Руководство к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии. Учебное пособие
.pdfМетодическая разработка № 7
Топографическая анатомия мозгового отдела головы и операции на нём
Цели:
1.Изучить топографическую анатомию областей мозгового отдела головы.
2.Дать топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств на нем.
Основные вопросы
1.Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области.
2.Топографическая анатомия височной области.
3.Топографическая анатомия сосцевидной области.
4.Первичная хирургическая обработка ран свода черепа.
5.Костно-пластическая и резекционная трепанации черепа.
6.Антротомия.
Методические указания
Любое хирургическое действие обосновывается топографоанатомическими особенностями строения области, где производятся оперативные вмешательства.
1.Разбор темы начинают с названия и показа на трупе границ головы
имозгового отдела ее, его подотделов (свод и основание) и областей. Для изучения топографии лобно-теменно-затылочной области в ней выкраивается лоскут размером 7 × 7 см, основанием обращенный к верхней выйной линии. После рассечения тканей лоскут, включающий кожу, подкожную клетчатку и мышечно-апоневротический слой, отслаивается в сторону основания. По мере прохождения слоев обращают внимание на подкожную, подапоневротическую и поднадкостничную клетчатки, особенности их строения, влияющие на распространение гематом и течение воспалительных процессов.
При изучении кровоснабжения покровов свода черепа обращают внимание на источники происхождения сосудов, положение основных стволов (в подкожной клетчатке) и направление их хода (радиальное), наличие большого числа внутри- и межсистемных анастомозов, связь адвентиции сосудов с соединительнотканными перемычками подкожной клетчатки, обильность кровоснабжения. Подчеркивают значение указанных особенностей при выполнении первичной хирургической обработки ран, разрезов по поводу воспалительных процессов, гематом, выкраивание лоскутов. При изучении путей оттока крови обратить внимание на наличие пяти ярусов венозной системы (подкожных, диплоэтических, синусов твердой и вен мягкой мозговых оболочек и мозга), их связи (посредством
69
выпускников) и значение последних в распространении воспалительных процессов и регуляции внутричерепного давления.
Изучая иннервацию покровов свода черепа, обращают внимание на источники происхождения нервов, их положение, места выхода в подкожную клетчатку и обосновывают целесообразность выполнения при операциях проводниковой анестезии.
С целью изучения особенностей строения костей свода черепа в пределах обнаженного участка производят разрез надкостницы. При отслаивании ее кпереди и кзади от разреза убеждаются в наличии рыхлой поднадкостничной клетчатки в пределах костей и отсутствие ее
вобласти швов (в частности, сагиттального). С помощью долота удаляют наружную пластинку на участке 2 × 2 см и обнажают диплоэтическое вещество кости. После удаления последнего выходят на внутреннюю пластинку и легким ударом по ней металлическим предметом убеждаются в ее хрупкости. В связи со строением рассматривают механизм перелома костей черепа (разрушение любого материала в первую очередь от растяжения, во вторую – от сжатия).
Для изучения особенностей хода оболочек головного мозга, над- и подоболочечных пространств используют сагиттальный распил головы. Изучая строение твердой мозговой оболочки, обращают внимание на отроги, расположенные между листками синусы, источники кровоснабжения и иннервации, а также характер связи оболочки с костями
впределах свода и основания черепа.
При рассмотрении внутричерепных гематом обратить внимание на источники их возникновения (артериальные и венозные), особенности течения и принципы лечения. Изучая желудочки большого мозга рассматривают пути циркуляции ликтора, связь желудочков с подпаутинным пространством и спинномозговым каналом.
2. С целью изучения топографической анатомии височной области выкраивается подковообразный лоскут 5 × 5 см, включающий кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Отделив лоскут книзу по линии кожного разреза, рассекают височный апоневроз, мышцу, надкостницу, дают характеристику этим слоям. Рассмотрев источники кровоснабжения (нередко просвечивающие сквозь поверхностную фасцию ствол и ветви поверхностной височной артерии) и иннервацию областей, обращают внимание на наличие четырех слоев клетчатки: подкожной, межапоневротической, подапоневротической и подмышечной, а также связи двух последних с жевательным пространством лица, крылонебной ямкой и между собой вследствие разного происхождения средней височной артерии.
