Руководство к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии. Учебное пособие
.pdfСитуационные задачи по теме «Топографическая анатомия нижней конечности. Операции»
1. При надмыщелковом переломе бедренной кости после транспортной иммобилизации шиной Дитерихса развилось расстройство кровообращения в дистальном отделе голени и стопы. Со сдавлением какого анатомического образования могут быть связаны подобные симптомы?
2.После транспортной иммобилизации шиной Дитерихса в связи с закрытым переломом бедренной кости в нижней трети внезапно развился цианоз в дистальном отделе голени и стопы. За счет тяги каких мышц произошло смещение нижнего отломка кзади?
3.Через два часа после спортивной закрытой травмы, связанной с перерастяжением связок коленного сустава, проявились признаки гемартроза. Разрывом какой связки обусловлено вероятное повреждение медиального мениска?
4.У молодой женщины, жаловавшейся хирургу на боли в правом коленном суставе, позже был найден аднексит (воспаление придатков матки). С заинтересованностью какого анатомического образования могут связаны подобные проявления?
5.Постинъекционный абсцесс в футляре большой ягодичной мышцы распространился на глубжележащую клетчатку. Какое направление разреза необходимо выбрать для дренирования?
6.Для исключения гемартроза больному произведена передняя пункция тазобедренного сустава. Куда сделан вкол иглы?
7.Рабочий завода упал на кучу металлического мусора и получил рану в нижней трети бедра с артериальным кровотечением. В хирургическом стационаре был сделан гемостаз с перевязкой артериального сосуда. У больного возник некроз нижней конечности, по поводу которого была произведена ампутация ноги. Какую ошибку допустил хирург?
8.У больного сахарным диабетом постинъекционная ягодичная флегмона осложнилась затеком в заднем фасциальном ложе бедра. По ходу чего она туда спустилась?
9.У женщины флегмона седалищно-прямокишечной ямки осложнилась гнойным затеком в подъягодичном пространстве. Через какое отверстие это произошло?
10.В травматологическое отделение доставлена пострадавшая в дорожном происшествии. На рентгенограмме в области тазобедренного сустава определяется поперечный перелом шейки бедра на уровне ее середины. Хирург квалифицировал этот перелом как внутрисуставной. Что послужило основанием для такого заключения?
59
11.У больного туберкулезным спондилитом III поясничного позвонка при обследовании обнаружен «холодный» натечный абсцесс в передней области бедра. По ходу какого образования он спустился?
12.Выполняя операцию перевязки бедренной артерии, хирург обнажил ее на уровне отхождения глубокой артерии бедра, получив возможность перевязать артерию до и после отхождения ее главной ветви. Определите предпочтительный уровень перевязки с позиций восстановления кровоснабжения голени и стопы.
13.Вскрывая флегмону подколенной ямки, хирург обнаружил гнойный затек в заднюю область бедра. По чему он распространился?
14.Во время операции по поводу флегмоны подколенной ямки хирург обнаружил гнойный затек в латеральное фасциальное ложе голени. Какой канал был путем распространения гноя?
15.В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральной поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной клюшкой). На рентгенограмме костных изменений нет. Клинически: опущен латеральный край стопы, нарушена чувствительность кожи тыла стопы, но сохранена в области I межпальцевого промежутка. Повреждению какого нерва соответствует такая клиническая картина?
Ответы на ситуационные задачи по теме «Топографическая анатомия нижней конечности. Операции»
1.Подколенной артерии.
2.Икроножных.
3.Коллатеральной большеберцовой.
4.Кожной ветви запирательного нерва.
5.По ходу мышцы.
6.В середину линии от большого вертела к границе между внутренней и средней третями паховой связки.
7.Перевязал бедренную артерию.
8.Седалищного нерва.
9.Малое седалищное.
10.Прикрепление суставной капсулы.
11.Подвздошно-поясничной мышцы.
12.После.
13.По ходу седалищного нерва.
14.Верхний мышечно-малоберцовый.
15.Поверхностного малоберцового.
60
Методическая разработка № 6
Ампутации и экзартикуляции конечностей
Цель: научиться выполнять основные виды оперативных вмешательств при различных способах ампутаций и экзартикуляций
Основные вопросы
1.Понятие об ампутациях и экзартикуляциях. Показания к ним. Классификация их по срокам выполнения.
