с кровянистой мокротой, обильные влажные разнокалиберные хрипы, в анамнезе нередко контакт с туберкулезным больным.

Отсутствие гектического типа лихорадки, "ржавая", а не кровянистая мокрота, отсутствие влажных хрипов, а также отсутствие указания на контакт с туберкулезным больным позволяет считать казеозную пневмонию маловероятной. Для окончательного исключения казеозной пневмонии необходимо исследование мокроты (поиск микобактерий туберкулеза и эластических волокон) и рентгенологическое исследование легких (неравномерность затемнения с мелкими полостями распада, локализация затемнения).

Крупозная пневмония.

Крупозная пневмония характеризуется острым началом, потрясающим ознобом, лихорадкой, болью в боку при дыхании, усиливающейся при кашле, "ржавой" мокротой, одышкой, возникающими чаще всего после переохлаждения.

Наличие всех этих признаков у курируемой больной свидетельствует о возможном развитии у нее именно этого заболевания.

Таким образом, острое начало заболевания после переохлаждения, наличие болевого, воспалительного синдромов, синдрома уплотнения легочной ткани в нижней доле правого легкого, нарушение функции внешнего дыхания и исключение других перечисленных при дифференциальной диагностике заболеваний позволяют выставить следующий предварительный диагноз:

ПРАВОСТОРОННЯЯ НИЖНЕДОЛЕВАЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1.Общий анализ периферической крови.

2.Исследование крови на фибриноген, С-реактивный протеин, общий белок и фракции, сиаловые кислоты, гаптоглобин, серомукоид для оценки воспалительной реакции организма.

3.Анализ мокроты с посевом на микрофлору, определением чувствительности ее к антибиотикам - для выбора медикаментов.

4.Исследования мокроты на микобактерии туберкулеза - с целью исключения туберкулеза.

5.Общий анализ мочи - для исключения поражения почек.

6.Рентгенограмма легких в двух проекциях - для уточнения локализации и распространенности процесса и исключения туберкулеза и инфаркта легкого.

7.Исследование функции внешнего дыхания - для определения степени и характера ее нарушения.

73

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

1.Общий анализ крови (21.12.2004)

Эритроциты - 3,92×1012/л Гемоглобин - 130 г/л

Цветной показатель -1,0 Лейкоциты - 16,6×109/л,

Лейкограмма: эоз -0, баз -0, п/я-22, с/я-61, лимф15, мон -2. СОЭ - 35 мм/час.

Заключение: имеется выраженный лейкоцитоз, анэозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, относительная лимфоцитопения, значительное увеличение СОЭ. Эти нарушения характерны для острого воспалительного процесса.

2.Общий анализ мочи (21.12.2004)

Цвет - насыщенно-желтый. Прозрачность незначительно понижена

Удельный вес 1026.

Белок 0,1320/00

Сахар отсутствует Эритроциты свежие, 5-7 в поле зрения. Лейкоциты 8-10 в поле зрения.

Цилиндры гиалиновые 2-3 в препарате.

Заключение: незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, небольшая лейкоцитурия. Если подготовка больной к сбору мочи была правильной, эти изменения могут быть обусловлены кратковременными дистрофическими нарушениями в почках (реакция организма на высокую лихорадку и интоксикацию).

3.Анализ мокроты (21.12.2004)

Количество 4 мл. Консистенция жидкая. Цвет ржавый.

Микроскопия: лейкоцитов 30-40 в поле зрения, клеток альвеолярного эпителия 15-20 в поле зрения. Микобактерии туберкулеза не найдены. Большое количество грамположительных диплококков и иная флора, преимущественно кокковая.

При посеве выделен пневмококк, чувствительный к пенициллину, тетрациклину, мономицину, азитромицину

Заключение: такая мокрота характерна для пневмонии. Результаты посева свидетельствуют, что вероятным возбудителем заболевания в данном случае может быть пневмококк.

74

4.Биохимические исследования (22.12.2004)

Фибриноген крови - 6 г/л С-реактивный протеин +++

Сиаловые кислоты - 2,86 ммоль/л, гаптоглобин - 3,2 г/л, серомукоид

0,36 г/л.

