Руководство к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии. Учебное пособие
.pdfповерхностное ягодичное клетчаточное пространство, в котором расположены сосудисто-нервные пучки, выходящие через подгрушевидное отверстие из полости малого таза. Уточнить состав каждого и проследить, в каких направлениях они идут, увязав с этим возможные пути распространения гнойных процессов.
Найти надгрушевидное отверстие и выходящий через него верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, по ходу его проникнуть в таз. С учетом проекции сосудисто-нервных пучков на кожные покровы обосновать выбор наружно-верхнего квадрантаягодицы для внутримышечныхинъекций.
2.При изучении тазобедренного сустава необходимо подчеркнуть особенности его строения: форму, наличие суставной губы, внутрисуставной связки и полулунной поверхности во впадине. Назвать связки и их положение, а также мышц, которые вместе со связками укрепляют капсулу тазобедренного сустава спереди, сверху, сзади. Указать на слабые места капсулы и обосновать доступы при его пункции и вскрытии.
3.Изучение передней и задней областей бедра начинают с показа их границ, перечисления слоев.
В передней области бедра обратить внимание на двухслойное расположение жировой клетчатки, увязавэто сособенностямираспространения флегмон. Найти в межфасциальном пространстве подкожные вены и кожные нервы. При изучении хода собственной фасции необходимо обратить внимание на фасциальные футляры для групп мышц и сосудисто-нервных пучков, рассмотреть особенности ее хода в скарповском треугольнике. Назвать и показать стенки, отверстия бедренно-подколенного канала и образования, проходящие через них. Уточнить топографию латеральных и медиальных окружающих бедро сосудов и иннервацию мышц.
При изучении задней области бедра обратить внимание на топографию мышц, седалищного нерва, кровоснабжение.
4.При обнажении бедренной артерии и седалищного нерва знать укладку больного, проекционные линии, доступы. При перевязке сосуда знать оптимальный уровень наложения лигатур с учетом коллатерального кровоснабжения. Иметь представление о невролизе, знать техникушва нерва.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
39
Методическая разработка № 5
Топографическая анатомия нижней конечности. Операции
Цель: изучить топографическую анатомию областей дистальной половины нижней конечности и дать топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств.
Основные вопросы
1.Топографическая анатомия области коленного сустава.
2.Топографическая анатомия голени.
3.Топографическая анатомия областейголеностопногосуставаистопы.
4.Операции: обнажение и перевязка подколенной, передней и задней большеберцовых артерий, тыльной и подошвенной артерий стопы. Пункция, артротомия и резекция коленного сустава. Вскрытие гнойных процессов.
Методические указания
Рассмотрение каждой области начинают с определения и показа на трупе границ, внешних ориентиров, используемых в качестве опознавательных при осуществлении тех или иных вмешательств.
1. Изучение области начинают с заднего отдела (подколенной ямки). Для послойного изучения проводят два поперечных разреза кожи, соответственно верхней и нижней границам области, и продольный, соединяющий два первых через середину области. Кожные лоскуты отпрепаровывают в сторону до боковых границ области. Тупым разделением жировой клетчатки в медиальном отделе (кзади от медиального мыщелка) отыскивают большую скрытую вену и проходящий рядом одноименный нерв. В среднем отделе находят конечные ветви заднего кожного нерва бедра. После отделения жировой клетчатки и поверхностной фасции в стороны обнажают собственную фасцию. Обращают внимание на ее плотность и подчеркивают значение этой особенности в распространении и проявлении воспалительных процессов данной области, а также использование для пластики связок коленного сустава. Через фасцию определяют контуры мышц, ограничивающих подколенную ямку. Обращают внимание на малую скрытую вену. Аналогично поверхностным разрезам (отступая от его края на 1 см) рассекают собственную фасцию и обнажают тем самым подколенную ямку с ограничивающими ее мышцами, заполненную клетчаткой с расположенными в ней лимфоузлами, сосудами и нервами. Обращают внимание на наличие отрогов собственной фасции, идущих к губам шероховатой линии бедра. Тупым разделением клетчатки находят элементы сосудисто-нервного пучка, обращают внимание на наличие
40
отдельного фасциального футляра для большеберцового нерва и общего для артерии и вены, изучают синтопию элементов пучка.
