Руководство к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии. Учебное пособие

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

РУКОВОДСТВО

К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 06010165 – Лечебное дело, 06010365 – Педиатрия, 06010465 – Медикопрофилактическое дело, 06010565 – Стоматология

Кемерово

КемГМА

2009

3

УДК 611.133.330.9:616.831-089.11

Богданов В. Г., Хохлов П. Г., Бедринский Л. А., Соловьева М. О.,

Дубовик Н. Н. Руководство к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии: уч. пособие. –

Кемерово: КемГМА, 2009. – 199 с.

Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии. Пособие составлено в соответствии с Примерной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» для специальностей: 060101 (040100) –

Лечебное дело, 060103 (040200) – Педиатрия, 060104 (040300) – Медико-

профилактическое дело, 060105 (040400) – Стоматология (Москва, ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», Министерство образования и науки Российской Федерации 2006).

Необходимость выпуска данного пособия продиктована тем, что при изучении предмета возникают определённые трудности, обусловленные большим объёмом материала, неодинаковой трактовкой некоторых вопросов в различных руководствах, лимитом времени и недостаточной подготовкой учащихся в клиническом плане.

В учебном пособии выделены узловые моменты каждой темы практического занятия, что обеспечивает мотивацию познавательной деятельности студентов, раскрывается прикладное значение топографической анатомии в отношении к клиническим дисциплинам.

Рецензенты:

Байтингер В. Ф. – д. м. н., проф., зав. кафедрой оперативной хирургии Сибирского Государственного медицинского университета им. Э. Г. Салищева, главный редактор журнала «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии», Президент АНОНИИ Микрохирургии ТНЦ СО РАМН, Заслуженный врач РФ;

Воробьёв А. А. – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета.

© Кемеровская государственная медицинская академия, 2009.

4

Методическая разработка № 9

95

Топографическая анатомия шеи и операции на ней

Методическая разработка № 10

112

Топографическая анатомия грудной клетки и операции на ней

3

Раздел I. ВВЕДЕНИЕ

Топографическая анатомия и оперативная хирургия представляют двуединую дисциплину.

Для уяснения методических подходов при изучении топографической анатомии конкретных разделов и областей человеческого тела следует обратить внимание на ряд положений общего порядка. (Подходов к чему?), что продиктовано тем, что изложение теоретических основ предмета всегда должно соотноситься с практикой. В связи с этим студенты испытывают определённые затруднения как в понимании сущности предмета, так и практической интерпретации топографоанатомических особенностей в целом.

Известно, что термин топография происходит от двух греческих слов topos (место) и grapho (пишу, описываю). В медицине этот термин означает описание строения областей человеческого тела. Отсюда отличия нормальной анатомии от топографической. Если нормальная анатомия изучает строение человеческого тела по системам, то топографическая анатомия и оперативная хирургия рассматривают послойное строение по областям в совокупности всех образований, начиная с кожных покровов и заканчивая самыми глубокими в их морфологическом и функциональном единстве.

Необходимость такого подхода к изучению строения человеческого тела продиктована, по меньшей мере, двумя соображениями. Во-первых, в подавляющем большинстве случаев патологический процесс чаще имеет локальный (регионарный) характер, и в общем клиническом плане, при постановке диагноза, какой-то симптом необходимо связать с патологией конкретного органа или образования определённой области. Во-вторых, даже расположенные рядом области могут существенно отличаться как количеством слоёв, так и их характеристиками, что нередко лежит в основе различий клинического течения и проявления по сути одних и тех же патологических процессов. Именно поэтому, подчёркивая эти различия, мы делим части тела на отделы, области и более мелкие фрагменты (треугольники, трети).

В свете этих двух положений становится очевидной значимость знаний топографической анатомии областей как основы правильной диагностики, выбора как консервативного метода лечения конкретного вида патологии с учетом особенностей его течения, так и оперативных вмешательств с позиции обоснования рациональных (малотравматичных) доступов и оперативных приемов.