2.Виды ампутаций по характеру рассечения тканей:
а) циркулярные; б) лоскутные; в) элипсовидные.
3.Принципы обработки элементов культи.
4.Экзартикуляции.
5.Осложнения при ампутациях и экзартикуляциях.
Методические указания
1.Дать понятие ампутации (общее и ампутации конечности) и экзартикуляции, уточнить основные показания к их выполнению. Все расчеты производить исходя изпредполагаемого уровня усечения костей.
2.Обратить внимание на виды ампутаций по форме рассечения мягких тканей: циркулярные, лоскутные, элипсовидные.
При рассматривании циркулярных ампутаций показать позицию ампутационного ножа при рассечении мягких тканей. Подчеркнуть, что количество моментов определяется тем, во сколько приемов производится рассечение мягких тканей. Дать понятие, что момент всегда касается только рассечения определенной части мягких тканей и конкретно разобрать циркулярные ампутации: одномоментные (гильотинный способ), двухмоментные (ампутации предплечья в нижней трети по способу с манжеткой) и трехмоментные (бедра по Н. И. Пирогову). Особо отметить методику выполнения отдельных моментов в трехмоментной ампутации.
Приступая к выполнению ампутаций и экзартикуляций, студент должен четко представлять сущность приемов, основные показания к ним, знать классификацию усечений по срокам выполнения, форме разреза и характеру мягких тканей, которыми закрывается непосредственно кость, способы обработки (усечение) костей и основные этапы операции.
При выполнении I этапа – усечение мягких тканей – обращают внимание на вероятность выполнения его по одному из способов, дают им сравнительную оценку, возможность 1–2–3-моментного усечения мягких тканей, правилах расчета необходимого запаса мягких тканей для закрытия
61
костной культи, подчеркивая при этом нецелесообразность как чрезмерного избытка, так и (особенно) недостатка их, опасного резким натяжением швов и связанного с этим краевым некрозом.
Подчеркнуть, что состав лоскута может включать различные ткани: только кожу, кожнофасциальный, кожно-мышечный, костно-надкостничный, кожномышечнокостный.Последниеотносятсяккостно-пластическимспособам.
Подчеркнуть, что выкраивание лоскута должно производиться послойным рассечением тканей, входящих в его состав.
При выполнении II этапа ампутации – усечение костей – подчеркивают вероятность остеонекроза при апериостальном способе или, наоборот, чрезмерных разрастаниях надкостницы в случаях усечения надкостницы и кости в один прием. Студент должен запомнить, что за уровень ампутации принимают место перепила костей, так как именно последним определяется длина ампутационной культи, а отсюда ее мощность.
3. Разобрать и дать характеристики различным способам обработки надкостницы и кости: апериостальный, периостальный и субпериостальный. Подчеркнуть неоправданность апериостального способа (из-за возможности венечного и краевого некроза), а также нежелательность вычерпывания костного мозга и целесообразность его вправления, если он выходит за пределы костного канала.
При выполнении следующего этапа – окончательной остановки кровотечения – обратить внимание студентов на правила нахождения и перевязки крупных кровеносных сосудов и окончательной остановки кровотечения после снятия жгута, если он был наложен. Когда он не накладывается (облитерирующий эндоартериит, газовая флегмона)? Указывают на необходимость наложения на крупные артерии двух лигатур (одна из которых прошивная – ее топография), нецелесообразность захватывания в одну лигатуру одноименной вены из-за возможного формирования артериовенозной аневризмы ампутационной культи.
При выполнении этапа обработки нервов рассматривают причины развития фантомных болей (вовлечение в рубцовую ткань концов пересеченных нервов). Разобрать методику нахождения, выделения, обезболивания, обработку нервных стволов, а также возможные приемы, направленные на профилактику такого осложнения: высокое усечение нерва, деструкция с перевязкой, образование петли, перевязка на протяжении.
Обратить внимание на то, почему рекомендуется фиксировать пересеченные мышцы к надкостнице, а поверхностные – к глубоким мышечным слоям (улучшение функциональных способностей культи, ее более быстрое созревание для протезирования).
При выполнении последнего этапа операции – наложение швов на ткани культи (формирование культи) – внимание обращают на необходимость получения подвижного рубца и его место на конце культи
62
(как условие профилактики потертостей при пользовании протезом) и в связи с этим обосновывают необходимость укутывания (по возможности) кости мышцами, иссечение кожных углов раны, наложения на мягкие ткани минимум двух рядов швов, дренирование операционной раны для профилактики гематом, сером и нагноения их.