Протеинограмма - общий белок - 75,0 г/л, альбумины - 51%, альфа1глобулин - 5%, альфа2-глобулин - 12%, бета-глобулин -11%, гаммаглобулин - 21%.

Заключение: имеется сдвиг белковых фракций, характеризующий острый воспалительный процесс.

5.Рентгенограмма органов грудной клетки (22.12.2004)

Справа определяется интенсивное затемнение легочной ткани, занимаещее всю нижнюю долю правого легкого. Остальные легочные поля прозрачны. Правый корень расширен, бесструктурен. Правый купол диафрагмы не дифференцируется, левый купол подвижен. Синусы свободны. Размеры сердечной тени соответствуют норме, пульсация учащена, ритмичная.

Оценка: данные рентгенографии характерны для крупозной нижнедолевой пневмонии.

6.Функция внешнего дыхания (22.12.2004)

ЖЕЛ 1,7 л (50% к должной) МВЛ 22 л/мин (58% к должной) ПТМ вдоха и выдоха 2,8 л/сек.

Оценка: значительно снижена ЖЕЛ, соответственно ей понижены максимальная вентиляция легких и пневмотахометрия, что характерно для нарушения вентиляции легких преимущественно по рестриктивному типу.

УТОЧНЕННЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

Результаты дополнительного исследования больной позволили окончательно отвергнуть инфаркт легкого, казеозную туберкулезную пневмонию.

Время, прошедшее от начала болезни, ее характер, распространенность участка уплотненного легкого характеризуют крупозную пневмонию остро текущую.

Рост в посеве мокроты пневмококков позволяет высказаться в пользу бактериальной пневмококковой этиологии пневмонии.

Учитывая все вышесказанное, уточненный диагноз может быть сформулирован так:

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО (бактериологическое исследование – Str. pneumoniae, 21.12.2004 г.). Осложнение: ДН II ПО РЕСТРИКТИВНОМУ ТИПУ.

75

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиологическим фактором крупозной пневмонии у нашей больной является пневмококк, обнаруженный при посеве мокроты. Условиями, способствующими возникновению болезни, были неблагоприятные производственные и бытовые факторы.

В результате переохлаждения произошло снижение защитных сил организма, прежде всего ослабление мукоцилиарного барьера и подавление иммунной системы. В результате пневмококки проникают в альвеолы, вызывают серозный отек, который служит хорошей средой для их размножения. Через поры Кона серозная жидкость вместе с пневмококками быстро распространяется на соседние участки ткани легкого. Возникает нарушение микроциркуляции. Воспалительный процесс проявляется гиперемией, отеком легочной ткани и стазом крови (стадия прилива). Происходит диапедез эритроцитов и выпот плазмы, богатой фибриногеном. Альвеолы становятся безвоздушными (стадия красного опеченения). Постепенно нарастающий диапедез нейтрофилов приводит к фагоцитозу пневмококков и распаду эритроцитов (стадия серого опеченения). В дальнейшем альвеолы заполняются макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки. Под действием протеолитических ферментов лейкоцитов идет растворение фибрины, образуется экссудат, выделяющейся в виде мокроты по бронхам во внешнюю среду (стадия разрешения).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Особенностью данного наблюдения является позднее обращение к врачу (на вторые сутки болезни). Больная до этого лечилась сама недостаточными средствами, что могло привести к затяжному течению болезни. Успех последующего стационарного лечения позволяет надеяться на благоприятной исход заболевания.

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

Исходя из диагноза, основными задачами лечения являются:

–борьба с инфекцией;

–улучшение дренажной функции бронхов;

–борьба с гипоксией и нарушением функции внешнего дыхания;

–стимуляция рассасывания;

–укрепление защитных сил организма.

Решение этих задач:

1.Режим постельный, после нормализации температуры и исчезновения признаков интоксикации - полупостельный.

2.Диета - питание в пределах стола №10. Пища протертая и полупротертая с ограничением поваренной соли до 4 г/сут и добавлением фруктовых соков, ягод, фруктов. После ликвидации признаков интоксикации - питание в пределах стола №15.

76

3.Психотерапия - проводить ежедневные беседы о необходимости соблюдения режима, диеты, выполнения всех назначений для скорейшего выздоровления. Вселять в больную уверенность в скором

иполном выздоровлении.