Приступая к изучению топографической анатомии и оперативной хирургии, студент сам должен иметь чёткие представления о сущности понятия «отдел», «область» и ориентирах (естественных и условных). Определяя границы частей тела (областей), – использовать схему, применяемую при обследовании больного, начиная с выявления и показа

5

на трупах естественных ориентиров в виде костных образований, контуров мышц, борозд, естественных кожных складок и условно проводимых линий, с постоянством наблюдаемых независимо от пола, возраста и т. п. Конечно, для проведения линий в определённом направлении необходимы две точки, соответствующие каким-то естественным ориентирам, легко находимым на трупах.

Учитывая, что большинство областей парные, и руководствуясь соображениями унификации схемы, целесообразно определение границ областей начинать от срединной линии тела. Определяя границы части тела, области, студент должен назвать и показать на учебном материале последовательно начальный, промежуточные и конечный ориентиры. Необходимо при определении границ области использовать сочетанное применение как естественных, так и условных ориентиров.

Несмотря на имеющиеся, часто существенные различия в топографии областей, большей части их присуща принципиально общая схема послойного строения. Она сводится к наличию следующих слоёв: внешних покровов, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, слоя рыхлой клетчатки, собственной фасции, мышечных слоёв. Наконец, самое глубокое положение, как правило, занимают надкостница, кость, эндост и костный мозг.

При рассмотрении особенностей строения кожи обращают внимание на такие её особенности, как: толщина, степень подвижности и производные этого слоя – волосы, сальные и потовые железы, ногти. Так, толщина кожи учитывается при обработке операционного поля и при рассечении её хирургом, а подвижность и эластичность кожи – в связи с выбором способа замещения ее дефектов.

Наличие волос определяет не только выбор способа обработки операционного поля, но и обусловливает развитие таких видов патологии, как фолликулит, фурункул, карбункул, сикоз.

Закупорка сальных и потовых желез вызывает образование ретенционныхкист, требующих, какправило, хирургическогоспособалечения.

Там, где кожа тонкая и эластичная, широки возможности пластики местными тканями. При относительно небольших, а нередко и больших дефектах раневую поверхность обычно закрывают сближением краёв раны, а в случае сильного натяжения швов делают послабляющие разрезы параллельно длинику раны. Нередко прибегают к пластике кожи из соседних областей на питающей ножке.

При изучении подкожной клетчатки особое внимание необходимо уделить ее толщине, а также структуре. Изучить ее строение, увязать с характером развития воспалительных процессов. Степень выраженности клетчатки определяет длину разреза (особенно при полостных операциях, когда приходится расширять рану в ходе операции, что более травматично, чем широкий доступ в начале операции). Толщину клетчатки учитывают и

6

при наложении швов. Слабо развитую клетчатку берут в шов вместе с кожей, на сильно выраженную накладывают дополнительный ряд глубоких швов рассасывающимся материалом с целью профилактики образования «мёртвого пространства», в котором может скапливаться раневое содержимое, склонное к инфицированию и образованию абсцессов.

По строению выделяют два крайних типа клетчатки: рыхлую и ячеистую. Где кожа плотная и мало подвижная, характер клетчатки ячеистый. Здесь наблюдаются ограниченные воспалительные процессы с резко выраженным болевым синдромом, ранним развитием некроза и быстрым распространением на глубже лежащие ткани. Это обусловлено наличием соединительнотканных перемычек, идущих от кожи в глубину. Где кожа тонкая и подвижная, клетчатка рыхлая и слоистая. Здесь гематомы и воспалительные процессы имеют тенденцию к разлитому характеру течения и распространения в ширину.

Поверхностная фасция (производное подкожной клетчатки) наиболее выражена в областях с тонкой кожей и рыхлой клетчаткой.