4.При экзартикуляции обратить внимание студентов на строение сустава вообще, иссечение синовиальной оболочки во избежание возникновения синовиальных свищей и на обязательное оставление гиалинового хряща во избежаниепосле егоудаления трофическихнарушений.
5.Разбираются возможные осложнения во время и после ампутации
иэкзартикуляции: неправильные раскрой лоскута, место перепила кости, гемостаз, обработканерва, мышц, надкостницы, формирование опороспособности культи, наложение гипсовой повязки, позиция конечности и прочее.
Демонстрационный материал
Труп,таблицы,музейныепрепараты,муляжи,слайды,учебныйкинофильм.
Закрытые тестовые задания по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1)Ампутация конечности – это отсечение: а) нежизнеспособных тканей б) конечности на уровне сустава в) поврежденной конечности
г) дистальной части конечности на протяжении кости
2)Экзартикуляция конечности – это отсечение:
а) нежизнеспособных тканей б) дистальной части конечности на уровне сустава в) поврежденной конечности
г) конечности на протяжении кости
3) Уровень ампутации – это:
а) место рассечения мягких тканей б) место наибольшего разрушения мягких тканей в) место перепила кости г) место пересечения нервов
63
4) Длина лоскута при ампутации определяется: а) по формуле площади окружности конечности б) по формуле длины окружности
в) по формуледлиныдиаметраокружности сучетом сократимостикожи г) по формуле площади окружности с учетом сократимости кожи на
уровне ампутации
5) В первом моменте конусо-круговой ампутации |
бедра по |
Н. И. Пирогову рассекают: |
|
а) все мягкие ткани |
|
б) кожу |
|
в) кожу и подкожную клетчатку |
|
г) кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию |
|
6) Расположение послеоперационного рубца по |
завершении |
ампутации желательно: |
|
а) на рабочей поверхности |
|
б) на конце культи |
|
в) на поверхности с наиболее прочной кожей |
|
г) на нерабочей поверхности |
|
7) При экзартикуляции голени по возможности лоскут выкраивается с: а) передней б) задней в) медиальной
г) латеральной стороны
8) Закрытие торца культи при ампутации голени фрагментом пяточной кости предложил:
а) Гритти б) Шимановский в) Альбрехт г) Пирогов
9)Передний гребень большеберцовой кости при ампутации отпиливается под углом:
а) 10 градусов б) 20 градусов в) 30 градусов г) 40 градусов
10)При ампутации голени рубец лучше всего располагать на:
а) передней б) задней в) медиальной
г) латеральной стороне
64
11)Ампутация стопы на уровне плюсневых костей производится по: а) Гаранжо б) Шарпу в) Календеру г) Чаклину
12)При экзартикуляции пальцев стопы на подошве делается разрез кожных покровов:
а) фестончатый б) дугообразный в) циркулярный г) прямой
13)Для верхней конечности наиболее целесообразной рабочей является поверхность:
а) передняя б) задняя в) латеральная
г) медиальная
14)Ампутация плеча по Фарабефу производится с выкраиванием лоскута с поверхности:
а) латеральной б) медиальной в) передней г) задней
15)При ампутации предплечья рубец целесообразней всего располагать на стороне:
а) передней б) задней в) медиальной г) нижней
16)Экзартикуляция большого пальца производится по:
а) Мальгеню б) Люппи в) Фарабефу г) Пирогову
65
17)Экзартикуляция указательного пальца производится по: а) Мальгеню б) Люппи в) Фарабефу г) Пирогову
18)Экзартикуляция среднего пальца производится по:
а) Мальгеню б) Люппи в) Фарабефу г) Пирогову
Ответы на закрытые тестовые задания по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1) |
г |
7) |
а |
13) |
а |
2) |
б |
8) |
г |
14) |
а |
3) |
в |
9) |
в |
15) |
г |
4) |
в |
10) |
б |
16) |
а |
5) |
г |
11) |
б |
17) |
в |
6) |
г |
12) |
б |
18) |
б |
Открытые тестовые задания по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1)Удаление дистальной части органа называется __________ .
2)Усечение конечности на протяжении кости называется__________ .
