Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

-терлипрессин (реместип) 1 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 10–20 минут и далее внутривенные вливания до 4–6 раз в сутки;

-неселективные β-блокаторы (анаприлин, пропранолол, атенолол) внутривенно болюсно (медленно 1 мг/час, максимальная доза 10 мг) в дозе, снижающей частоту сердечных сокращений на 20–25% от исходной (при ЧСС не менее 80), с переходом на приём таблетированной формы – по 40 мг 2 раза в сутки.

-нитропрепараты (нитроглицерин, нитропруссид натрия, изокет, перлинганит) внутривенно в дозе 30 мг на 400 мл физиологического раствора после восполнения ОЦК и систолическом АД не ниже 100 мм рт. ст.;

-соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид, сандостатин) в дозе 25 мкг/час путем непрерывной внутривенной инфузии с последующим подкожным введением по 100 мкг 3 раза в сутки.

5.2. В результате обследования больные с тяжёлыми кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода относятся к одной из 3-х групп:

1. «Операция в течение 2 часов (неотложная)» показана:

-больным с продолжающимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при неэффективности зонда– обтуратора и лечебной эндоскопии;

-пациентам с неоднократным рецидивом* пищеводно-желудочного кровотечения в стационаре.

*Под неоднократным рецидивом кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка понимается его возобновление после консервативной или эндоскопической остановки по клиническим (коллапс, повторная рвота или поступление по зонду неизмененной, малоизмененной крови или «кофейной гущи», возобновление мелены с тахикардией, снижение гемоглобина на 20 г/л и более) и эндоскопическим данным.

2. «Консервативное лечение в условиях ОРИТ» показано больным:

-с высоким риском рецидива кровотечения;

-нуждающиеся в коррекции нарушений гомеостаза на фоне тяжёлой кровопотери, тяжелой печёночной недостаточности и/или по общесоматическому статусу.

Высокий риск рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода окончательно определяется по эндоскопическим данным:

-варикозное расширение вен пищевода III–IV степени,

-тяжелый эзофагит,

-наличие «красных маркеров»,

-тяжелая портальная гипертензивная гастропатия после успешной лечебной эндоскопии.

Этим больным, оставленным для консервативного лечения в ОРИТ,

показана контрольная ФЭГДС в течение 4–5 суток после первичной. При отсутствии эндоскопических признаков кровотечения на фоне консервативного лечения коллегиально, с учетом общесоматического статуса больного принимается решение о срочной (отсроченной) операции.

Под благоприятной динамикой эндоскопических признаков понимается:

-отсутствие крови в просвете пищевода и желудка,

-регресс варикозного расширения вен пищевода до II–III степеней,

-отсутствие «красных маркеров».

Эти больные, при отсутствии общесоматических показаний к пребыванию в ОРИТ, могут быть переведены для дальнейшего лечения в специализированное хирургическое отделение.

3. «Больные, не нуждающиеся в дальнейшем лечении в ОРИТ» – остальные пациенты, не относящиеся к группам 5.2.1. и 5.2.2.

Как правило, это больные со средней (реже тяжёлой) степенями кровопотери, стабильные, без тяжёлой печеночной недостаточности и с низким риском рецидива. Эти больные подлежат переводу для дальнейшего лечения в специализированное хирургическое отделение.

5.3. Всем больным, указанным в пунктах 5.2, а также больным, подвергшимся оперативному вмешательству, в течение 2-х часов должна быть начата инфузионная гепатотропная терапия (гептрал в дозе 800 мг/сут в/в; актовегин 10% раствор 250 мл/сут. в/в, гепасол А 500 мл/сут в /в; гепамерц 20–40 г/сут. в/в, препараты лактулозы) и антисекреторная терапия (квамател или омепразол 40–80 мг/сут. в/в).

6. Диагностика и лечебная тактика при нетяжёлых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода (обследование в ОЭМП,

кабинете ФЭГДС, лечение в хирургическом отделении).

6.1. Обследование в ОЭМП (дополнительно к разделу 3). Обязательные исследования: ФЭГДС, консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW. Дополнительные исследования (по показаниям): рентгенография груди, биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, AсT, АлТ, альбумин, амилаза, калий и натрий; тромбоциты, АЧТВ, протромбиновый индекс, MHO, фибринолитическая активность плазмы.

Тяжесть кровопотери определяется в соответствии с п.4.3. 6.2.Лечебная тактика.

После ФЭГДС в условиях кабинета эндоскопии и подтверждения диагноза состоявшегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (желудка) больные с нетяжёлым пищеводно-желудочным кровотечением подлежат консервативному лечению в условиях специализированного хирургического отделения.

При обнаружении в ходе ФЭГДС рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или ухудшении общего состояния лечебная тактика соответствует таковой в п.п. 5.2, а больные направляются соответственно в операционную или ОРИТ.

6.3.Консервативное лечение в хирургическом отделении:

-щадящая диета с 1-х суток,

-инфузионная терапия и коррекция коагуляционных расстройств проводится в соответствии с п.п. 5.1.1 и 5.1.2,

- гепатотропная и антисекреторная терапия в соответствии с п.п. 5.3. в течение первых 4–5 суток пребывания в стационаре, с последующим переходом на пероральный прием.

