Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

-незавершенное первичное эндоскопическое исследование из-за условий, затрудняющих осмотр (проведение лечебной эндоскопии) и требующих промывания желудка;

-при подозрении по клинико-лабораторным данным на рецидив ЯК;

-контроль эндоскопических признаков ЖКК в течение 12 часов после первичной ФГДС у больных с высоким риском рецидива кровотечения (Forrest Ia, b, c; Forrest IIa, b) – для определения показаний к отсроченной операции;

-перед выпиской из стационара – пациентам с высоким риском рецидива ЯК и тяжелой кровопотерей при поступлении.

VII. Оценка тяжести кровопотери и общесоматического статуса

Степень тяжести кровопотери – комплексное клиническое понятие,

совмещающее лабораторные и клинические показатели, характеризующие не только объём кровопотери, но и ее интенсивность во времени, а также – особенность индивидуальной реакции организма больного на кровопотерю. Уточнение тяжести кровопотери необходимо для определения тактики лечения, состава и объёма инфузионно-трансфузионной терапии.

Таблица 1. Клинико-лабораторные критерии определения тяжести кровопотери

при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Параллельно с определением тяжести кровопотери и проведением лечебно-диагностической ФГДС, как правило, в условиях ОРИТ необходимо оценить тяжесть состояния больных и выраженность сопутствующей патологии с целью выяснения степени риска возможной анестезии и операции. Для этого целесообразно использовать общепринятую классификацию ASA либо бальные системы оценки полиорганной недостаточности MODS и APACHE II.

К группе «риска операции» по ASA относятся пациенты IV–V степеней тяжести соматического состояния и риском радикального хирургического вмешательства – 3«Э» степени (резекция желудка или ваготомия с пилоропластикой), более 10 баллов по шкале MODS или более 20 баллов по

APACHE II.

VIII. Лечебнаятактика при тяжелых язвенных кровотечениях

(обследование в ОРИТ, реже– воперационной)

Условия, необходимые для реализации представляемой лечебной тактики приЖККв конкретном лечебном учреждении:

–персонал, обученный (сертификат по лечебной эндоскопии) и владеющий методикамисовременной лечебной эндоскопии,

–наличие аппаратуры для выполнения, как минимум, двух методик экстренной лечебной эндоскопии,

–возможность и доступность проведения одной из схем современной инфузионной антисекреторной терапии непосредственно после постановки диагноза ЯК (в течение 2-х часов после поступления).

Вусловиях ОРИТ после постановки катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводится комплексная оценка общесоматического статуса для выделения группы «риска операции» и уточняется тяжесть кровопотери (Раздел VII) для составления программы её восполнения. Параллельно осуществляется лечебно-диагностическая ФГДС (Раздел V, VI). Последовательность лечебно-диагностических мероприятий осуществляется индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного и наличия признаков продолжающегося кровотечения.

Группа I. Операция в течение 2 часов (неотложная):

–больные с продолжающимсяЯКи неэффективной лечебной эндоскопией;

–пациенты с рецидивомкровотеченияв стационаре.

Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной, эндоскопической или хирургической остановки по клиническим (коллапс, повторная рвота или поступление по зонду неизмененной, малоизмененной крови или «кофейной гущи», возобновление мелены с тахикардией, снижение гемоглобина на 20 г/л иболее) и эндоскопическим данным.

Следует отметить, что современные Национальные (2014) и Международные рекомендации (2009, 2010, 2011) допускают варианты хирургической тактики при рецидиве ЯК в стационаре. Клинические исследования показали, что пациенты, рецидив кровотечения у которых лечили эндоскопически, имеют более благоприятный прогноз, чем оперированные в неотложном порядке.

Пациентам с высоким «риском смерти» (IV–V степени тяжести соматического состояния по ASA) вместо, как правило, паллиативной операции по поводу рецидива ЯК возможно продолжение консервативного лечения рецидива при условии успешного эндоскопического гемостаза.

Таким образом, показания для операции при рецидиве необходимо рассматривать индивидуально в каждом конкретном случае с учетом соматического статуса пациента, размеров (более 2 см) и локализации язвы (в проекции крупных сосудов), на основании клинического опыта и внутрибольничных протоколов.

Группа II. Консервативное лечение в условиях ОРИТ.

Подгруппы:

A. Пациенты с высоким риском рецидива ЯК по клинико-эндоскопи- ческим данным (Forrest Ia, b, c – с успешной лечебной эндоскопией, Forrest IIa, b);

В. Пациенты, нуждающиеся в коррекции нарушений гомеостаза на фоне тяжелой кровопотери и по общесоматическому статусу.