После отслаивания надкостницы по линии разреза тканей на кость наносят 5 фрезевых отверстий, которые соединяют посредством пилы Джигли или кусачек Дальгрена. Лоскут, включающий апоневроз, мышцы,
70
надкостницу, кость, отворачивают книзу. Обращают внимание на проходящие по наружной поверхности твердой мозговой оболочки ветви и ствол средней оболочечной артерии и обосновывают высокий процент эпидуральных гематом с повреждением именно этого сосуда.
3.Строение сосцевидной области изучают из дугообразного разреза мягких тканей позади ушной раковины. Дают характерстику слоям, через которые проходит разрез. Рассматривают источники кровоснабжения, иннервации. Обращают внимание на постоянную связь вен области с сигмовидной пазухой и клиническое значение этой связи.
4.При рассмотрении техники первичной хирургической обработки ран головы обращают внимание на ее смысл (до развития хирургической инфекции), необходимость деления ранений на проникающие и непроникающие (повреждение твердой мозговой оболочки) и в этом смысле указывают на принципы иссечения мягких тканей, обработки надкостницы, костей, остановки кровотечения из диплоэтических вен при ранениях синусов (пластика, тампонада, перевязка, ушивание), промывание мозгового вещества.
5.Рассматривая показания к костнопластической и декомпрессионной (резекционной) трепанациям черепа, обращают внимание на различие в технике их выполнения. Подчеркивают, что первая из них является доступом, при выполнении которого возможно выкраивание двух лоскутов или одного в один или два приема. Обращают внимание на значение перерыва между моментами («рождение» опухоли или абсцесса, адаптация организма), правила пользования инструментами специального назначения (распатором, коловоротом с набором фрез, пилой Джигли, кусачками Дальгрена, проводником Поленова), возможность временного сохранения фрагмента кости в подкожной клетчатке больного.
При рассмотрении техники резекционной трепанации черепа обращают внимание на выбор места трепанации у правшей и левшей (что связано с вероятностью повреждения локомоторного центра), необходимость спинномозговой пункции перед рассечением твердой мозговой оболочки, преимущества крестообразного рассечения ее.
6.Особое внимание обращают на границы трепанационного треугольника Шипо. Перед выполнением антротомии разбирают показания и возможные осложнения, связанные с выходом при трепанации за пределы треугольника Шипо: повреждение лицевого нерва, вскрытие сигмовидной пазухи.
Демонстрационный материал
Труп,таблицы,музейныепрепараты,муляжи,слайды,учебныйкинофильм.
71
Методическая разработка № 8
Топографическая анатомия лицевого отдела головы и операции на нём
Цели:
1.Изучить топографическую анатомию областей лицевого отдела головы.
2.Дать топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств на лице.
Основные вопросы
1.Топографическая анатомия глазницы.
2.Топографическая анатомия носовой области.
3.Топографическая анатомия ротовой области.
4.Топографическая анатомия боковой области лица.
5.Радикальные и паллиативные операции при гайморите.
6.Клетчаточные пространства лица.
Методические указания
На трупе показывают и называют границы лицевого отдела головы и его областей (глазниц, носа, рта, боковых областей лица: щечной, околоушножевательной, глубокой).
1.При изучении топографической анатомии глазницы обратить внимание на стенки, содержимое, пространства глазницы, а также связи ретробульбарной клетчатки с крылонебной ямкой и полостью черепа, роль вен глазницы в распространении воспалительных процессов.
2.При изучении топографической анатомией носовой области обращают внимание на слои, деление ее на правую и левую части и каждой из них – на преддверие и носовую полость, а последней – на носовые раковины и ходы, а также связи их с придаточными пазухами и их практическое значение в распространении инфекции.
3.При изучении топографической анатомии области рта студент должен обратить внимание на ее границы, деление на отделы, образования, их ограничивающие, кровоснабжение и иннервацию языка (общая, вкусовая: их зоны, двигательная), зубов, десен, слизистых, топографию миндалин, а также подъязычных слюнных желез и их протоков.