4.Медикаментозная терапия.

–Для борьбы с инфекцией:

Антибиотики - цефотаксим по 1 г, внутривенно капельно 2 раза в сутки в сочетании с азитромицином внутрь за 1 час до еды по 0,25 г 1 раз в сутки. Антибиотики применяются в течение 4-5 дней после нормализации температуры. Азитромицин назначается на 5 дней с учетом длительного его последействия.

–Для улучшения дренажной функции бронхов:

Отхаркивающее - бромгексин в таблетках по 0,008 * 3 раза в сутки - улучшает реологические свойства бронхолегочного секрета, облегчая отделение мокроты.

–Для борьбы с гипоксией и дыхательной недостаточностью: Оксигенотерапия - введение кислорода через носовой катетер в течение 15 мин 3-4 раза в день (улучшает тканевое дыхание и окислительные процессы) - до прекращения одышки и исчезновения цианоза губ.

–Для борьбы с интоксикацией:

гемодез по 400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки (не более трех дней).

–Для укрепления защитных сил организма:

Витамины - настой шиповника, аскорбиновая кислота по 0,25 г 4 раза в день - до выздоровления.

5.Физиотерапия - для стимуляции рассасывания:

Электрическое поле УВЧ - 3000 Вт на нижнюю долю правого легкого, поперечная методика, олиготермическая доза, 10 мин. 5 процедур - после назначения полупостельного режима.

Затем индуктотермия на нижнюю долю правого легкого электродом индуктор-диском 200 мА 20 мин, 10 процедур.

6.Лечебная физкультура.

Комплекс дыхательной гимнастики по методике лечения пневмонии - после назначения полупостельного режима, до выздоровления.

77

ДНЕВНИК

25.12.2004

Состояние удовлетворительное. Боли в правом боку беспокоят только при глубоком вдохе и сильном кашле. Мокрота ржавого цвета, отходит легко, до 30 мл за стуки. Сон и аппетит хорошие. В легких притупление перкуторного звука сохраняется. Отчетливо выслушивается бронхиальное дыхание. ЧД 20 в мин. Пульс 84 уд в мин. АД 100/65 мм рт.ст. Лечение переносит хорошо.

27.12.2004

Состояние удовлетворительное. Боли в правом боку не беспокоят. Мокрота 20 мл за сутки, она стала слизисто-гнойной, ржавый цвет ее исчез. Сон и аппетит хорошие. Стул нормальный. В легких прежние изменения. ЧД 20 в мин. Пульс 80 уд в мин. АД 110/70 мм рт.ст.

28.12.2004

Состояние прежнее. Боли в правом боку отсутствуют. Мокрота слизистогнойная до 20 мл в сутки. Сон и аппетит хорошие. В легких без изменения. ЧД 18 в мин. Пульс 84 уд в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Стала замечать тошноту после приема пищи. При пальпации живота появилась болезненность в эпигастральной области. Язык обложен белым налетом. Учитывая изложенное и данные анамнеза (хронический гастрит) можно предположить развитие лекарственного гастрита. Так как лихорадки нет уже 5 дней, отменить антибиотики. Назначить питье "Боржоми" по 1 стакану 4 раза день - для облегчения очищения желудка от слизи.

29.12.2004

Состояние сегодня лучше. После отмены антибиотиков тошнота прекратилась. Мокрота слизисто-гнойная, выделяется легко, количество ее вновь увеличилось до 50 мл в сутки. Сон и аппетит сохраняются хорошими. Стул нормальный. Отмечает заметное увеличение количества мочи. Бронхиальное дыхание стало прослушиваться слабее. Появились мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого. Тахикардии и тахипноэ нет. АД 115/70 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Перевести на полупостельный режим. Назначить УВЧ и ЛФК.

30.12.2004

За истекшие сутки самочувствие больной улучшилось. Кашель стал редким, мокрота - слизистой, она отделяется легко, количество ее до 20 мл в сутки. В легких рассеянные мелкопузырчатые хрипы, появилась крепитация над нижней долей правого легкого. Тоны сердца громкие. ЧД 16 в мин. Пульс 76 в мин, ритмичный, полный. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Продолжать проводимое лечение, перевести на питание в пределах стола №15.

78