Подгруппа IIA. Больным с высоким риском рецидива ЯК, оставленным для консервативного лечения в ОРИТ, показана контрольная ФГДС в течение 12 часов после первичной. При отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения* на фоне консервативного лечения (индивидуально у больных как с высоким, так и невысоким риском операции) коллегиально, с учетом общесоматического статуса больного принимается решение о срочной (отсроченной) операции в течение 24 часов после поступления.

* – Под благоприятной динамикой эндоскопических признаков кровотечения понимается отсутствие крови в просвете, изменение стигм кровотечения доForrest IIc, III.

Группа III. Консервативное лечение и наблюдение в условиях специализированногохирургического отделения(обследуются в ОРИТ):

– больные, не относящиеся к группамI и II.

IX. Лечебнаятактикапри нетяжелых язвенных кровотечениях

(Группа IV. Обследование в ОЭМП, кабинете ФГДС)

1. После ФГДС в условиях кабинета эндоскопии и подтверждения диагноза кровотечения из хронической язвы желудка (двенадцатиперстной кишки) больные с низким риском рецидива ЖКК (Forrest IIc и Forrest III)

подлежат консервативному лечению в условиях специализированного хирургического отделения.

При обнаружении в ходе ФГДС рецидива язвенного кровотечения, признаков высокого риска рецидива или ухудшении общего состояния лечебная тактика соответствует таковой в группах I или II (п.п. 2, 3 раздела VIII), а больные направляются в операционную или ОРИТ.

X. Консервативное лечениетяжёлых язвенных кровотечений

Консервативное лечение при язвенных кровотечениях представляет собой комплекс мероприятий, направленных на коррекцию постгеморрагических нарушений гомеостаза, в первую очередь по восстановлению функции жизненно важных органов и систем, а также на профилактику рецидива кровотечения (противоязвенная терапия и коррекция коагуляционных расстройств).

Консервативное лечение проводится в условиях строгого постельного режима в течение 3-х суток и щадящей диетыc первых суток (диета №0, №1).

1. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии.

А. Объёми состав ИТТ зависят от величины кровопотери (табл.2).

Таблица 2 Ориентировочные объём и соотношение средств инфузионно-

трансфузионной терапии на этапе коррекции расстройств гемодинамики

Б. Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60–70%, а к исходу1-х суток– полностью.

В. Инфузионно-трансфузионную терапию необходимо начинать с кристаллоидных плазмозаменителей. При отсутствии эффекта – синтетические коллоидные плазмозаменители до 800–1000 мл (10–14 мл/кг). Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5–15 мг/кг гидрокортизона.

Г. На начальном этапе лечения больных с кровопотерей (при гиповолемии) гемо- и плазмотрансфузия проводится после стабилизации АД и низком ЦВД на фоне инфузии кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей. При нормоволемии показанием для гемотрансфузии является снижение концентрации гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита ниже 30%.

Д. При инфузионно-трансфузионной терапии ЖКК с тяжелой степенью кровопотери целесообразно использование инфузионных антигипоксантов (мафусол, полиоксифумарин и др.).

Е. Критериями адекватности восстановления ОЦК после массивной кровопотери служат:

-уровеньсистолического АД– 80–100 мм рт.ст.,

-величина ЦВД– не более12 см вод. ст.,

-скорость диуреза– неменее40 мл/ч,

-содержание гемоглобина неменее90 г/л,

-насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95%

(FiO2 < 0,3).

2. Антисекреторная терапия

А. Наиболее эффективная схема: начальное болюсное внутривенное введение 80 мг омепразола с последующей постоянной инфузией препарата в дозе 8 мг/час (200 мг/сутки) в течение 3-х суток (данная схема может быть рекомендована в первую очередь пациентам с высоким риском операции и рецидива язвенного кровотечения).

Достоверно не отличаются по эффективности:

–схема болюсного внутривенного введения омепразола (80 мг и далее по 40 мг 2–3 раза в сутки в течение 3 -х суток) в комбинации с октреотидом (300 мг/сут., в/в, п/к) и квамателом (фамотидином)40 мг на ночь,

–монотерапия омепразолом в болюсном режиме (80 мг и далее по 40 мг 2–3 раза в сутки в течение 3-х суток).

Менее эффективно применение октреотида и кваматела в монорежиме (в том числе в виде постоянной инфузии).

С4–5-х суток осуществляется переход на пероральный прием омепразола

вдозах 80-120 мг/сут.

Б. В экст ренных ситуациях на фоне ЯК биопсия с целью выявления инфицированности Н. pylori и проведение эрадикационной терапии нецелесообразна, так как тесты на неё нередко дают ложноотрицательные результаты, а непосредственное влияние инфекции на возникновение рецидива ЯК в настоящее время не доказана. На данный момент признается значение Н. pylori в возникновении обострения язвенной болезни и повышении вероятности развития такого осложнения как кровотечение (в т.ч. повторное).