Находят ветви подколенной артерии, отмечают особенности их отхождения и значение в восстановлении кровотока при перевязке подколенной артерии. Определяют проекцию последней на кожные покровы. Обращают внимание на топографию общего малоберцового нерва. Смещением пучка в сторону выходят на образования, являющиеся дном подколенной ямки.
Для изучения коленного сустава производят подковообразный доступ по Текстору по передней поверхности области под надколенником. По мере прохождения слоев дают их характеристику. Разрезом поверхностных слоев подходят к наружным связкам, укрепляющим сустав. После рассечения связок капсулы сустава в переднем и боковых отделах широко раскрывают его полость. Обращают внимание на его форму, характер движения, особенности строения, мениски, внутрисуставные связки (их функции), завороты, большое количество синовиальных сумок, связи некоторых из них с полостью сустава, необходимость выделения двух этажей (верхнего и нижнего), а также переднего и заднего отделов полости сустава. Подчеркивают значение указанных особенностей в течении патологических процессов, выполнении оперативных вмешательств и трудность дренирования при гнойных процессах. Рассматривают источники кровоснабжения и иннервации сустава.
2. Изучение топографической анатомии области голени также начинают с ее заднего отдела, для чего кожу, соответственно границам области, рассекают и отворачивают в сторону в виде двух лоскутов. Между листками поверхностной и собственной фасциями обращают внимание на расположенные под поверхностной фасцией поверхностные вены с сопровождающими ее кожными нервами. Указывают на наличие в нижней трети голени анастомозов, идущих от поверхностных вен в сторону глубоких. Подходя к собственной фасции голени, обращают внимание на ее прочность, наличие отрогов (двух – к малоберцовой и одного – к большеберцовой костям), посредством которых и межкостной мембраны образуются три костно-фиброзных вместилища для задней, передней и боковой групп мышц. После разреза по средней линии и двух поперечных собственная фасция отворачивается в сторону. Тупым разъединением головок икроножной мышцы, рассечением глубокого листка фасции, камбаловидной мышцы по ходу волокон, фасции, покрывающей переднюю поверхность последней, обнажают голеноподколенный канал, выполненный жировой клетчаткой и сосудисто-нервными образованиями. В канале находят верхнее, переднее, боковое и нижнее отверстия, изучают образования, ограничивающие отверстия и стенки канала. Рассматривают топографию большеберцового нерва, подколенных сосудов и нервов, возникающих из них.
41
При изучении передней области голени разрезами кожи, аналогичными таковым в задней области, выкраивают два лоскута. Дают характеристику поверхностным слоям и обращают внимание на поверхностные сосуды и нервы. Собственную фасцию и мышцы переднего футляра разделяют по ходу сосудисто-нервного пучка. Изучают состав и топографию элементов пучка.
3. При изучении топографической анатомии области голеностопного сустава особое внимание обращают на топографию переднего и медиального отделов, на особенности строения кожи и подкожной клетчатки, на расположенные между поверхностной и собственной фасциями медиально большую скрытую вену и сопровождающий нерв, в среднем отделе – ветви поверхностного малоберцового нерва, в латеральном – малую скрытую вену с сопровождающим ее кожным нервом голени. Подчеркивают особенности строения собственной фасции в области голеностопного сустава спереди, приобретающей здесь характер связки, от которой отходят перегородки, ограничивающие каналы, содержащие сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Отмечают, что вместе с сухожилием длинного разгибателя большого пальца проходит передняя большеберцовая артерия, вена, а также сопровождающая их глубокая ветвь малоберцового нерва. При изучении медиального отдела области голеностопного сустава обращают внимание на строение собственной фасции, которая, утолщаясь, приобретает характер связки, образующей вместе с лодыжкой, пяточной костью и медиальным отделом капсулы сустава лодыжковый канал, изучают синтопию проходящих в нем сухожилий глубоких сгибателей, элементов сосудисто-нервного пучка. В латеральном отделе обращают внимание на утолщение собственной фасции – малоберцовые связки, образующие вначале общий, а затем отдельные каналы, содержащие синовиальные влагалища для соответствующих мышц.