4.Изучение боковой области лица проводится методом препаровки. Разрезом, проходящим по скуловой дуге, нижнему краю глазницы, основанию носа, носощечной и носогубной складкам, подбородку и нижнему краю нижней челюсти, выкраивают кожный лоскут, обращенный основанием к ушной раковине. После снятия кожи на поверхности жировой клетчатки наносят вероятные проекции протока околоушной
72
слюнной железы (основание мочки уха соединяют с крылом носа и углом рта), обращая внимание на его более низкое положение у детей. В пределах треугольника, ограниченного проекционными линиями и передним краем жевательной мышцы, отыскивают стенонов проток, знакомятся с его топографией, показывают границы «запретной» зоны боковой области лица.
При изучении топографии лицевого нерва необходимо вспомнить, что он иннервирует, где проходит, что образует в околоушной слюнной железе и каковы его основные ветви. Изучение ветвей проводится методом диссекции. При этом обращают внимание, в каком слое они расположены (в толще жевательно-околоушной фасции) и в каких направлениях идут. Называют и показывают пять основных направлений хода групп ветвей (височных, скуловых, щечных, шейной и позадиушной), обращают внимание на их радиальное направление и указывают центр их радиусов (основание мочки уха). Обосновывают направления разрезов в боковой области лица с учетом топографии слюнного протока и ветвей лицевого нерва. Препарируя труп, убеждаются в том, что, если за центр радиусов взять не основание мочки уха, а козелок или наружный слуховой проход, то пересекается большое количество ветвей лицевого нерва.
Изучая топографии тройничного нерва, называют его три основные ветви, места их выхода из полости черепа, зоны иннервации (чувствительной и двигательной), на трупе находят точки вкола иглы при блокаде ветвей тройничного нерва. Разбирается методика обезболивания при невралгии и выполнении операций на лице.
5.Выполняя операции при гайморитах, студент должен знать сущность паллиативных и радикальных вмешательств. При выполнении радикальной гайморотомии обратить внимание на доступ к гайморовой пазухе, опасности, которые подстерегают хирурга (повреждение подглазничного и зубных нервов, провал в глазницу), и необходимость полного удаления патологически измененной слизистой и грануляций, создания хорошего дренажа через латеральную стенку нижнего носового хода.
6.Изучение клетчаточных пространств лица начинается с их названий (височное, околоушной слюнной железы, щечное, жевательное, окологлоточное и дна ротовой полости) и образований, ограничивающих их. Необходимо знать, каким образом может возникнуть гнойный процесс
втом или ином клетчаточном пространстве, вероятные пути распространения гноя, и обосновать направления разрезов для вскрытия гнойников.
При изучении клетчаточного пространства околоушной слюнной железы необходимо отметить, что оно образовано собственной фасцией, что в нем расположена околоушная слюнная железа, ветви лицевого нерва, сосуды, слабые места (два: глоточный отрог и около наружного слухового прохода), каким путем может возникнуть гнойное воспаление и вероятные пути распространения гноя, способы хирургического лечения (разрезы).
73
При изучении жевательного пространства обратить внимание на: жевательно-нижнечелюстную и межчелюстную щели, а в окологлоточном пространстве – на заглоточный и боковые отделы, их содержимое, причины возникновения и вероятные пути распространения гнойных процессов. Особо следует подчеркнуть причины образования заглоточных, паратонзиллярных абсцессов и способы их хирургического лечения.
В заключение обратить внимание на клетчатки дна ротовой полости (подчелюстные, подбородочную и подъязычные, которые, в свою очередь, делятся на срединную, две медиальных и две латеральных). Четко определяют образования, ограничивающие эти пространства, их содержимое, обосновывают вне- и внутриротовые доступы к флегмонам этих клетчаток.
Демонстрационный материал
Труп,таблицы,музейныепрепараты,муляжи,слайды,учебныйкинофильм.