3. Коррекция коагуляционных расстройств (системная гемостатическая терапия)

А. Базовая системная гемостатическая терапия: этамзилат (дицинон) 12,5%

– 2 мл (в/в, в/м) 4 раза в сут., викасол 1% – 1 мл (в/в, в/м) 2 раза в сут., хлорид кальция 10%– 10 мл (в/в) 2 раза в сут.

Б. У всех больных с ЯК повышение АЧТВ более 40 сек, МНО более 1,3 и снижение количества тромбоцитов менее 80000/мл свидетельствует о гипокоагуляции и требует назначения 1–2 доз СЗП в сутки.

В. Повышение фибринолитической активности плазмы крови выше 20% является показанием к назначению производных апротинина (контрикал – по 50.000 КИЕ/сут. илидр. аналоги).

Г. При тяжелом кровотечении (признаках геморрагического шока) на фоне активации фибринолиза возможно применение транексамовой кислоты в дозе 10-15 мг/кг внутривенно с разведением в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, однако её эффективность при профузном кровотечении не подтверждена в исследованиях. Тем не менее доказано, что применение транексамовой кислоты снижает на 40% риск общей смертности у пациентов с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Концентрация транексамовой кислоты сохраняется в тканях до 17 часов, а в сыворотке крови в течение 7–8 часов. Эффективность транексамовой кислоты более выражена, если пациенты получают ингибитор фибринолиза внутривенно в течение 1–3-х суток, а затем перорально.

XI. Консервативное лечение нетяжёлых язвенных кровотечений

(Группы III и IV – больные с легкой, средней (реже тяжёлой) степенями кровопотери, стабильные, без тяжелой сопутствующей патологии и низким риском рецидива– Forrest IIc, III)

Консервативное лечение включает:

–постельный режим в течение 3-х суток;

–щадящуюдиету№1 с первых 6 часов;

–инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию коагуляционных расстройств (см. РазделX, п. 1,3);

–антисекреторную терапию: болюсно 80 мг омепразола в/в, далее пероральный прием омепразола по 80–120 мг/сут. (эзомепразол, рабепразол – 20 мг/сут.) в течение пребывания в стационаре;

–если выявлена инфицированность Н. pylori цитологическим и/или уреазным методами, целесообразен курс эрадикационной терапии: в дополнение к омепразолу (80 мг/сут.) – кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1 г 2 раза в сутки.

XII. Дифференцированнаяхирургическаятактика при оперативных вмешательствах по поводу язвенных кровотечений

1.Основная задача оперативного вмешательства при ЯК состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объёма операции, позволяющего устранить источник кровотечения, обеспечить надежный гемостаз и по возможности излечить от язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или ГЭА.

2.Выбор хирургической тактики лечения больных с ЯК должен быть направлен на выполнение, по возможности, радикальной операции. Операцией выбора при язве желудка является его резекция, при язвах двенадцатиперстной кишки и препилорического отдела желудка – ваготомия с дренирующими желудок вмешательствами, альтернативная операция– резекция желудка.

3.При залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки, осложнённых кровотечением, резекция желудка на выключение не всегда целесообразна. В этих случаях можно применять дренирующие желудок операции с прошиванием кровоточащей язвы, дополненные стволовой ваготомией.

4.Допустимо применение ваготомии с пилоропластикой при кровоточащей дуоденальной язве, сочетающейся с неосложнённой язвой желудка.

5.Оптимальным вмешательством при кровоточащих пептических язвах желудочно-кишечных соустий следует считать стволовую ваготомию с прошиванием язвы.

6.Паллиативные вмешательства в виде перевязки сосудов на протяжении одного только прошивания или иссечения язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжёлом состоянии.

7.В ходе оперативных вмешательств по поводу рецидивных ЯК и кровотечений с тяжелой степенью кровопотери целесообразно использовать в

инфузионно-трансфузионной терапии перфторан (400 мл при FiO2 > 0,4), благоприятно влияющий на кислородтранспортную функцию в условиях тканевой гипоксии.

8.После радикальных органосохраняющих операций с прошиванием кровоточащей язвы и паллиативных вмешательств по поводу ЯК показана инфузионная антисекреторная терапия согласно п. 2 разделаX.

9.Учитывая развитие постгеморрагического и послеоперационного иммунодефицита при тяжелой кровопотере и рецидивных ЯК целесообразно

3. Обследование больных с пищеводно-желудочным кровотечением в приёмном отделении (ОЭМП)

Всем больным этой группы в ОСМП выполняется:

-измерение АД и ЧСС;

-устанавливается желудочный зонд;

-пальцевое исследование прямой кишки;

-общий анализ крови;

-ЭКГ, УЗИ брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).