3)Под уровнем ампутации понимаютместо разъединения__________.
4)Ампутация на уровне сустава называется __________ .
5)Усечение конечности может быть чаще всего осуществлено круговым и __________ способами.
6)Ампутации, выполняемые до появления признаков воспаления, по срокам относятся к группе __________ .
7)Впонятиемоментаприампутациивходитрассечение__________тканей.
8)При ампутации конечности по поводу облитерирующего эндоартериита жгут __________ .
9)Суммарная длина лоскутов при ампутации равна __________ .
10)При выкраивании кожно-мышечных лоскутов во время ампутации необходимо учитывать их __________ .
11)Показанием к реампутации является __________ культи.
12)Во второй момент при трехмоментной ампутации рассекают
__________ .
13)Мышцы по отношению к уровню перепила кости следует пересекать __________ .
66
14)Во время перевязки крупных артерий при ампутации прошивная лигатура накладывается по положению __________ обычной.
15)Во время усечения конечности нерв пересекается __________
уровня ампутации.
16)При ампутации надкостница может быть обработана апериостальным, периостальным и __________ способами.
17)Наиболее целесообразным способом обработки надкостницы является __________ .
18)При апериостальном способе обработки надкостницы она пересекается __________ уровня перепила кости.
19)После ампутации конечности быстрее растет __________ ткань.
20)При субпериостальном способе надкостница пересекается
__________ уровня опила кости.
21)Из известных способов обработки костной культи при ампутациях венечный остеонекроз связан с __________ способом.
22)Ампутация, при которой опил кости непосредственно закрывается сухожилием, называется __________ .
23)В основе развития фантомных болей после ампутации лежит процесс __________ нерва.
24)Ампутация, при которой опил кости непосредственно закрывается фасцией, называется __________ .
25)Ампутация, при которой опил кости непосредственно закрывается надкостницей, называется __________ .
26)Конусокруговая ампутация бедра выполняется в __________
момента.
27)Из костей голени после ампутации быстрее растет __________ .
28)При ампутации голени малоберцовая кость укорачивается
__________, чем большеберцовая.
29)При костнопластической ампутации голени по Н. И. Пирогову возможен некроз __________ кости.
30)Предплечье в нижней трети обычно ампутируют способом
__________ .
31)При ампутации предплечья кости у взрослых перепиливают на
__________ уровне.
32)При экзартикуляции большого пальца кисти делается
__________ разрез.
67
Ответы на открытые тестовые задания по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1) |
ампутацией |
17) |
cубпериостальный |
2) |
ампутацией |
18) |
выше |
3) |
кости |
19) |
костная |
4) |
экзартикуляцией |
20) |
ниже |
5) |
лоскутным |
21) |
апериостальным |
6)первичных 22) тендопластическим
7) |
мягких |
23) |
рубцевания |
8) |
не накладывается |
24) |
фасциопластическим |
9) |
D + 1/6 D |
25) |
периостопластическим |
10) |
сократимость |
26) |
3 |
11) |
порочность |
27) |
малоберцовая |
12) |
мышцы |
28) |
больше |
13) |
ниже |
29) |
пяточной |
14) |
ниже |
30) |
манжетки |
15) |
выше |
31) |
одном |
16) |
субпериостальным |
32) |
овальный |
Ситуационные задачи по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1.В хирургическое отделение поступил больной, которого переехал поезд по обоим запястьям и средним третям бедер. Шок Ш степени. После реанимационных мероприятий решено больного оперировать. Хирург пошел на ампутацию правого, наиболее размозженного бедра. После перепила кости мягких тканей для формирования культи не хватило. Врач вновь начал пилить бедренную кость, вогнал больного в шок, из которого вывести не смог. Какую ошибку допустил хирург?
2.Больному с облитерирующим эндоартериитом была произведена ампутация голени в верхней трети. Возникла гангрена ампутационной культи, что явилось основанием реампутации в нижней трети бедра, завершившейся гладким послеоперационным течением. Как определяется уровень ампутации при данной патологии?
3.После экзартикуляции пальца у больного из не зажившей полностью раны стала выделяться какая-то жидкость. Что не сделал хирург во время этой операции?
Ответы на ситуационные задачи по теме «Ампутация и экзартикуляция конечности»
1.Не рассчитал длину лоскутов.
2.По кровоточивости костного мозга.
3.Не иссек синовию.
68