Закрытые тестовые задания по теме «Топографическая анатомия лицевого отдела головы
иоперации на нём»
1)Одним из ориентиров границы головы является: а) нижний край нижней челюсти б) нижний край глазницы в) нижний край скуловой дуги
г) нижний край височной кости
2)Верхняя выйная линия является границей между: а) затылочной областью и теменной б) затылочной областью и шеей в) затылочной областью и височной г) теменной и височной областями
3)В основание мозгового отдела головы входят области: а) глазничные б) затылочная в) сосцевидные г) теменные
74
4)Одним из ориентиров границы между мозговым и лицевым отделами головы является:
а) нижний глазничный край б) верхний глазничный край в) нижняя выйная линия г) верхняя выйная линия
5)Одним из ориентиров границы между сводом и основанием черепа является:
а) скуловая дуга б) вершина сосцевидного отростка
в) подвисочный гребень г) crista galli
6)Височная область отделяется от теменной линией:
а) верхней височной б) нижней височной в) верхней выйной г) нижней выйной
7)Кожа волосистой части головы целесообразней всего может быть использована для пластики:
а) носа б) щеки
в) ушной раковины г) бровей
8)Малая подвижность кожи в лобно-теменно-затылочной области обусловлена сращением ее с:
а) мышечно-апоневротическим слоем б) подапоневротической клетчаткой в) надкостницей г) костью
9)Мягкие покровы лобной области иннервируются ветвями черепных нервов:
а) II пары б) III пары в) IV пары г) V пары
75
10)Внизу из листков височного апоневроза к наружной поверхности скуловой дуги прикрепляется:
а) поверхностный б) глубокий в) передний г) задний
11)Височная мышца прикрепляется к:
а) скуловой дуге б) суставному отростку нижней челюсти
в) венечному отростку нижней челюсти г) углу нижней челюсти
12)Средняя менингеальная артерия отходит от: а) внутренней сонной
б) a. cerebri media в) a. maxillaris
г) a. pharyngea ascendens
13)Венозные пазухи твердой мозговой оболочки являются этажом венозной системы головы:
а) 1-м б) 2-м в) 3-м г) 4-м
14)Под твердой мозговой оболочкой расположено пространство:
а) перидуральное б) субарахноидальное в) субдуральное г) эпидуральное
15)Цистерны находятся в: а) эпидуральном б) субдуральном
в) субарахноидальном пространстве г) под мягкой мозговой оболочкой
16)Барабанная полость спереди сообщается с: а) вестибулярным лабиринтом б) улитковым лабиринтом в) со слуховой трубой г) с сосцевидными ячейками
76
17)Обонятельные нервы проникают из полости черепа в полость носа через:
а) клиновидно-небное отверстие б) передние решетчатые отверстия в) задние решетчатые отверстия г) решетчатую пластинку
18)Барабанная полость сзади сообщается с:
а) вестибулярным лабиринтом б) улитковым лабиринтом в) со слуховой трубой г) сосцевидными ячейками
19)Позвоночная артерия проникает в полость черепа через отверстие: а) большое затылочное б) овальное в) рваное г) яремное
20)Барабанная струна выходит из черепа через:
а) шилососцевидное отверстие б) каменисто-барабанную щель в) остистое отверстие г) каменисто-чешуйчатую щель
21)IIветвьтройничногонервавыходитизполостичерепачерезотверстие: а) круглое б) овальное в) остистое г) рваное
22)III ветвь тройничного нерва выходит из полости черепа через отверстие:
а) круглое б) овальное в) остистое г) рваное
23)Лицевой нерв покидает полость черепа через foramen:
а) spinosum б) jugulare в) lacerum
г) stylomastoideum
77
24)Лицо кровоснабжается главным образом ветвями: а) наружной сонной артерии
б) a. carotis interna
в) подключичной артерии г) a. vertebralis
25)Жевательныемышцыиннервируютсяпаройчерепномозговыхнервов:
а) IV б) V в) VI г) VII
26)Зрительный нерв проходит в:
а) верхней глазничной щели б) зрительном канале
в) надглазничной вырезке (отверстии) г) нижней глазничной щели
27)Центральное положение в полости глазницы занимает: а) зрительный нерв б) глазодвигательный нерв в) блоковый нерв г) глазничный нерв
28)В зону иннервации блокового нерва входит только:
а) верхняя косая мышца глаза б) нижняя косая мышца глаза
в) медиальная прямая мышца глаза г) латеральная прямая мышца глаза
29)В зону иннервации отводящего нерва входит только: а) медиальная прямая мышца глаза б) нижняя косая мышца глаза в) латеральная прямая мышца глаза г) верхняя косая мышца глаза
30)В зону иннервации верхней ветви глазодвигательного нерва входит только:
а) мышца, поднимающая верхнее веко б) нижняя прямая мышца глаза в) медиальная прямая мышца глаза
г) латеральная прямая мышца глаза
78