Рассматривают особенности строения и функции голеностопного сустава, его связочный аппарат, кровоснабжение и иннервацию.
При изучении тыльной поверхности стопы обращают внимание на расположенное в поверхностных слоях венозное сплетение, дающее начало большой и малой скрытым венам, поверхностные нервы. Отмечают, что собственная фасция вместе с глубоким листком образует мешок, заключающий сухожилия длинных и коротких разгибателей, а также основной сосудисто-нервный пучок, изучают его состав и синтопию. Подчеркивают особенности положения ветвей тыльной артерии стопы.
В области подошвенной поверхности стопы обращают внимание на особенности строения кожи (толщина), ячеистый характер строения подкожной клетчатки, плотность собственной фасции, которая приобретает здесь характер апоневроза, и подчеркивают значение этих особенностей в течении патологических процессов (воспаление). В
42
подапоневротическом пространстве выделяют три вместилища: латеральное, срединное и медиальное. Обращают внимание на образования, расположенные в каждом из них. Подчеркивают возможность перехода воспалительного процесса из срединного вместилища вдоль червеобразных мышц в межпальцевые промежутки, в подкожную клетчатку тыла стопы и вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы, образующей с латеральной артерией подошвы дугу, в заднюю область голени по ходу подошвенных, а затем заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка.
4. При выполнении операции обнажения и перевязки подколенной артерии указывают на возможность и показания подхода к артерии через подколенную ямку и с медиальной стороны через жоберову. Рассматривают окольные пути кровотока.
Обнажение и перевязка передней большеберцовой артерии осуществляется из разреза тканей по их проекционной линии. Обнажение
иперевязку задней большеберцовой артерии выполняют или из прямого по проекционной линии, или из окольного доступа. Обнажение и перевязку тыльных и подошвенных сосудов выполняют по проекционным линиям.
При пункции коленного сустава обращают внимание на возможность выполнения ее с наружной, внутренней стороны надколенника или чаще всего в области верхних заворотов.
Рассмотрев показания для вскрытия коленного сустава, подчеркивают возможность парапателлярной артротомии, а также обосновывают необходимость в некоторых случаях наложения контрапертур(ы).
При выполнении операции резекции коленного сустава указывают на возможность применения в зависимости от показаний двух вариантов: открытой
ивнутрисуставной резекции по Корневу. Разбирают доступ по Текстору.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Закрытые тестовые задания по теме «Топографическая анатомия нижней конечности. Операции»
1) В ягодичной области первый слой мышц образует: а) грушевидная мышца б) квадратная мышца
в) большая ягодичная мышца г) малая ягодичная мышца
43
2)Во второй слой мышц ягодичной области входит: а) большая ягодичная мышца б) малая ягодичная мышца в) средняя ягодичная мышца
г) наружная запирательная мышца
3)Через надгрушевидное отверстие в ягодичную область из малого таза проходит артерия:
а) внутренняя половая б) верхняя ягодичная в) нижняя ягодичная
г) сопровождающая седалищный нерв
4)Из нервов через надгрушевидное отверстие проходит:
а) верхний ягодичный б) нижний ягодичный в) половой г) седалищный
5) Из всех образований, выходящих через подгрушевидное отверстие, медиально лежит:
а) нижний ягодичный нерв б) задний кожный нерв бедра в) половой нерв
г) седалищный сосудисто-нервный пучок
6) Наружная запирательная мышца расположена по отношению к внутренней:
а) медиальнее б) латеральнее в) выше г) ниже
7) Наиболее крупным нервом в ягодичной области является: а) нижний ягодичный нерв
