Схема написания академической истории болезни. Учебное пособие

Ранний послеродовый период

Наблюдение за родильницей в течение двух часов после родов. Общее состояние. Жалобы, пульс, АД, величина и консистенция матки, кровотечение, осмотр целостности родовых путей (шейки матки, влагалища и промежности). Общая кровопотеря. Назначения сразу после родов.

Общий клинический диагноз (полный и подробный) Биомеханизм родов

Конкретно для данных родов, данной позиции, характера вставления предлежащей части.

Партограмма Послеродовый период

Дата, пульс, АД, состояние родильницы, жалобы, состояние молочных желёз, сосков, лактация, живот: высота, поперечник матки (в см), характер

иколичество лохий, физиологические оправления, состояние

промежности, диета, режим, туалет родильницы, как часто и чем. Лечебные назначения (при необходимости).

ЭПИКРИЗ РОДОВ

В эпикризе родов даётся оценка течения родов. Объясняются причины осложнений в родах (при необходимости). Обосновываются проводимые лечебные мероприятия.

59

Приложение 1.

Выписка из Федерального закона "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" №5487-1 от 22.07.1993

Раздел VI.

Права граждан при оказании медико-социальной помощи.

Статья 30. Права пациента.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1)уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2)выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3)обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4)проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5)облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6)сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7)информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8)отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9)получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10)получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11)возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12)допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

61

13)допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебнопрофилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд. (в ред. Федерального закона от 10.01.2003 №15-ФЗ).

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья.

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебнопрофилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его

62

проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебнопрофилактического учреждения и законных представителей.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан.

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основании и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением

63

противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании".

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия или по решению суда.

64

Приложение 2.

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра факультетской терапии

Заведующая кафедрой: Барбараш О.Л. Преподаватель: Сырнев Т.С.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(образец)

Логиновой Валентины Федоровны

Диагноз:

Основной: крупозная пневмония нижней доли правого легкого

Сопутствующий: хронический гастрит

Осложнения: ДН II по рестриктивному типу

Курация:

с 24.12.2004 по 31.12.2004.

Студент 501 группы

Коровкин Б.Ф.

65

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

–Фамилия, имя, отчество: Логинова Валентина Федоровна

–Возраст: 25 лет

–Образование: среднее (11 классов)

–Профессия: аппаратчица химического производства.

–Место работы: Анилинокрасочный завод.

–Занимаемая должность: аппаратчица

–Домашний адрес: ул.Правотомская, 143

–Дата поступления в стационар: 21 декабря 2004 г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ДАННЫЕ РАССПРОСА

ЖАЛОБЫ

Колющие боли в нижней части правой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирующие.

Кашель редкий, с выделением небольшого количества густой, вязкой мокроты ржавого цвета.

Одышка при медленной ходьбе по палате или по коридору. Выраженная общая слабость, потливость, головокружение при

вставании с постели.

Аппетит снижен. Стул один раз в 2-3 дня. Сон прерывистый (вследствие кашля и болей в грудной клетке).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

19 декабря 2004 года днем больная переохладилась: во время работы часто выходила из цеха на улицу без пальто. В 9 часов утра 20 декабря внезапно появились потрясающий озноб, колющая боль в правой подмышечной области, сухой кашель. Через час после этого при измерении температура тела была 39,20. В первый день больная лечилась сама: пила горячее молоко, прикладывала грелку к ногам, принимала таблетки ринзы. Однако состояние не улучшалось, появилась выраженная общая слабость, головокружение при перемене положения тела, мокрота ржавого цвета, одышка при движении. 21 декабря обратилась в поликлинику. Участковым терапевтом была направлена на рентгеноскопию грудной клетки и после этого госпитализирована. Были назначены инъекции цефатаксима, таблетки сумамеда, гемодез, отхаркивающие. 23 декабря температура резко снизилась и с тех пор остается нормальной. Снижение температуры сопровождалось проливным потом, резкой слабостью. Кашель стал реже. Несколько уменьшились боли в правом боку.