7. Дифференцированная хирургическая тактика при оперативных вмешательствах по поводу кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

7.1. Основная задача оперативного вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и неэффективности лечебной эндоскопии (склерозирующая терапия, лигирование варикозных узлов) состоит в спасении жизни пациента путём выполнения адекватного его состоянию объёма операции, позволяющего устранить источник кровотечения, обеспечить надёжный гемостаз и, по возможности, обеспечить декомпрессию портальной системы.

7.2.Выбор хирургической тактики лечения больных с кровотечением из варикозно изменённых вен пищевода и желудка должен быть, по возможности, направлен на выполнение радикальной операции. Наиболее радикальным методом коррекции портальной гипертензии, особенно у пациентов с внепечёночной формой, является портокавальное шунтирование.

Убольных циррозом печени выполнение портокавального анастомоза возможно после комплексной оценки выраженности гепатоцеллюлярной дисфункции (класс А и В, согласно критериям Child–Pugh). Операцией выбора является выполнение дистального спленоренального анастомоза, альтернативная операция – парциальное шунтирование с интерпозиционной вставкой (мезентерикокавальный или спленоренальный Н–анастомозы).

7.3.При лечении пациента с рецидивирующими ПЖК с сопутствующим тяжёлым или диуретикорезистентным асцитом, включённого в лист ожидания трансплантации печени, возможно трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS).

7.4.При рецидивирующих после эндоскопического лечения (лигирования или склерозирующей терапии) пищеводно-желудочных кровотечениях у больных в тяжелом состоянии показано выполнение паллиативных вмешательств – операции азигопортального разобщения (операция Пациоры, операция Таннера, аппаратная транссекция пищевода с деваскуляризацией кардии и свода желудка).

7.5.После оперативных вмешательств по поводу кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка показана поливалентная инфузионная, гемотрансфузионная, гепатотропная, гемостатическая, антисекреторная терапия согласно п.п. 5.1. и 5.3.

7.6.Учитывая развитие постгеморрагического и послеоперационного иммунодефицита при тяжёлой кровопотере и рецидивных пищеводножелудочных кровотечениях целесообразно проведение в ходе оперативного вмешательства антибиотикопрофилактики цефалоспоринами II поколения.

8. Диагностическая эндоскопия

8.1.ФЭГДС при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2-х часов после поступления в стационар. Противопоказанием для проведения лечебнодиагностической ФЭГДС может быть лишь терминальное состояние больного.

8.2.Эндоскопическая характеристика источника пищеводно-желудоч- ного кровотечения, наряду с клинико-лабораторными критериями тяжести кровопотери и печёночной недостаточности, определяет высокий либо низкий риск рецидива кровотечения, что играет важную роль в выборе тактики лечения пациентов с гастроэзофагеальными геморрагиями портального генеза.

При эндоскопии необходимо фиксировать следующие данные:

-количество и характер содержимого пищевода и желудка (неизмененная или малоизмененная кровь, содержимое по типу «кофейной гущи»);

-локализация и степень варикозного расширения вен; тяжесть портальной гипертензивной гастропатии (при этом целесообразно использовать классификации K. Paquet (1982), P. Binmoeller (1996) и T.T. МcCormack (1993), соответственно);

Признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения:

I. Продолжающееся кровотечение: массивное струйное; умеренное или слабое подтекание крови.

II. Состоявшееся кровотечение: источник кровотечения – эрозия, перфорирующая венозную стенку, покрыта рыхлым сгустком или тромбом коричневого цвета;

III. Отсутствие на момент осмотра признаков кровотечения. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива кровотечения

из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются: варикозное расширение вен пищевода III–IV степеней или III степень варикозной трансформации вен желудка, наличие «красных маркеров», истончение слизистой над венозной стенкой, эрозивный эзофагит, рефлюкс-эзофагит, тяжёлая степень портальной гипертензивной гастропатии.

9. Лечебная эндоскопия

9.1.Показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу являются умеренное или слабое подтекание крови из-под свежего тромба над разрывом или эрозией слизистой оболочки, перфорирующей венозную стенку, состоявшееся кровотечение или наличие эндоскопических критериев высокого риска рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

9.2.Для остановки продолжающегося пищеводно-желудочного кровотечения и профилактики его рецидива применяются различные методики (инъекционные с паравазальным или интравазальным введением склерозанта, лигирование латексными или нитиноловыми кольцами) в

зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода методом выбора является эндоскопическое лигирование. В случаях кровотечений из варикозно расширенных вен желудка наиболее эффективна склерозирующая терапия.

9.3.Показаниями к выполнению повторной эндоскопии являются:

-незавершенное первичное эндоскопическое исследование при продолжающемся массивном пищеводно-желудочном кровотечении или вследствие условий, затрудняющих осмотр (проведение лечебной эндоскопии). Выполняется сразу после достижения временного гемостаза постановкой зонда-обтуратора и консервативных мероприятий;

-при подозрении по клинико-лабораторным данным на рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;

-контроль эндоскопических признаков пищеводно-желудочного кровотечения в течение 6–7 суток после лечебной эндоскопии у больных с высоким риском рецидива геморрагии – индивидуально для определения показаний к повторному эндоскопическому вмешательству или отсроченной операции;

-перед выпиской из стационара после консервативного лечения пациентам с высоким риском рецидива пищеводно-желудочного кровотечения и тяжёлой кровопотерей при поступлении.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Для заметок