3.1.Критерии отнесения к группе «тяжелое ПЖК»:

-неоднократная рвота алой (малоизменённой) кровью

(«кофейной гущей») и/или мелена;

-коллапс, потеря сознания;

-частота сердечных сокращений > 100 в мин;

-систолическое АД < 100 мм рт.ст;

-концентрация гемоглобина менее 100 г/л;

-поступление малоизменённой крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;

-наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного;

-возраст старше 60 лет.

Наличие четырёх и более вышеперечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжёлое пищеводно-желудочное кровотечение», что требует направления его в ОРИТ (БИТ О ЭМП) для дальнейшего обследования и лечения.

3.2.Остальные пациенты относятся к группе «нетяжёлое ПЖК» и подлежат обследованию в условиях ОЭМП и кабинета ФЭГДС, а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в профильном хирургическом отделении.

3.3.Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики, направляются в ОРИТ (БИТ ОЭМП) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится комплекс диагностических мероприятий, в т.ч. экстренная лечебно-диагностическая ФЭГДС.

3.4.Больные с тяжёлым кровотечением перемешаются по стационару только на каталке.

4. Диагностика в ОРИТ (операционной) для больных груп пы «Тяжёлое пищеводно-желудочное кровотечение»

4.1Обязательные исследования:

-ФЭГДС;

-ЭКГ, рентгенография груди (если не выполнены в ОЭМП);

-биохимический анализ крови: глюкоза, общий билирубин и его фракции, мочевина, креатинин крови, общий белок и его фракции, АлТ, АсТ;

-коагулограмма: протромбиновый индекс, МНО;

-группа крови, резус-фактор.

ФЭГДС при тяжёлом ПЖК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2-х часов после поступления в стационар. Противопоказанием для проведения лечебно-диагностической ФЭГДС может быть лишь терминальное состояние больного.

4.2. Дополнительные исследования (по показаниям):

-тромбоциты, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы;

-биохимический анализ крови: ГГТП, ЩФ, амилаза крови, калий и натрий;

-газовый состав крови, рН крови, ЦВД.

4.3.Всем больным с пищеводно-желудочным кровотечением должна быть определена степень тяжести кровопотери (табл.1).

4.4. Параллельно с определением тяжести кровопотери и проведением лечебно-диагностической ФЭГДС необходимо оценить тяжесть состояния больных и степень выраженности сопутствующей патологии с целью выяснения степени риска возможной анестезии и операции. Для этого целесообразно использовать общепринятую классификацию ASA или бальные системы оценки полиорганной недостаточности MODS, APACHE II и др. В обяз ательном порядке оценивается тяжесть печеночной недостаточности по критериям Child-Pugh (табл.2).

Таблица 2 Критерии тяжести печеночной недостаточности по Child-Pugh

Подсчет баллов по шкале Child–Pugh производится на основании определения тяжести каждого из критериев гепатоцеллюлярной недостаточности. Согласно полученному количеству баллов пациенты делятся на классы:

А. 5–6 баллов (компенсация), В. 7–9 баллов (субкомпенсация),

С. 10–15 баллов (декомпенсация).

Кгруппе «высокого риска операции» относятся пациенты:

-по ASA IV–V степеней тяжести соматического состояния и риском радикального хирургического вмешательства – 3«Э» степени;

-по шкале MODS более 10 баллов;

-по APACHE II более 20 баллов;

-по критериям Child-Pugh более 10 баллов;

5. Лечебная тактика при тяжёлых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода в условиях ОРИТ

5.1.Всем больным, поступившим в ОРИТ:

5.1.1.Выполняется катетеризация магистральной вены и проводится интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии.

А. Объем и состав ИТТ зависят от величины кровопотери (табл.3). Таблица 3

Ориентировочные объем и соотношение средств инфузионнотрансфузионной терапии на этапе коррекции расстройств гемодинамики

Б. Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60-70%, а к исходу 1-х суток – полностью.

В. Инфузионно-трансфузионную терапию необходимо начинать с кристаллоидных плазмозаменителей. При отсутствии эффекта – синтетические коллоидные плазмозаменители до 800–1000 мл (10-14 мл/кг). Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5-15 мг/кг гидрокортизона.

Г. На начальном этане лечения больных с кровопотерей (при гиповолемии) гемо- и плазмотрансфузия проводится после стабилизации АД и низком ЦВД на фоне инфузии кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей. При нормоволемии показанием для гемотрансфузии