В слое рыхлой клетчатки назвать имеющиеся там анатомические образования и хирургические аспекты их, подчеркнуть склонность ее к отёку.

Собственная фасция, ее толщина и степень развития находятся в прямой зависимости от функциональной нагрузки мышц, которые она покрывает.

Особо прочные фасции получили название апоневрозов. Как правило, это сухожильные растяжения плоских мышц. Толщина собственной фасции предопределяет особенности течения воспалительных процессов, если они возникает в футлярах мышц, сосудисто-нервных пучков, клетчаточных пространствах.

Необходимо знать, что собственная фасция может иметь несколько листков, что определяется количеством мышечных слоев, дает отроги, формируя футляры для мышц, окружает каждую мышцу в отдельности, группу мышечных волокон и каждое волоконце отдельно. Она же образует фасциальные футляры для глубоких сосудисто-нервных пучков и его элементов, а также связана с костями и капсулами суставов.

Фасция может быть рыхло связана с подлежащими тканями, что способствует быстрому распространению воспалительных процессов по ходу фасциальных футляров, что и является основанием для производства ее протяженных (лампасных) разрезов. В то же время такие соотношения фасций и мышц объясняют достаточно высокую эффективность футлярной анестезии.

Сущность тесных взаимоотношений фасциальных футляров мышц и сосудисто-нервных пучков, с одной стороны, и футляров последних с костными образованиями – с другой, Н. И. Пирогов свел к трем положениям, законам, которые необходимо учитывать при разрезах по

7

поводу воспалительных процессов, обнажений сосудисто-нервных пучков, ампутаций и других оперативных приемов:

–Первый основной закон гласит, что все сосудисто-нервные влагалища образованы фасциями мышц, расположенными возле них. Иначе стенка футляра мышцы одновременно является стенкой футляра сосудисто-нервного пучка, прилежащего к конкретной мышце.

Знание этого закона позволяет при обнажении сосудисто-нервных пучков в качестве надежных ориентиров использовать контуры мышц.

–Второй закон касается формы влагалища сосудисто-нервных пучков. В соответствии с этим законом форма влагалища на поперечнике имеет, как правило, вид трехгранной призмы.

–Третий закон отражает взаимоотношение влагалищ пучков с глубокими образованиями. Исследования Н. И. Пирогова показали, что вершина призматического сосудисто-нервного влагалища, как правило, связана прямо или опосредованно с близлежащей костью или капсулой сустава.

Студент должен запомнить, что число отрогов собственной фасции, идущихккостям, определяется числомфункциональноотличныхгруппмышц.

Следует отметить, что положение органа или иного образования определяется тремя видами соотношений: голотопией, скелетотопией и синтопией. Под голотопией понимают проекцию органа на кожу определенной области. Знание голотопии является базисным при постановке диагноза, выборе рационального доступа к анатомическим образованиям. С этих же позиций важна скелетотопия – проекция органа на скелет. Не меньшую значимость представляет знание синтопии – взаиморасположения органов – как для последовательного разъединения тканей, так и для исключения травмы рядом расположенных органов, тканей, сосудов и нервов, не являющихся объектом хирургического вмешательства. Кроме того, знание синтопии является основой для понимания возможности перехода патологического процесса с одного органа на другой.

Уместно предостеречь студентов от сугубо регионарного подхода к изучению строения тела, так как две рядом расположенные области связаны общностью кожных покровов, подкожной клетчаткой, фасциями и другими образованиями. Важны в этом плане сосудисто-нервные пучки, клетчатка, сопровождающая их, лимфатические сосуды, которые интегрируют области в одно морфологическое и функциональное целое. Последнее особенно важно для диагностики конкретных видов патологии.

Оперативная хирургия представляет вторую часть дисциплины, основной задачей которой является изучение техники выполнения и топографоанатомического обоснования оперативного доступа и оперативного приема с нанесением минимальной травмы органу или иному образованию.

8