б) n. ischiadicus
в) верхний ягодичный нерв г) n. pudendus
44
8)Седалищная кость синостируется с лонной в: а) 15-летнем возрасте б) 18-летнем возрасте в) 21-летнем возрасте г) 24-летнем возрасте
9)Через малое седалищное отверстие проходит: а) запирательный пучок б) прямокишечный пучок в) половой пучок
г) седалищный сосудисто-нервный пучок
10)Большая подкожная вена проходит по поверхности нижней конечности:
а) медиальной б) латеральной в) передней г) задней
11. Мышцы переднего футляра бедра иннервирует:
а) n. femoralis б) n. ischiadicus в) n. оbturatorius г) n. pudendus
12)В основании скарповского треугольника бедренная вена от артерии находится со стороны:
а) медиальной б) латеральной в) задней г) передней
13)Задний мышечный футляр бедра иннервирует:
а) n. femoralis б) n. ischiadicus в) n. оbturatorius г) n. pudendus
14) Двуглавую мышцу бедра иннервирует:
а) n. femoralis б) n. ischiadicus в) n. оbturatorius г) n. pudendus
45
15)Заднюю мышечную группу бедра кровоснабжают ветви:
а) a. obturatoria
б) a. profunda femoris в) a. pudenda externa г) a. pudenda interna
16)Медиальный мышечный футляр бедра иннервирует:
а) n. femoralis б) n. ischiadicus в) n. оbturatorius г) n. pudendus
17)Бедренный нерв относительно сосудов занимает положение: а) медиальное б) латеральное в) переднее г) заднее
18)Малоберцовая артерия покидает голеноподколенный канал через отверстие:
а) верхнее б) латеральное в) переднее г) нижнее
19)Сгибатели голени иннервирует:
а) n. femoralis б) n. ischiadicus в) n. оbturatorius
г) n. peroneus communis
20)Малая подкожная вена проходит по поверхности голени: а) медиальной б) латеральной в) передней г) задней
21)Вмежкостноймембранележитотверстиеголеноподколенногоканала: а) верхнее б) латеральное в) переднее г) нижнее
46
22)Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует мышцы футляра голени:
а) медиального б) латерального в) переднего г) заднего
23)Большеберцовый нерв иннервирует мышцы футляра голени:
а) медиального б) латерального в) переднего г) заднего
24)Большеберцовый нерв является ветвью:
а) n. femoralis б) n. ischiadicus в) n. оbturatorius
г) n. peroneus communis
25)Задняя группа мышц голени иннервируется ветвями:
а) n. femoralis б) n. saphenus в) n. tibialis
г) n. peroneus communis
26)В латеральном фасциальном ложе голени располагается мышца: а) длинная малоберцовая б) длинный разгибатель большого пальца стопы
в) длинный разгибатель пальцев г) передняя большеберцовая
27)Глубокий малоберцовый нерв расположен от передней большеберцовой артерии:
а) медиально б) латерально в) кзади г) кпереди
28)Тыльная артерия стопы является продолжением:
а) малоберцовой артерии
б) a. comitans malleolares lateralis
в) передней большеберцовой артерии г) задней большеберцовой артерии
47
29)Дистальноподошвенныйканалпереходитвфасциальноеложеподошвы: а) медиальное б) латеральное в) среднее г) заднее
30)Конечные (чувствительные) ветви глубокого малоберцового нерва иннервируют кожу межпальцевого промежутка:
а) I б) II в) III г) IV
31)Подкожная жировая клетчатка подошвы связана с подапоневротической клетчаткой через:
а) подошвенный канал б) медиальный лодыжковый канал
в) каналы червеобразных мышц г) комиссуральные отверстия
32)Типичнаяпульсациятыльнойартериистопыотсутствуетв%случаев:
а) 10 б) 20 в) 30 г) 40
33)Подошвенный канал стопы проксимально сообщается непосредственно с:
а) медиальным лодыжковым каналом б) пяточным каналом в) медиальным ложем подошвы
г) латеральным лодыжковым каналом
34)Внутримышечные инъекции в ягодичной области предпочтительно выполнять в пределах квадранта:
а) верхнемедиального б) верхнелатерального в) нижнемедиального г) нижнелатерального
48