66

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в г.Кемерово в семье рабочего. Детство прошло в хороших материально-бытовых условиях. Учиться пошла с 7 лет, окончила 11 классов. С 17 лет и до настоящего времени работает аппаратчицей на анилино-красочном заводе. Условия труда неблагоприятные: сквозняки, значительные перепады температуры, большая загазованность (пары эфира, ацетона). Работает по переменному графику, в 4 смены, продолжительность смены 6 часов. Применяется защитная одежда, временами противогаз. Отпуск и выходные дни использует полностью. Конфликтов на работе не бывает.

Живет в частном доме без водопровода и канализации, отопление печное. Жилплощадь - около 25 м2, комнаты сухие, хорошо проветриваются. Численность семьи - 3 человека. Питается преимущественно дома, нерегулярно, в связи со сменным характером труда. Прием пищи от 2 до 4 раз в день. В дневные смены обедает в столовой. Бывает на воздухе не менее 2 часов в день, физкультурой и спортом не занимается. Не курит, алкоголь употребляет редко ("по праздникам"), в умеренных количествах, переносит плохо.

В детстве перенесла корь, дизентерию; в возрасте 10 лет болела пневмонией, лечилась в стационаре. Продолжительность лечения не помнит. С 5 лет отмечает склонность к запорам. Последние 3 года болеет хроническим гастритом. С 8-летнего возраста страдала хоническим тонзиллитом, обострения бывали не реже 1-2 раз в год. В возрасте 15 лет была сделана тонзилэктомия. 17-ти лет перенесла аппендэктомию. Других заболеваний не помнит, туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Менструации начались с 14 лет, регулярные, довольно обильные, по 4-5 дней, до 19 летнего возраста сопровождались болями. Продолжительность цикла 28 дней. Замужем с 19 лет. Было 3 беременности, из которых одна закончилась нормальными срочными родами, две - медицинскими абортами. В настоящее время у больной один ребенок.

Родителяи больной живы. О перенесенных ими болезнях ничего сообщить не может, однако туберкулез, алкоголизм и психические заболевания в семье отрицает. Муж и ребенок здоровы.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови или кровезаменителей не проводилось.

Аллергологический анамнез: медикаменты, пищевые продукты переносит хорошо.

Экспертный анамнез: в настоящее время больная нетрудоспособна. Инвалидности не имеет.

67

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, походка не нарушена. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Положение лежа на правом боку.

Кожные покровы бледные, чистые. Кожа эластичная, повышенной влажности, цианоз губ. Остальные видимые слизистые - бледно-розовые.

Подкожно-жировой слой, развит умеренно. Толщина складки около 1,5 см. Отеков нет.

Определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, размером до 0,5 см, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, безболезненные. Кожа над ними не изменена.

Мышцы развиты умеренно, болезненны при пальпации. Тонус и сила мышц нормальные.

Части скелета пропорциональны, при пальпации и поколачивании кости безболезненны.

Суставы правильной конфигурации, при пальпации и движениях безболезненны, температура и окраска кожи над суставами - обычные. Активные движения в суставах в полном объеме. Форма позвоночника правильная, но в среднегрудном отделе имеется небольшой левосторонний сколиоз. Остальные искривления физиологические. Симптом нагрузки отрицательный. Подвижность позвоночника во всех отделах сохранена.

Температура тела в день исследования - 36,80С.

Рост - 153 см., масса тела 60 кг. Росто-весовой показатель - 39.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос не затруднено, но крылья носа участвуют в дыхании. Области придаточных пазух при пальпации и поколачивании безболезненны. Голос хриплый.

Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Грудная клетка симметрична, но правая надключичная ямка выражена несколько больше, чем левая. Ширина межреберий нормальная, направление ребер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны.

Тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧД 26 в 1 мин., вдох равен выдоху. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании.

Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание резко усилено справа в нижнем отделе подмышечной и в подлопаточной областях.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 80 см, при глубоком вдохе 83, при глубоком выдохе 78 см. Экскурсия грудной клетки

5 см.

68